开放骨胫腓骨折的二期处理演示文稿

开放骨胫腓骨折的二期处理演示文稿现在是1页\一共有118页\编辑于星期五（优选）开放骨胫腓骨折的二期处理现在是2页\一共有118页\编辑于星期五流行病学开放性骨折全部肢体骨折的3%21.3/100,000/年30%为多发伤胫骨最多见（24%）现在是3页\一共有118页\编辑于星期五严重程度（III度）百分比现在是4页\一共有118页\编辑于星期五主要损伤机制现在是5页\一共有118页\编辑于星期五引言上世纪：长骨开放性骨折高死亡率WWI：股骨开放性骨折死亡率＞70%主流：早期截肢以挽救生命“closedtreatmentofwarfractures”主流转向：开放伤口清创，石膏固定Trueta（1939）现在是6页\一共有118页\编辑于星期五引言影响：大大降低开放性骨折感染率主流转向：延期闭合伤口在伤后4~7天，关闭伤口合并广泛软组织缺损者，二期处理1943，青霉素Hampton（1955）HamptonOPJr:Basicprinciplesinmanagementofopenfractures;JAMA1955;159:417-419现在是7页\一共有118页\编辑于星期五紧急处置气道（Airway）

呼吸与通气（Breathing）

循环（Circulation）神经功能评价（Disability）

充分暴露，避免遗漏隐匿损伤（Exposure）现在是8页\一共有118页\编辑于星期五二期处理只要病人“稳定”，马上开始！重复全身体格检查！现在是9页\一共有118页\编辑于星期五治疗方向转变抢救生命，挽救肢体Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.保存功能，预防并发症现在是10页\一共有118页\编辑于星期五开放性骨折二期处理原则现在是11页\一共有118页\编辑于星期五保护软组织保护血供防止坏死防止感染现在是12页\一共有118页\编辑于星期五损伤控制损伤控制可以理解为双重含义既控制原发损伤造成的严重后果——出血和污染使之不再发展又控制手术本身带来的损伤，保存软组织的活力，为后续治疗创造条件现在是13页\一共有118页\编辑于星期五治疗目的预防感染获得骨折愈合重建软组织覆盖早期活动、功能锻炼Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.现在是14页\一共有118页\编辑于星期五治疗目的预防感染获得骨折愈合重建软组织覆盖早期活动、功能锻炼Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.预防感染，重中之重！现在是15页\一共有118页\编辑于星期五预防感染现在是16页\一共有118页\编辑于星期五预防感染现在是17页\一共有118页\编辑于星期五院前评价：ABCDE现在是18页\一共有118页\编辑于星期五预防感染现在是19页\一共有118页\编辑于星期五Oestern-Tscherne损伤分类*

注：*适用于开放性和闭合性骨折现在是20页\一共有118页\编辑于星期五AO分类注：IO:体被开放现在是21页\一共有118页\编辑于星期五Gustilo-Anderson分类1976以胫骨为模型，但可用于所有骨折1,025例开放骨折分类根据：伤口的大小1984，改良强调：软组织损伤程度污染程度现在是22页\一共有118页\编辑于星期五Gustilo-AndersonI度低能量损伤损伤方向：内—外污染程度：清洁损伤程度：轻微骨折粉碎程度：简单骨膜剥脱：无至轻度现在是23页\一共有118页\编辑于星期五Gustilo-AndersonII度低至中等能量损伤损伤方向：外—内污染程度：中度损伤程度：中度，部分肌坏死骨折粉碎程度：简单至中度粉碎骨膜剥脱：中度现在是24页\一共有118页\编辑于星期五Gustilo-AndersonIIIa度高能量损伤损伤方向：外—内损伤程度：重度，广泛肌坏死骨膜剥脱：广泛骨折粉碎程度：粉碎仍保留良好的软组织覆盖现在是25页\一共有118页\编辑于星期五高能量损伤损伤方向：外—内损伤程度：重度，广泛肌坏死骨膜剥脱：广泛骨折粉碎程度：粉碎仍保留良好的软组织覆盖Gustilo-AndersonIIIa度现在是26页\一共有118页\编辑于星期五高能量损伤损伤方向：外—内损伤程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎软组织缺损，需皮/肌瓣覆盖骨膜剥脱：广泛Gustilo-AndersonIIIb度软组织缺损，外固定架临时固定现在是27页\一共有118页\编辑于星期五损伤程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎软组织缺损，需皮/肌瓣覆盖比目鱼肌瓣覆盖骨折部位Gustilo-AndersonIIIb度现在是28页\一共有118页\编辑于星期五植皮覆盖创面Gustilo-AndersonIIIb度损伤程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎软组织缺损，需皮/肌瓣覆盖现在是29页\一共有118页\编辑于星期五高能量损伤截肢、感染风险增加III型损伤+

需要修复的主要血管损伤Gustilo-AndersonIIIc度现在是30页\一共有118页\编辑于星期五软组织损伤程度与感染发生率相关Gustilo-Anderson分类的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.现在是31页\一共有118页\编辑于星期五软组织损伤程度与感染发生率相关软组织损伤程度与骨折愈合时间相关Gustilo-Anderson分类的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%FractureHealing(weeks)21-2828-2830-3530-35AmputationRate50%现在是32页\一共有118页\编辑于星期五软组织损伤程度与骨折愈合时间相关Gustilo-Anderson分类的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.现在是33页\一共有118页\编辑于星期五软组织损伤程度与感染发生率相关软组织损伤程度与骨折愈合时间相关Gustilo-Anderson分类的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%FractureHealing(weeks)21-2828-2830-3530-35AmputationRate50%现在是34页\一共有118页\编辑于星期五预防感染现在是35页\一共有118页\编辑于星期五前瞻性、双盲、随机对照研究感染率13.9%

安慰剂组9.7%

青霉素&链霉素治疗组2.3%1代头孢治疗组预防性应用抗生素的重要性Patzakisetal.1974Patzakisetal.TheRoleofAntibioticsintheManagementofOpenFractures.TheJournalofBoneandJointSurgery1974;56:532-541.现在是36页\一共有118页\编辑于星期五应用何种抗生素？？？1代头孢氨基糖甙类青霉素I度II度+/-

III度+/-农场伤/战伤Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.TsukayamaDT,GustiloRB.Antibioticmanagementofopenfractures.In:GreeneW,ed.AAOSInstructionalCourseLectures.ParkRidge:AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,1990:487-490.PatzakisMJ,BainsRS,LeeJ,ShepherdL,SingerG,ResslerR,HarveyF,HoltomP:Prospective,randomized,double-blindstudycomparingsingleantibiotictherapy,ciprofloxacin,tocomboantibiotictherapyinopenfracturewounds.JOrthopTrauma.2000Nov;14(8):529-33.OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurg.2006Dec;88(12):2739-48.OlszewskiD,StreubelPN,StuckenC,RicciWM,HoffmannMF,JonesCB,SietsemaDL,TornettaP3rd.TheFateofPatientswitha"Surprise"PositiveCultureAfterNonunionSurgery.JOrthopTrauma.2015Aug8.现在是37页\一共有118页\编辑于星期五1104例，开放性骨折结果：伤后3小时内应用抗生素显著降低感染率感染率：4.7%

伤后3小时内，应用抗生素7.4%

伤后＞3小时，应用抗生素预防性应用抗生素的时机Patzakisetal.1989Patzakisetal.Factorsinfluencinginfectionrateinopenfracturewounds.ClinOrthop.1989;243:36-40.现在是38页\一共有118页\编辑于星期五1000多例开放性骨折结果：伤后3小时内应用抗生素显著降低感染率感染率：4.7%伤后3小时内，应用抗生素7.4%伤后＞3小时，应用抗生素预防性应用抗生素的时机Patzakisetal.1989Patzakisetal.Factorsinfluencinginfectionrateinopenfracturewounds.ClinOrthop.1989;243:36-40.尽早应用抗生素现在是39页\一共有118页\编辑于星期五目前尚无定论伤后应用抗生素1天VS.5天无显著性差异抗生素用多长时间？？？Dellingeretal.1988DellingerEP,CaplanES,WeaverLD,WertzMJ,BrumbackR,BurgessA,PokaA,BenirschkeSK,LennardS,LouMA.Durationofpreventiveantibioticadministrationforopenextremityfractures.ArchSurg.1988;123:333-9.现在是40页\一共有118页\编辑于星期五抗生素用多长时间？？？目前推荐：24~72hr现在是41页\一共有118页\编辑于星期五预防感染现在是42页\一共有118页\编辑于星期五1973Robson感染界值：105个细菌/克组织损伤至达到界值时间：5.17hr1995Kindsfateretal:47例G2/3开放性骨折，感染率：7%，5小时内清创38%，5小时后清创清创时限FriedrichPL.DieaseptischeVersorgungfrischerWundern.ArchKlinChir.1898;57:288-310.RobsonMC,DukeWF,KrizekTJ.Rapidbacterialscreeninginthetreatmentofcivilianwounds.JSurgRes.1973;14:426-30.KindsfaterK1,JonassenEA.OsteomyelitisingradeIIandIIIopentibiafractureswithlatedebridement.JOrthopTrauma.1995Apr;9(2):121-7.6hourrule现在是43页\一共有118页\编辑于星期五反方超过6小时也行6hourrule？ORNOT现在是44页\一共有118页\编辑于星期五1993BednarandParikh.3.4%vs9%；82例开放性股骨/胫骨骨折2004Ashfordetal.11%vs17%；48例开放性骨折（澳大利亚）2004Spenceretal.10.1%vs10.9%;142例开放性骨折（英国）2003Pollacketal.315例开放性骨折2005Skaggsetal.554例儿童开放性骨折BednarDA,ParikhJ.Effectoftimedelayfrominjurytoprimarymanagementontheincidenceofdeepinfectionafteropenfracturesofthelowerextremitiescausedbyblunttraumainadults.JOrthopTrauma.1993;7:532-5.AshfordRU,MehtaJA,CrippsR.Delayedpresentationisnobarriertosatisfactoryoutcomeinthemanagementofopentibialfractures.Injury.2004;35:411-6.SpencerJ,SmithA,WoodsD.Theeffectoftimedelayoninfectioninopenlong-bonefractures:a5-yearprospectiveauditfromadistrictgeneralhospital.AnnRCollSurgEngl.2004;86:108-12.PollackAN,CastilloRC,JonesAL,BosseMJ,MacKenzieEJ,andtheLEAPStudyGroup.Timetodefinitivetreatmentsignificantlyinfluencesincidenceofinfectionafteropenhigh-energylower-extremitytrauma.ReadattheAnnualMeetingoftheOrthopaedicTraumaAssociation;2003Oct9-11;SaltLakeCity,UT.SkaggsDL,FriendL,AlmanB,ChambersHG,SchmitzM,LeakeB,KayRM,FlynnJM.“TheEffectofSurgicalDelayonAcuteInfectionFollowing554OpenFracturesinChildren.”JBJS-A2005.87:8-12清创时限6hrVS.

＞6hrNosignificantdifferencebeforeorafter6hours!!!现在是45页\一共有118页\编辑于星期五与清创时间相比，更重要的是：清创彻底与否软组织覆盖时间2005Skaggsetal.若10pm后，留待上午清创，或24小时内清创除非合并….神经血管危象严重软组织污染骨筋膜室综合征OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurg.2006Dec;88(12):2739-48.WernerCM,PierpontY,PollakAN:Theurgencyofsurgicaldébridementinthemanagementofopenfractures.JAmAcadOrthopSurg.2008Jul;16(7):369-75.StewartDJ,KayRM,SkaggsDL:OpenFracturesinChildren.PrinciplesofEvaluationandManagement.JBJS-A.2005;87:2784-2798.清创时限6hrVS.

＞6hrWithin24hours!!!现在是46页\一共有118页\编辑于星期五1988Orcuttetal.50例，1&2度开放性骨折；清创与否，无显著差异，但是……非手术治疗组，感染率更低(3%vs6%)非手术治疗组，骨折延迟愈合更少(10%vs16%)2003Yangetal.91例，1度开放性骨折，均未清创/冲洗感染率：0%所有开放性骨折都需要清创吗？OrcuttS,KilgusD,ZinerD.Thetreatmentoflow-gradeopenfractureswithoutoperativedebridement.ReadattheAnnualMeetingoftheOrthopaedicTraumaAssociation;1988Oct28;Dallas,TX.YangEC,EislerJ.“TreatmentofIsolatedType1OpenFractures:IsEmergentOperativeDebridementNecessary?”ClinOrthopRelatRes2003.410:289-294.现在是47页\一共有118页\编辑于星期五彻底清创是所有类型开放骨折的标准治疗方式！尽管对于低度开放性骨折而言，标准清创术的帮助可能不大，但清创术仍是正确损伤分类的基础！不探查、不清创，风险远远大于得益！所有开放性骨折都需要清创吗？OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurgAm.2006Dec;88(12):2739-48.OkikeK指出（2006）现在是48页\一共有118页\编辑于星期五彻底清创是所有类型开放骨折的标准治疗方式！尽管对于低度开放性骨折而言，标准清创术的帮助可能不大，但清创术仍是正确损伤分类的基础！不探查、不清创，风险远远大于得益！所有开放性骨折都需要清创吗？OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurgAm.2006Dec;88(12):2739-48.OkikeK指出（2006）彻底清创是所有类型开放性骨折的标准治疗方式！现在是49页\一共有118页\编辑于星期五“D&I”not“I&D”!!!急诊手术现在是50页\一共有118页\编辑于星期五首次清创极为重要目的清除所有异物切除所有失活组织减少细菌数量将创口变为清洁、有活力的伤口清创术现在是51页\一共有118页\编辑于星期五"Ourmostcommonjudgementerrorhasbeenthedelayedexcisionofnonviablebone”骨清创ChapmanandOlson,Fractures,Ed4,1996.现在是52页\一共有118页\编辑于星期五骨清创原则去除所有小至中等大小的游离骨块保留较大的关节骨块大的游离皮质骨块保留感染率：21%去除感染率：9%Edwards推荐：可先予保留，有利于恢复肢体长度、对线，并防止旋转；然而，一旦感染，则在清创时必须去除现在是53页\一共有118页\编辑于星期五死骨（Deadbone）坏死肌肉（Deadmuscle）死腔（Deadspace）重复清创?如果必要，24~48小时后重复清创清创原则避免“3Ds”现在是54页\一共有118页\编辑于星期五液体量？灌洗方式高压or低压脉冲式or持续灌洗何种液体消毒剂抗生素溶液洗涤剂生理盐水伤口灌洗现在是55页\一共有118页\编辑于星期五液体量无共识，越多越好Anglen推荐：1度：3L(3L袋，1袋)2度：6L(3L袋，2袋）

3度：9L(3L袋，3袋)灌洗方式常规冲洗，非脉冲式脉冲式：增加组织损伤污染带入深部伤口灌洗3L袋现在是56页\一共有118页\编辑于星期五何种液体抗生素溶液增加费用产生耐药伤口愈合问题过敏反应伤口灌洗与非消毒表面活性剂（肥皂）比较，抗生素溶液无优势！现在是57页\一共有118页\编辑于星期五第一次冲洗、高度污染表面活性剂（肥皂液）清洁伤口冲洗（重复冲洗）生理盐水感染伤口肥皂液，然后用抗生素溶液Anglen推荐现在是58页\一共有118页\编辑于星期五预防感染现在是59页\一共有118页\编辑于星期五时机清创、灌洗、血管修复（必要时）完毕后依据骨折类型软组织损伤程度，合并损伤情况患者一般状况骨折固定现在是60页\一共有118页\编辑于星期五GustiloI型同闭合性骨折疗效与闭合性骨折相似骨折固定现在是61页\一共有118页\编辑于星期五GustiloII&III型骨折粉碎、不稳定，常需手术固定重建骨骼长度、对线，并纠正旋转有利于软组织修复、骨折愈合减少死腔及血肿体积降低炎性反应减少渗出及组织水肿有利于组织再血管化骨折固定现在是62页\一共有118页\编辑于星期五适应症开放性上臂、前臂开放性骨干骨折开放性关节内骨折不推荐开放性下肢骨干骨折接骨板固定BachAW,HansenSTJr.:Platesversusexternalfixationinsevereopentibialshaftfractures.Arandomizedtrial.ClinOrthopRelatRes.1989Apr;(241):89-94.现在是63页\一共有118页\编辑于星期五适应症下肢大部分骨干骨折优点不加重软组织损伤保留骨膜血供缺点损伤骨内膜血供手术时间长于外固定架固定髓内钉固定FinkemeierCG,SchmidtAH,KyleRF,TemplemanDC,VareckaTF:Aprospective,randomizedstudyofintramedullarynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandclosedfracturesofthetibialshaft.JOrthopTrauma.2000Mar-Apr;14(3):187-93.现在是64页\一共有118页\编辑于星期五实心髓内钉感染风险低于空心髓内钉然而，扩髓后，髓内钉内固定更稳定比较扩髓和不扩髓两种方式髓内钉固定治疗胫骨开放性骨折发现：疗效及并发症方面，均无显著差异髓内钉固定扩髓or不扩髓MelcherGA,ClaudiB,SchlegelU,PerrenSM,PrintzenG,MunzingerJ.Influenceoftypeofmedullarynailonthedevelopmentoflocalinfection.Anexperimentalstudyofsolidandslottednailsinrabbits;.JBoneJointSurgBr.1994Nov;76(6):955-9.KeatingJF,O'BrienPJ,BlachutPA,MeekRN,BroekhuyseHM:Lockingintramedullarynailingwithandwithoutreamingforopenfracturesofthetibialshaft.Aprospective,randomizedstudy.JBoneJointSurgAm.1997Mar;79(3):334-41.FinkemeierCG,SchmidtAH,KyleRF,TemplemanDC,VareckaTF:Aprospective,randomizedstudyofintramedullarynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandclosedfracturesofthetibialshaft.JOrthopTrauma.2000Mar-Apr;14(3):187-93.Keatingetal.1997Finkemeieretal.2000现在是65页\一共有118页\编辑于星期五适应症污染较重，软组织损伤广泛不适用于髓内钉固定环形外固定架可用于开放性关节周围骨折联合有限内固定，用于关节内开放性骨折临时固定，拟二期转换为内固定外固定架固定现在是66页\一共有118页\编辑于星期五优点操作简便、快速相对稳定的固定不加重骨损伤便于创面处理外固定架固定缺点钉道感染、松动对线不良延迟愈合依从性差现在是67页\一共有118页\编辑于星期五外固定架固定时限＜28d＞28d外固定架固定更换内固定“safetyinterval”＜14d＞14d外固定架固定更换内固定时机UenoM,YokoyamaK,NakamuraK,

chinoM,SuzukiT,ItomanM:Early

unreamedintramedullarynailingwithout

asafetyintervalandsimultaneousflap

coveragefollowingexternalfixationin

typeIIIBopentibialfractures:Areport

offoursuccessfulcases.Injury2006;37:

289-294.感染率增加p＜0.05%感染率下降p＜0.01%现在是68页\一共有118页\编辑于星期五预防感染现在是69页\一共有118页\编辑于星期五创面闭合回顾性研究5年随访296例开放性骨折其中，III度占24%255例一期闭合创口，结果：表浅感染：11%深部感染：4.7%Moolaetal.201441例二期闭合创口，结果：表浅感染：12.2%深部感染：12.2%现在是70页\一共有118页\编辑于星期五创面闭合回顾性研究5年随访296例开放性骨折其中，III度占24%255例一期闭合创口，结果：表浅感染：11%深部感染：4.7%Moolaetal.201441例二期闭合创口，结果：表浅感染：12.2%深部感染：12.2%现在是71页\一共有118页\编辑于星期五创面闭合一期创面闭合的相对禁忌症清创不彻底污染严重农场伤或伤口淡水浸渍延迟处理>12hr抗生素延迟应用患者全身状况不佳PatzakisMJ,BainsRS,LeeJ,etal.“Prospective,randomized,double-blindstudycomparingsingle-agentantibiotictherapy,ciprofloxacin,tocombinationantibiotictherapyinopenfracturewounds.”JOT2000.14:529-533.GopalS,MajumderS,BatchelorA,KnightS,DeBoerP,SmithRM.“Fixandflap:theradicalorthopaedicandplastictreatmentofsevereopenfracturesofthetibia.”JBJS-B2000.82(7):959–966.HohmannE,Comparisonofdelayedandprimarywoundclosureinthetreatmentofopentibialfractures.ArchOrthopTraumaSurg2007现在是72页\一共有118页\编辑于星期五创面闭合处理方法湿或干敷料半透膜抗生素骨水泥珠链VAC（持续负压闭合伤口）WebbLX:Newtechniquesinwoundmanagement:vacuum-assistedwoundclosure.JAmAcadOrthopSurg.2002Sep-Oct;10(5):303-11.DedmondBT,KortesisB,PungerK,SimpsonJ,ArgentaA,KulpB,MorykwasM,WebbL.“TheuseofNegativePressureWoundTherapyintheTemporaryTreatmentofSoftTissueInjuriesassociatedwithHighEnergyOpenTibialShaftFractures.”JOT.2007OstermannPA,Localantibiotictherapyforsevereopenfractures:Areviewof1085consecutivecases.JBoneJointSurgBr1995现在是73页\一共有118页\编辑于星期五开放骨折治疗方案

软组织比骨更重要！现在是74页\一共有118页\编辑于星期五充分考虑软组织条件－－选择合理的治疗方案同样的骨折，选择不同的治疗方法，结果大不相同现在是75页\一共有118页\编辑于星期五充分考虑软组织条件－－选择合理的治疗方案钢板内固定外固定架现在是76页\一共有118页\编辑于星期五结果大不相同一定要重视软组织的损伤程度现在是77页\一共有118页\编辑于星期五创口闭合方式I度开放性骨折IIIb开放性骨折II/IIIa开放性骨折现在是78页\一共有118页\编辑于星期五"Unfortunatelyitrequiresmorejudgementandcouragetodoaprimaryamputationthanitdoestosalvagethelimbofapatientwithasevereopentibiafracture.”截肢术Heatley,BMJ,1988现在是79页\一共有118页\编辑于星期五截肢术Lange‘s绝对指征:热缺血时间>6hr胫神经断裂，不可修复现在是80页\一共有118页\编辑于星期五MESS截肢指征：≥7分现在是81页\