帕金森病3学时

帕金森病3学时第1页/共75页教学安排教/学分级要求掌握：帕金森病的临床表现及诊断。熟悉：帕金森病的用药方法和副作用。了解：帕金森病的病因和发病机制。第2页/共75页教学安排教学重点和难点重点：帕金森病的的临床表现、诊断及治疗原则。难点：帕金森病的病因和发病机制。第3页/共75页概述－－定义帕金森病(Parkinson’sdisease，PD)发生于中年以上常见的神经系统变性疾病黑质和黑质纹状体通路主要临床特征静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常第4页/共75页哪些名人患有帕金森病？？毛泽东、邓小平陈景润拳王－－阿里希特勒晚期帕金森病使思维变得迟钝，导致德军在诺曼底战役中失败和第三帝国的灭亡第5页/共75页概述－－范围运动障碍疾病(movementdisorders)锥体外系疾病(extrapyramidaldiseases)

随意运动调节功能障碍肌力、感觉及小脑功能不受影响症状：肌张力变化、不自主运动等。第6页/共75页第7页/共75页第8页/共75页概述－－中医病证属于中医学“颤病”、“颤证”、“震颤”、“颤震”、“振掉”、“拘证”、“颤拘”范畴。第9页/共75页中医病因病机肝郁化火，耗伤肝阴，筋脉失荣，虚风内动；或郁怒伤肝，阳气内郁，化热动风。年老久病，或先天不足，或房劳过度，肝肾精血亏虚，筋脉失荣，虚风内动。外感疫疠之邪、长期服用药物直接损害肝肾，筋脉失荣，虚风内动。第10页/共75页中医病因病机忧思伤脾，或饮食不节，饮酒过度或劳倦内伤，脾胃气虚，气血亏虚，筋脉失荣，虚风内动。脾虚生痰，五志过极，化热生风，痰热动风。瘀血内停，阻滞脑窍、经脉，筋骨失控。第11页/共75页病机：病位、证候病位筋脉（脑？）肝、肾、脾证虚（失养：肝肾、气血、阴精）实（阻滞：风、痰、瘀）第12页/共75页病因（？）年龄老化？？50岁以上多见，40岁以前极少发病，60岁以上发病明显增多年龄老化只是一个促发因素黑质多巴胺能神经元数目减少50%以上纹状体多巴胺递质含量减少80%以上临床上才会出现帕金森病的运动障碍症状正常神经系统老化并不会达到这一水平第13页/共75页病因环境因素吸毒成瘾者在应用人工合成的一种吡啶衍生物（MPTP）后，出现了酷似人类帕金森病的病理改变及临床症状对左旋多巴亦有较好的治疗反应调查显示环境中与MPTP分子结构相类似的工业或农业毒素可能是帕金森病的病因之一第14页/共75页病因遗传10%为家族性2~3个家庭成员发病小家系极少数大家系多具不完全外显常染色体显性遗传或隐性遗传有多代、多个家庭成员发病基因α-SYN、Parkin、DJ-1、UCH-L1等临床表现与散发性帕金森病有所不同第15页/共75页病因&发病机制

黑质DA能神经元死亡

PD发病可能与多种因素有关,多种发病机制参与遗传因素环境因素临床症状

生理老化自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸

细胞凋亡第16页/共75页PD:黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(＞80%)病理生理基础DA↓ACh功能相对亢进肌张力↑,运动↓神经生化改变与症状成正比

第17页/共75页

多在60岁后发病,偶有20余岁发病

起病隐袭,缓慢进展临床表现PD的一般特点

首发症状:

静止性震颤60%~70%

步态异常12%

肌强直10%

运动迟缓10%

症状不对称第18页/共75页1.静止性震颤3.运动迟缓2.肌强直4.姿势步态异常PD主要的临床症状临床表现第19页/共75页

拇指与食指“搓丸样”动作

(pill-rolling),4~6Hz静止性震颤临床表现1.静止性震颤(statictremor)

多为首发症状，自一侧上肢开始,不对称

静止性震颤特点:安静时出现,随意运动减轻紧张时加剧,入睡后消失第20页/共75页临床表现70岁以上发病者,可不出现震颤部分患者可合并姿势性（意向性）震颤1.静止性震颤(statictremor)姿势性震颤第21页/共75页

铅管样强直

(lead-piperigidity)

屈肌&伸肌均受累,

被动运动关节阻力始终增高,似弯曲软铅管（肢体、颈部，路标现象！）临床表现2.肌强直(rigidity)

特点:被动运动关节时阻力增加铅管样强直第22页/共75页齿轮样强直

(cogwheelrigidity)

肌强直＋静止性震颤,均匀阻力有断续停顿,似转动齿轮临床表现2.肌强直(rigidity)齿轮样强直第23页/共75页

与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛

(spasticity,折刀样强直)鉴别折刀样强直被动运动关节时,开始阻力明显,随后迅速减弱,如开水果刀样常伴腱反射亢进&病理征临床表现2.肌强直(rigidity)折刀样强直第24页/共75页

面具脸(maskedface)：表情肌活动少,双眼凝视,瞬目减少临床表现3.运动迟缓(bradykinesia)

行走&转身缓慢

运动迟缓特点:随意运动减少&缓慢第25页/共75页手指精细动作困难&僵住临床表现3.运动迟缓(bradykinesia)小写症(micrographia)第26页/共75页步态:

早期:下肢拖曳(freezing),上肢摆动消失后期:小步态,启动困难,慌张步态

(festination)姿势:站-屈曲体姿临床表现4.姿势&步态异常第27页/共75页第28页/共75页第29页/共75页

转弯时躯干僵硬,用连续小步使躯干与头部一起转动

自坐位\卧位起立困难行走时小步前冲(慌张步态festinationgait)临床表现4.姿势步态异常慌张步态第30页/共75页

脂颜(oilyface):皮脂腺\汗腺分泌亢进临床表现5.其他症状

自主神经系统症状:多汗\顽固性便秘&直立性低血压

轻度认知功能减退:抑郁&视幻觉（自杀！）第31页/共75页主要并发症严重强直和继发关节僵硬等所致的不能活动、长期卧床褥疮、骨折、肺部感染、呼吸衰竭等是死亡的最主要原因第32页/共75页理化检查血、脑脊液常规均无异常CT、MRI检查亦无特征性改变高效液相色谱(HPLC)可检测到脑脊液和尿中高香草酸(HVA)含量降低DNA印记技术(Southernblot)、PCR、DNA序列分析等可能发现基因突变。

第33页/共75页PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低基线22月34月46月125I-β-CIT示踪DA转运体PET成像第34页/共75页诊断－－帕金森病的诊断

帕金森病的诊断。中华神经科杂志，2006，（39）6

符合帕金森症的诊断运动减少启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。至少存在下列1项特征肌肉僵直静止性震颤4~6Hz姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）第35页/共75页诊断－－帕金森病的诊断支持诊断帕金森病必须具备下列3项以上特征单侧起病；静止性震颤；逐渐进展；发病后多为持续性的不对称性受累；对左旋多巴的治疗反应良好（70%~100%）；左旋多巴导致的严重的异动症；左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上；临床病程10年或10年以上。第36页/共75页诊断－－帕金森病的诊断必须排除非帕金森病下述症状和体征反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展；反复的脑损伤史；明确的脑炎史和（或）非药物所致动眼危象；在症状出现时，应用抗精神病药物和（或）多巴胶耗竭药；1个以上的亲属患病；CT扫描可见颜内肿瘤或交通性脑积水；接触已知的神经毒类：病情持续缓解或发展迅速；用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）；发病3年后，仍是严格的单侧受累；出现其他神经系统症状和体征，如垂直凝视麻痹、共济失调，早期即有严重的自主神经受累，早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、言语和执行功能障碍，锥体束征阳性等。第37页/共75页诊断－－帕金森病的诊断诊断“金标准”随访观察！第38页/共75页鉴别诊断特发性震颤 特发性震颤约1/3有家族史，起病年龄轻，多见于男性震颤为姿势性或动作性，多影响头部引起点头或晃头，无肌强直和少动饮酒或用心得安后震颤可显著减轻。第39页/共75页鉴别诊断老年性震颤见于老年人四肢、下颌及舌头等均受累，震颤以速率更快、节律更规则及幅度更小主要出现于随意运动中一般无强直，但痴呆很常见第40页/共75页鉴别诊断帕金森综合征药物性吩噻类、丁酰苯类、利血平、胃复安、氟桂嗪等中毒性：CO和锰中毒等脑炎后外伤性血管性帕金森叠加综合征：MSA等其他：甲亢、焦虑症等。第41页/共75页中医辨证论治：治疗原则初期：风火痰热－－病久：肝肾气血－－治本为主，标本兼顾第42页/共75页辨证论治：治疗原则（PD）临床治疗不可急于求成

长期服药，不求速效药量要轻，偏性要小，平淡中求神奇如效果稳定，最好使用中成药如丸、散、膏等适于长期服用的传统制剂滋补肝肾是根本，熄风解痉贯穿始终重视祛瘀涤痰药物、虫类药的运用第43页/共75页证治分类1：风阳内动（早、中期）症：主症＋肝风、肝阳舌、脉：理：风阳内扰法：养阴清热，平肝熄风。

方：滋生青阳汤等药：养阴熄风；平肝潜阳；滋补肝肾等；加减：根据肝风、肝阳、肝（虚）火等，兼夹证（痰、瘀等）第44页/共75页证治分类2：痰热动风（少）症：主症＋肝风、痰（湿？）舌、脉：理：痰热内扰法：清热化痰，熄风止颤。方：黄连温胆汤加减药：治痰、清（肝）热、熄肝风加减：痰湿、震颤、病位、兼症等第45页/共75页证治分类3：血瘀生风（单独？中晚期）症：主症＋血瘀、肝风舌、脉：法：活血化瘀，熄风通络方药：通窍活血汤汤麝香（冰片）、老葱、黄酒

第46页/共75页证治分类4：气血亏虚（中晚期）症：主症＋气虚、血虚舌、脉：理：气血不足，筋脉失养（虚风内扰）法：益气养血、濡养筋脉方：八珍汤（中内：人参养荣汤：八珍＋黄芪、肉桂、五味去川芎，陈皮远志姜枣）

加减：在气在血，气滞、痰等第47页/共75页证治分类5：肝肾（髓海）不足（中晚期）症：主症＋髓海（肝肾不足）舌、脉：理：神机、筋脉失养。法：补益肝肾，填精补髓（育阴熄风）。

方：龟鹿二仙膏合大补元煎（大定风珠）枸杞、人参、复脉、三甲、子黄药：补肝肾、滋养阴精、平熄肝风加减：肝风、虚火、拘急（芍药、甘草）第48页/共75页证治分类6：阴阳两虚（多、中晚期）症：主症＋气虚、阳衰舌、脉：理：气化、温煦不足。法：温肾助阳，温煦筋脉。方：肾气丸加减药：温补脾肾（李可）加减：偏于脾肾、元气第49页/共75页辨证论治：（中）成药介绍市场份额，进口药与合资药把持，国产药品的市场较少2004年《国家基本药物》中有“抗震颤麻痹”（二级类别）的化学药品10种，没有专用于“抗震颤麻痹”的中成药第50页/共75页辨证论治：（PD）中成药介绍清开灵注射液适用于痰热动风、风阳内动证。丹参注射液适用于血瘀动风证。天麻素注射液适用于震颤为主者。葛根素注射液适用于拘紧少动，肌张力增高为主者。第51页/共75页辨证论治：（PD）中成药介绍全天麻胶囊适用于风阳内动证。羚羊角胶囊适用于风阳内动、痰热动风证。血府逐瘀口服液适用于血瘀动风证。松龄血脉康适用于肝肾不足，虚风内动证。杞菊地黄丸（同上）。归脾丸适用于气血两虚，虚风内动证。补中益气丸（同上）。金匮肾气丸或右归丸适用于阴阳两虚证。第52页/共75页系统评价（Meta分析）1979~2000年中医药文献(15篇)进行评价2/3(10篇)对随机情况未作任何描述1/3(5篇)的文献提及随机研究，但存在问题；没有文献述及退出与失访病例情况未见文献给出病例筛选记录，样本同质性、结局指标选择、结论推导等存在问题杨志敏，汤湘江，老膺荣．帕金森病中医药治疗性文献的系统评价．中国中西医结合杂志，2005，25(7)：612-615第53页/共75页系统评价（Meta分析）Medline、重庆维普数据库和清华期刊医药数据库（2000年1月~2004年8月）帕金森病治疗、中医治疗及针灸治疗中西医研究原著结论：帕金森的针灸临床研究还需要加大力度，发挥多单位的协作攻关唐勇，陈瑾．针灸治疗帕金森病的临床及实验：5年研究进展．中国临床康复.2004,8(34第54页/共75页西医治疗治疗原则掌握好用药时机，疾病早期无需特殊治疗，体育锻炼，必要时适当药物治疗；坚持“细水长流，不求全效”的用药原则；“Low”和“slow”的原则，尽可能维持低剂量，增加剂量应缓慢；综合治疗、个体化治疗；第55页/共75页2.手术治疗3.康复治疗1.药物治疗促进DA释放(金刚烷胺)

Dopa替代(L-Dopa)DA受体激动剂(溴隐亭)抗ACh(安坦)拟DA对症治疗,恢复DA-ACh平衡L-Dopa增效剂(恩托可朋)治疗4.细胞移植、基因治疗等第56页/共75页药物治疗－－Dopa替代多巴胺替代疗法－－“经典治疗”患者的需求量和对副作用耐受程度差异很大可有消化系统、心血管系统、泌尿系统、神经系统的各种副作用青光眼、前列腺肥大和精神分裂症患者禁用第57页/共75页副作用消化系统恶心、呕吐、腹部不适、肝功能变化等心血管系统心律失常、直立性低血压等泌尿系统尿潴留、尿失禁、便秘、Bun升高等神经系统不宁、失眠、幻觉、妄想等第58页/共75页药物治疗－－Dopa替代临床常用复方左旋多巴美多芭(madopar)、心宁美(sinemet)(又称息宁或帕金宁)，每次1/4片，逐渐增量至1/2片或l片，每日3次总量(以左旋多巴计)300~600mg/d，最多800~1000mg/d复方左旋多巴又分为标准剂(普通剂)、控释剂和水溶剂三大类标准剂应用最普遍，控释剂次之。第59页/共75页日期7AM11AM3PM7PM第1W1/21/21/2第2W1/21/21/21/2第3W11/21/21/2第4~5W111/21/2第6~7W1111/2首选药物:标准剂型美多芭(Madopar)250,用法空腹用药(餐前1h&餐后2h)第60页/共75页药物治疗－－Dopa替代长期(5~12年)服用出现主要并发症症状波动、运动障碍(异动症)及精神障碍等1996-2000年2478篇文献显示治疗4~6年40%发生运动症状波动AhlskogJE．MuenterMD．MovDisord，2001,16:448第61页/共75页药物治疗－－Dopa替代疗效减退或剂末恶化可根据患者的具体情况增加每日服药次数，或增加每次服药剂量，或改用控释剂开关现象治疗比较困难使用多巴胺受体激动剂或息宁控释片可改善症状第62页/共75页药物治疗－－Dopa替代对异动症（又称运动障碍）剂峰运动障碍可减少左旋多巴的单次剂量可缓解，晚期患者需加用多巴胺受体激动剂肌张力障碍睡前服用息宁控释片或多巴胺受体激动剂控释片(如泰舒达控释片)，或起床前服用弥散型美多巴。精神症状减少药物剂量仍无效时可加用抗精神病药物（氯氮平）治疗。

第63页/共75页药物治疗抗胆碱药降低脑内乙酰胆碱含量，对震颤和肌强直有效，对运动迟缓疗效较差。药物：安坦、开马君等。副作用口干、唾液和汗液减少，瞳孔扩大和调节功能不良（视物模糊）、便秘和尿潴留等中枢症状如不宁、幻觉、妄想、精神错乱等青光眼和前列腺肥大者禁用长期应用抗胆碱能药物可影响记忆。第64页/共75页药物治疗金刚烷胺促进神经未梢释放多巴胺和减少多巴胺的再摄取改善震颤和肌强直和运动迟缓等癫痫者慎用，乳期妇女禁用。第65