第6章-多器官功能障碍综合征(MODS)-第8章-重症监测治疗与复苏

第六章

多器官功能障碍综合征

multipleorgandysfunctionsyndromeMODS

温州医学院附属第一医院麻醉科林丽娜1教学目的与要求熟悉多器官功能障碍综合征的定义、临床诊断，了解发病机制。了解急性肾功能衰竭的病因。熟悉急性肾功能衰竭的临床表现、了解诊断方法和和主要防治方法。熟悉急性呼吸窘迫综合症的诊断标准，治疗原则。2第一节

MODS概论320084567891011一、MODS的定义指急性疾病（严重创伤或大手术、休克、感染等）过程中同时或序贯继发两个或更多的器官发生功能障碍或衰竭。12容易发生功能障碍的器官或系统心肺肾肝胃肠道代谢凝血系统免疫系统中枢神经系统13肝肾系统、器官衰竭的发生率14553例MODS衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官数目急症外科脾创伤拟杆菌属脓毒症腹内脓肿2个60%41%67%63%

3个85%59%80%79%4个100%100%100%100%15二、MODS的病因感染性疾病：严重感染休克，内毒素起重要作用非感染性疾病：大手术、严重创伤、休克、输血等16三、发病机制

目前尚未清楚，但已经认识到任何病因最终均使机体炎症介质和细胞因子生成和释放急剧增加，启动SIRS并引发MODS。17创伤感染休克MODS器官缺血和再灌注损伤失控性炎症反应细菌移位和内毒素的作用细胞代谢障碍发病机制18四、临床表现和诊断临床表现分1.速发型：发生迅速，一般在原发病发生24h后发生2个以上的器官功能障碍。2.迟发型：先发生一个器官功能障碍，一段时间后继发更多的器官功能障碍。19五、初步诊断标准器官病症临床表现检验或监测所见心血管外周循环心衰、心梗休克、心动过速、心律失常无血容量不足下血压下降、末梢冰冷、心电图明显失常；CVP、PAWP升高，MAP、CI降低凝血功能DIC皮肤出血,斑点,胃肠出血,咯血PLT<50×109/L，PT延长，纤维蛋白原减少脑中枢神经功能衰竭意识障碍,瞳孔对光反射失常肾急性肾功能障碍少尿血肌酐升高、电解质失衡肝急性肝衰竭进展后黄疸，神志失常肝功能异常、胆红素增加肺ARDS呼吸>30,窘迫,发绀,困难,烦躁,呼吸机维持>5日,进展后呼吸音失常PaO2或PaCO2失常，监测PAP等失常

胃肠应急性溃疡不耐饮食,进展后胃肠出血或腹膜炎内镜见胃粘膜病变20六、预防和治疗积极治疗原发病，重视整体治疗观念监护器官功能防治感染改善全身状态保护肠粘膜的屏障作用及早治疗首发功能障碍的器官阻断炎症介质的释放21阻断炎症介质的释放的措施糖皮质激素前列腺素环氧合酶抑制剂抗氧化药物鱼油血液滤过免疫疗法抗LPS单抗抗TNF单抗抗粘附蛋白单抗22第二节

急性肾功能衰竭

AcuteRenalFailure(ARF)

23一、概述定义：ARF是指由各种原因引起的急性肾功能损害，致血中氮质代谢产物及水电解质酸碱平衡失调等一系列的病理生理改变，是一种严重的临床综合征。24二、病因可分为三类：肾前性：休克、脱水等肾性：缺血和毒性肾后性：排尿通道梗阻25(一)

肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)出血、休克、脱水、心脏疾病、过敏等致有效循环血量↓药物等致肾血管收缩肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)26肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)肾小管坏死肾实质损害肾缺血、肾毒素致27(三)

肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻28三、发病机制（一）肾血流动力学改变（肾缺血）（二）肾小管功能障碍（三）肾缺血－再灌注损伤29

临床上ARF分少尿型ARF和非少尿型ARF。而少尿型ARF临床病程又分为少尿期和多尿期两个阶段。主要临床表现为：尿量明显减少

少尿--------少于400ml/d

无尿--------不足100ml/d血肌酐、尿素氮急剧升高水、电、酸碱平衡失调四、临床表现30少尿期临床表现1.水、电、酸碱平衡失调（三高三低二中毒）高钾血症：是ARF常见死因之一。高镁血症高磷血症低钙血症低氯血症低钠血症水中毒：是是ARF主要死因之一。酸中毒31少尿期临床表现2.蛋白质代谢产物的积聚：尿素氮、肌酐升高，临床表现为呕吐、头疼、烦躁、无力、意识模糊、甚至昏迷等.32少尿期临床表现3.全身并发症：高血压、心衰和常有皮下、口腔、胃肠出血等出血原因：由于血小板的质量下降凝血因子减少毛细血管的脆性增加33多尿期临床表现当24小时尿量超过400ml以上即进入多尿期。尿量增加并不一定病情减轻，早期上述症状继续存在，晚些可在多尿期出现：感染低血钾而致病人死亡34五、诊断病史及体格检查尿量和尿液检查血清尿素氮、肌酐↑ 血清肌酐>177mol/L

血清尿素氮>18mmol/L电解质测定其它检查：影像学、肾穿刺35六、治疗少尿期治疗：原则是维持内环境平衡。控制入水量：输液量=显性失水+非显性失水-内生水营养：高热量，高维生素，低蛋白促蛋白合成激素：苯丙酸诺龙抗感染：避免肾毒性药物高血钾的紧急处理（>5.5mmol/L）①静注10%葡萄糖酸钙20ml②静滴5%碳酸氢钠100ml③高渗糖+胰岛素静滴（3～5gG:1U）36少尿期治疗：当高血钾>6.5mmol/L，透析治疗纠正酸中毒：碳酸氢钠，血液滤过透析疗法腹膜透析血液透析连续性肾替代治疗37腹膜透析血液透析机38多尿期治疗：注意水电解质平衡肾功能监测增进营养，补充蛋白质治疗原发病防止各种并发症39第三节

急性呼吸窘迫综合征

AcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)40ARDS定义：是指在原发疾病的发展过程中继发的、以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征的一种急性进行性呼吸困难，采用常规的吸氧治疗不能纠正其低氧血症，是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率。41临床表现：进行性呼吸困难，鼻导管给氧不能改善诊断：在急性肺损伤的基础上，氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg就可诊断治疗：呼吸治疗（小潮气量+PEEP机械通气）ARDS的临床表现、诊断和治疗42急性肺损伤(ALI)的诊断标准急性发作性呼吸衰竭氧合指数（PaO2/FiO2）：≤300mmHg（40Kp）X线显示两肺弥漫性浸润无心源性肺水肿或肺动脉契压≦18有诱发ARDS的危险因素43各种血气分析仪44第八章重症监测治疗与复苏IntensiveCareandCardiopulmonaryResuscitation45教学目的与要求了解重症监测治疗的概念。了解复苏的概念及其社会意义和群众意义。掌握心跳呼吸停止的及时确诊原则。熟悉人工呼吸法。了解常用的机械通气模式。了解心脏按摩的原理，掌握胸外按摩方法。熟悉后期复苏的药物治疗。熟悉脑复苏的意义及处理原则，给药种类，途径和剂量，了解心肺复苏后处理的原则。46IntensiveCare第一节重症监测治疗474849概述—定义

重症监测治疗室（IntensiveCareunit，ICU）是集中多专业的知识和技术，对重症病例进行病理生理功能的监测和积极治疗的专门单位。ＩＣＵ是反映医院整体医疗实力的窗口50概述--ＩＣＵ的模式

综合性ICU（generalICU）专科ICU:SICU，外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病监测治疗ICU(coronary heartdiseasecareunit)RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory diseasecareunit)ECU，急诊ICU(emergencycareunit)PICU，儿科ICU(pediatricICU)51概述--ＩＣＵ的特点（三个集中）

高新尖的仪器设备集中危重病人集中有经验的医护人员集中52概述----ＩＣＵ的收治对象收治有可能恢复的各类危重病人坚决拒收临死病人53ICU工作内容监测：呼吸功能监测、循环功能监测、肾功能监测、神经功能监测、体 温监测等治疗：氧治疗、呼吸机治疗、循环系统治疗、抗感染治疗等。镇痛镇静：54CardiopulmonaryResuscitationCPR第二节心肺脑复苏55可以导致呼吸心跳骤停急病创伤中毒溺水触电其他:麻醉/手术意外……56遇到可疑心跳停止的患者你首先做什么？57新闻报道

南方都市报2000年报道一例12岁男孩在课间与同学嬉闹时突然晕倒，送医院后证实已死亡，后经法医解剖未发现任何可引起死亡的器质性损伤和疾病。

提示：该病人未做现场（初期）心肺复苏58新闻报道

南方都市报2001年报道另外一例12岁男孩在上体育课时突然晕倒，经现场心肺复苏后送医院后继续抢救，后为植物人，2年后苏醒，现能开口叫“妈妈”。

提示：该病人由非专业人员做了现场（初期）心肺复苏59病例报告美国人玛莎，在广州南湖旅游时突发呼吸心跳骤停，经随队医生现场心肺复苏及南方医院后期心肺复苏。没有留下任何后遗症！

提示：该病人由专业人员做了现场心肺复苏60什么叫现场？61三个心肺脑复苏病例告诉人们，

科学的急救方法与生存质量明显相关62

时间就是生命！18秒后脑缺氧30秒后昏迷60秒脑细胞开始死亡6分钟脑细胞全部死亡10分钟不可逆转的死亡4分钟内为抢救的黄金时间一旦呼吸心跳停止63最新国际心肺复苏指南（2010版）心跳骤停的判断

意识消失或对刺激无反应

呼吸停止或不正常

无需摸脉搏（专业人员有35%错判）

力争10秒钟内完成，及早开始复苏，存活率就会越高

×64电机械分离

心脏停搏的类型

完全停止心室颤动：最常见，复苏效果最好65复苏技术发展的重要概念复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施心跳、自主呼吸恢复循环稳定Cardio-pulmonaryResuscitation心跳、自主呼吸恢复循环稳定中枢神经系统功能恢复Cardio-pulmonaryCerebralResuscitationCPCRCPR66

复苏后治疗

post-resuscitationtreatment,PRT心肺脑复苏分为三个阶段

初期复苏（基础生命支持）

basiclifesupport,BLS

后期复苏（高级生命支持）

advancedlifesupport,ALS67C：建立人工循环CirculationA：保持呼吸道通畅AirwayB：进行人工呼吸Breathing

从A-B-C更改为C-A-B，提示基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。更改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间。

一、初期复苏

68C：人工循环胸外心脏按压(externalcardiacmassage)病人背部必须有坚实物体，按压者两臂伸直按压部位：两乳头连线中点或胸骨中下1/3处一人和两人复苏：按压:呼吸均为30：2机制：主要为胸泵机制持续按压不间断，否则影响复苏效果。6970成人胸外心脏按压（单人）71C:成人胸外心脏按压（双人）72国际心肺复苏指南2010版对CPCR的修正初期复苏由A、B、C改为C、A、B胸外按压的频率由80-100次/分改为100次/分。单人和双人CPR时胸外按压与人工呼吸的比由15:2改为30:2新指南建议只要在两个乳头间的胸骨上按压也有效。73不同年龄心脏按压方法

成人儿童（<8岁）婴儿(<1岁)新生儿方法双手单手二指二指频率100100100120(bpm)比例30:25:15:15:1

插管后5:174胸外心脏按压有效的指征可触及颈或股动脉搏动，可测到血压紫绀消失，粘膜、皮肤颜色转红按压过程中瞳孔缩小，并恢复对光反应血氧饱和度仪可测到脉搏波呼气末CO2分压（PETCO2）升高超过1575

清除呼吸道内异物及分泌物

用托下颌法、提颏法或抬颈法防止舌下坠造成呼吸道阻塞。

有条件可借助器械，如口咽、鼻咽通气道、气管内插管等法A--保持呼吸道通畅76腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位)5次冲击后用手清除异物气道异物梗阻的处理77胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者)5次冲击后用手清除异物气道异物梗阻的处理78气道异物梗阻的处理

如异物被冲出，须迅速将其取出口外。可用手指将异物勾出，但应注意不要将其推入气道更深处，或被患者反射性闭嘴咬合，伤及救治者手指。79托下颌法保持呼吸道通畅80仰头提颏法保持呼吸道通畅81仰头抬颈法保持呼吸道通畅82保持呼吸道通畅83口咽通气道保持呼吸道通畅鼻咽通气道84气管导管保持呼吸道通畅喉镜气管插管85口对口、口对鼻、口对面罩、口对气管内插管、口对气管造口人工呼吸面罩和简易呼吸囊人工呼吸气管内插管和简易呼吸囊人工呼吸人工呼吸机口对口人工呼吸：成人潮气量约500~600ml，频率10~14次/分，有效时可看到胸廓起伏B：人工呼吸86人工呼吸（口对口）87人工呼吸88人工呼吸89人工呼吸90简易呼吸器通气面罩91人工呼吸（简易呼吸器）92

发生心跳骤停的患者，心律失常80%为室颤，自行转复者很少，除颤每延迟1min，成功率将下降7%～10%D:手法或电击除颤9394电极的位置 一般：前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。初期复苏

95电极安放位置96电击能量

目前常规的除颤电能成人首次200J，若首次除颤不成功，第二次可用200～300J，第三次或以后的除颤则宜用360J。

初期复苏

97自动体外除颤器（AED）

1、自动心脏节律 分析系统2、电击咨询系统 （可提示实 施电击）3、由操作者按下 “SHOCK” 按扭即可98CPR有效指征自主心跳恢复：可触及大动脉搏动自主呼吸恢复瞳孔:由散大到缩小,并有对光反应面色:由紫绀转为红润神志:逐渐恢复，可见眼球活动,手脚开始活动初期复苏

99二、后期复苏

advancedlifesupport,ALS

药物治疗利用仪器设备进行生命体征的监测和治疗100给药途径:静脉给药(安全、可靠、首选）骨内给药。1011.肾上腺素----恢复停跳心脏的心电活力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，增强心肌收缩力，首选复苏药物。成人肾上腺素剂量：每次0.5~1mg，3~5min重复