造血干细胞移植基础知识

造血干细胞移植

适应症

造血干细胞移植迄今仍旧是一种高风险治疗方法，当前主要用于恶性血液疾病的治疗，

也试用于非恶性疾病和非血液系统疾病，如重症难治自己免疫性疾病和实体瘤等。

1）血液系统恶性肿瘤：慢性粒细胞白血病、急性髓细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异样综合征等。

2）血液系统非恶性肿瘤：重生阻挡性贫血、范可尼贫血、地中海贫血、镰状细胞贫血、骨髓纤维化、重型阵发性睡眠性血红蛋白尿症、无巨核细胞性血小板减少症等。

3）其他实体瘤：乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌、神经母细胞瘤、小细胞肺癌等。

4）免疫系统疾病：重症联合免疫弊端症、严重自己免疫性疾病。

由于移植存在致命性归并症，所以非血液系统疾病的造血干细胞移植治疗还未被宽泛

接受。

分类

1）依照收集造血干细胞的根源不同样分为：骨髓移植、脐血移植、外周血造血干细胞移植等。

（2）依照供体与受体的关系分为：自体骨髓移植/脐血移植/外周血造血干细胞移植、

异体骨髓移植/脐血移植/外周血造血干细胞移植。异体移植又称异基因移植，当供者是同卵

双生供者时，又称同基因移植。

3）依照供者与受者HLA配型相合程度，异体骨髓移植/脐血移植/外周血造血干细胞移植分为：HLA全相合移植、不全相合移植、单倍体相合移植。

4）依照供者与受者的血缘关系分为：血缘有关移植、非血缘移植即骨髓库根源供者。

5）依照移植前的预办理方案强度可分为：清髓性造血干细胞移植和非清髓性造血干细胞移植（减低预办理剂量的造血干细胞移植）。

HLA

虑来选择造血干细胞移植方式。当前异基因造血干细胞移植绝大部分为配型同样的同胞间、

半相合父亲母亲与儿女间、不全相合同胞间的移植，而随着全世界及我国骨髓库的增加，非血缘

供者的异基因造血干细胞移植数量也在不断增加。不同样移植种类各自利害不同样，自体造血干

细胞移植的优点在于不受供者的限制，移植后不发生移植物抗宿主病，不需要使用免疫控制

剂，严重并发症较少，花销较低，弊端是复发率高。异基因造血干细胞移植治疗恶性疾病，

植入的供者细胞有长久的抗肿瘤作用，复发率低，但严重并发症多，花销相对较高。

HLA配型与造血干细胞移植

骨髓移植成败的重点之一是人类白细胞抗原（HLA）配型问题，若是骨髓供者与患者(受者)的HLA不相合，即可能会发生严重的排异反响，甚至危及患者的生命。HLA遗传方式是从父亲母亲各获得“一串基因”，当前实验室常例进行检测的为A、B、C、DRB1等基因。父亲或母的两串HLA基因可随机分派给每一个儿女。所以从理论上讲，父亲母亲和儿女之间均为HLA半相合或单倍体相合，而儿女之间1/4为全相合，1/2之间为半相合，1/4之间为不相合。当前HLA配型在同胞之间HLA全相合为首选。但由于防治排异反响的药物和方法的不断完善，家眷之间HLA不全相合移植GVHD发生率和全相合移植已无显然差别，家眷之间不完全相合（半相合）也能够选择。在没关人群之间，HLA相合的比率很低，平常数千分子一到数万分子一，需要成立供者HLA资料库，在大量的供者中去搜寻。当前中华造血干细胞资料库已有140万人的HLA资料可供查问，关于家眷之间不能够找到合适供者的患者约有60%以上可找到合适的供者而进行无血缘关系造血干细胞移植。但无血缘关系造血干细胞移植供受者之间HLA配型相合程度要求很高，需要全相合或几乎全相合的供者才能移植，否则可能会发生严重的排异反响而致生计质量严重下降或死亡。关于脐血移植，由于重生儿免疫发育的不能熟，脐血移植HLA配型相合要求较低，一般4/6相合即可移植，但需要细胞数很多的脐血或双份脐血同时移植。[2]造血干细胞移植前准备

移植前患者的准备

患者进入移植仓前，要进行全面查体，以认识患者疾病缓解状态、重要器官功能状态、

有无潜藏感染灶。患者需要在层流干净病房住1-1.5月，需准备在干净室内所用的生活用品，

剃掉头发。

移植前供者的准备

供者移植前需做全面查体，以认识重要器官功能有无弊端、有无感染性疾病。当前多

数供者需要收集骨髓加外周血干细胞，所以采髓前2周供者需要自体备血400-800ml。

造血干细胞移植的预办理

在造血干细胞移植前，患者须接受一个疗程的大剂量化疗或联合大剂量的放疗，这类

治疗称为预办理（conditioning），这是造血干细胞移植的中心环节之一。预办理的主要目

的为：(1)为造血干细胞的植入腾出必要的空间；(2)控制或摧毁体内免疫系统，免得移植物

被排挤；(3)尽可能除掉基础疾病，减少复发。依照疾病和所进行的造血干细胞种类不同样，

所选择的预办理方案的重视点各有不同样。恶性血液病当前常用的预办理方案有：①Cy/TBI(环

磷酰胺+全身照射)；②Bu/Cy（马利兰+环磷酰胺）；③Bu/Flu（马利兰+氟达拉宾）等，尚

可在这些基础方案中增加药物或调整用药剂量。在HLA半相合或没关供者造血干细胞移植

的预办理方案中平常加用抗胸腺细胞球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白。重生阻挡性贫血进行异基

因造血干细胞移植的预办理方案多项选择择大剂量环磷酰胺联合抗胸腺细胞球蛋白。白血病自体

造血干细胞移植可采用上述某种预办理方案，但恶性淋巴瘤自体移植常用的预办理方案为

CBV(环磷酰胺+卡莫司汀+依靠泊苷)或BEAM(卡莫司汀+依靠泊苷+阿糖胞苷+美法仑)。多发性骨髓瘤自体造血干细胞移植的预办理方案多项选择择大剂量马法兰。

依照预办理强度的不同样，可分为清髓性预办理和减低剂量的预办理方案。清髓性方案主要经过联合应用多种化疗药物进行超大剂量的化疗，有时配合以放疗来达到预办理的目的。这类预办理方式能够最大限度的除掉体内的残留病灶以减少基础疾病的复发，但由于毒性作用较大而增加移植有关死亡率。所以关于多半耐受性较好，特别是年青的恶性疾病患者主张清髓性预办理方案进行造血干细胞移植。经过多年的精益求精，当前Cy/TBI和Bu/Cy成为临床中最为经典的清髓性预办理方案，二者在长久生计率方面没有显然的差别，关于急性淋巴细胞白血病患者介绍含有TBI的预办理方案。减低预办理剂量的预办理方案所应用的化疗和放疗剂量都比较小，其主要目的是控制受者的免疫反响，便于供者的细胞植入，以形成供受者嵌合体，并经过供者淋巴细胞输注渐渐变为完好嵌合体，发挥移植物抗肿瘤作用。此种预办理方案的毒性作用较小，受者内脏器功能受损较少，主要合用于疾病进展迟缓、肿瘤负荷相对较小、年纪大或重要脏器功能异样而不合适常例移植的患者。减低预办理剂量的预办理方案中的化疗药物主若是免疫控制作用较强药物，如氟达拉滨及抗胸腺细胞免疫球蛋白，放疗剂量可低至2Gy。由于预办理后剩余的肿瘤细胞很多，免疫控制作用较弱，可能影响供者干细胞的植入，同时增加了移植后基础疾病复发的机会。其他，移植后供者淋巴细胞输注也可能给这类患者带来更多的移植物抗宿主病等问题，还需要更进一步的研究。[3]造血干细胞的动员、收集与回输

骨髓收集

1）骨髓收集的方法：供者术前注意歇息，保持优秀的精神情况。还应加强营养，但不

要食油腻食品，以防骨髓血中脂肪过多，造成骨髓血回输困难。收集骨髓血前一天需住院，住院当天晚进步半流食，

麻醉师将进行有关检查，

见告麻醉时期的有关问题及注意事项，

供

者签署麻醉知情赞成书。收集骨髓血前

12h

应禁食、禁水。供者进下手术室，经硬膜外麻

醉后收集骨髓血，整个收集骨髓血的过程约需

1－2小时。收集点一般为两侧髂后上棘和髂

前上棘，收集方法依照一个部位多方向、多层面的穿刺原则。注射器要起初加入含肝素的RPMI1640

细胞培养液，所收集骨髓实际上是血液与骨髓的混淆液，又称为

“骨髓血”。收集

骨髓血后供者回病房应去枕平卧歇息6小时，先不要进食喝水。4小时后可喝少量的水。骨

髓血收集量以其含的有核细胞数和患者的体重决定，独自异基因骨髓移植所需要的有核细胞

数最好达到3×108/kg以上，所采骨髓血液的总量约0.5-1升。由于收集的骨髓里有一些骨

髓小颗粒，需要采用过滤并压碎举措，以防骨髓血输注时发生肺栓塞。常用的过滤方法包括

针头过滤和不锈钢网过滤。

2）血型不合骨髓的办理：①供者和受者

ABO

血型主要不合时（即供者有受者不具备

的血型抗原），收集的骨髓需应用羟乙基淀粉等方法进行去除红细胞的办理，

免得出现急性

溶血反响。办理后所得血浆中富含骨髓细胞，而红细胞输回供者。②供者和患者ABO血型次要不合时（即供者拥有受者不具备的血型抗体），当供者的

血型抗体滴度高于1:256时，可能致使不同样程度的溶血。此时最简单的方法是离心弃去部分

血浆。

③供者和受者ABO血型双向不合时，按上述两种方法办理。

骨髓输注:上述骨髓血均有外周静脉或中心静脉输入，所用输血器中不应有过滤网。异基因骨髓应尽量在收集后

6小时内输完，冻存的自体骨髓应在

40℃水浴迅速解冻后赶快

输注。由于骨髓中的脂肪可能惹起肺栓塞，所以每袋的最后

10ml

应留在输液袋内弃去。用

肝素抗凝的骨髓输注时要输以相当量的鱼精蛋白，每

100单位肝素需

1mg

鱼精蛋白。

外周血造血干细胞收集

在人体稳态情况下，外周血造血干细胞数量很少，不能够收集到知足造血干细胞移植所需的足量的造血干细胞。平常在大剂量化疗后血象恢复期或体内应用细胞因子如

G-CSF

后

外周血中可有高比率的造血干细胞，我们称这一过程为“造血干细胞动员”，动员到外周血的造血干细胞经过血细胞分别机进行收集，可获得足足数量的造血干细胞，以知足临床移植所

需。

造血干细胞的收集在血液细胞分别室进行。收集外周血干细胞的技术人员一般在供者

的肘静脉处进针。静脉血进入一次性使用的密闭分别管中，经血细胞分别机，将需要的造血

干细胞收集到贮血袋中，其他的血液成分经另一血管回到供者体内。每次收集过程一般需要

4小时左右，医生将依照每次收集的细胞数来决定收集次数。一般收集1-2次。

1)自体外周血造血干细胞的收集

g/kg，用5-7天或直至外周血干细胞收集终了。所获得的细胞加入冷冻保护液后程序降温，于低温保留，回输时方法同骨髓输注。

动员的方案主要有：①抗肿瘤化疗药：如大剂

量

Cy

或大剂量阿糖胞苷；②各样重组人造血生长因子如

G-CSF

、GM-CSF

等；③细胞毒

药物和造血刺激因子联合应用：这是当前临床上最常用的方法。一般

G-CSF

或

GM-CSF

在大剂量化疗结束后

24-48

小时或白细胞计数降至低谷时开始应用，每天

5-10

2）

异基因外周血造血干细胞的收集与回输

g/kg，分两次应用；动员后的第

5-7

天进行收集，一般收集

2-3

次，收集单个核细胞应

在

4-6x108/kg

，CD34+

细胞应在

2x106/kg

以上。收集的造血干细胞应赶快回输或

-80℃或

液氮中保留。

供者单用

G-CSF

动员，每天

5-10

植活标准和植活判断

植活标准：回输造血干细胞后，血细胞连续下降尔后再上升，中间性粒细胞连续

3天

高出

0.5×109/L

，为白细胞植活；在不进行血小板输注的情况下，血小板计数连续

7天大于

20×109/L

为血小板植活。

植活判断：可依照供、受者之间性别、红细胞血型和HLA的不同样，分别经过细胞学和

分子遗传学（FISH技术）方法、红细胞及白细胞抗原转变的实验方法获得植活的实验室证

据。关于上述三项均相合者，则可采用短串联重复序列（STR）、单核苷酸序列多态性（SNP）

联合PCR技术分析取证。

造血干细胞移植后的输血

为保证受者安全，应保持血小板不低于20×109/L，对有活动性出血或需要进行有创性

操作时，血小板应保持在50×109/L以上。血红蛋白应保持在70g/L以上。最好采用成分输

血。为防范输血后的GvHD，全部血制品必定先进行放射（15-20Gy）以灭活T淋巴细胞，

或用白细胞过滤器以去除淋巴细胞，这类做法同时能防范白细胞有关的输血反响及减少巨细

胞病毒流传的危险性。

关于ABO血型不合的患者，血型小不合，移植后可采用供者型或O型红细胞及受者型

血小板，直至血型转为供者型。ABO血型大不合，移植后可采用受者型红细胞和供者型血

小板，直至血型转变，也可全部输O型红细胞及AB型血小板。关于大小均不合的患者，

可输O型红细胞和AB型血小板。

移植物抗宿主病（GVHD）预防

移植物抗宿主病（GvHD）是异基因造血干细胞移植术后的主要并发症，是由供者T淋

巴细胞碰到受者抗原刺激后活化进而攻击受者组织和器官而产生损害，发生于100天以内

的为急性GVHD，高出100天此后发生的为慢性GVHD。

GVHD的发生可严重影响患者的生计率和生计质量，所以，积极的预防拥有重要意义。

①一般预防举措：选择合适的供者是预防GvHD的最基本举措。采用HLA相当的家眷

供者、男性供者、年青供者可降低GvHD发生率。同时，关于患者进行全环境保护也有助

于减少GvHD的发生。

②免疫控制剂的应用：常用的免疫控制剂包括环孢霉素（CsA）、他克莫司（FK506）、

甲氨蝶呤（MTX）、霉酚酸酯（MMF）、CD25单克隆抗体、肾上腺皮质激素以及西罗莫

司等。当前，大部分移植中心采用联合应用钙调蛋白拮抗剂（CsA或FK506）联合短程小

剂量MTX的方案进行GvHD的预防。关于GvHD高危患者（如半相合供者，没关供者等），

可在上述基础方案中加用MMF或西罗莫司等加强GVHD预防。

③体外或体内的移植物T细胞除掉：关于进行半相合和没关供者造血干细胞移植的患

者来说，一般需要应用更强的GvHD预防方案。当前多采用在体内或体外进行T淋巴细胞

除掉术来加强预防，前者常用的方法是在预办理方案中加用抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）

静脉输注，后者常用的方法包括抗T细胞单克隆抗体+补体，抗T细胞单抗+免疫毒素等对

骨髓或外周血干细胞进行办理，在体外除掉T淋巴细胞。但有研究显示，这些方法可能会

延缓免疫重建，进而加重感染，其他还有可能降低移植物抗白血病（GvL）效应，进而致使

复发率身高。[4]造血干细胞移植术后的常有归并症和治疗

移植术后初期并发症（<100天）

1）预办理有关毒性及其预防

预办理过程中大剂量的放化疗对包括心脏、肝脏、肾脏等多个器官造成毒性作用，根

据其临床表现和实验室检查依照Bearman等1988年提出的RRT分级标准共分为四级，对

于这些毒性作用的预防可显然降低患者的初期移植有关死亡率。

①心脏毒性：当前认为，预办理中环磷酰胺是造故意脏毒性的主要因素，且是剂量依

赖性的，多半可逆。选择合适的化疗药物剂量，控制液体入量，监测患者中心静脉压、进出

量以及体重等有助于减少和实时发现心脏毒性作用，其他，还能够常例应用保护心脏的药物。

②肺部毒性：肺部毒性反响主若是特发性间质性肺炎（IPS）、渗漏综合症或肺水肿、

肺泡出血等，肺与TBI和环磷酰胺等化疗药物有关，控制肺部照射剂量在800cGy以内可减

少IPS的出现。③消化系统毒性

1、口腔黏膜炎

预办理的放化疗经常造成口腔黏膜的损害，发生率高出90%，表现为难过、溃疡，甚

至惹起感染。预防举措包括加强每天的口腔干净护理，造血生长因子、白介素-11、角质细

胞生长因子等多种细胞因子及生长因子都有有预防口腔黏膜炎的作用。依照情况可赏赐局麻

止痛治疗，严重难过不能够进食者可应用全胃肠外营养支持。

2、肝脏毒性

肝静脉闭塞综合征是预办理的TBI及大剂量化疗造成的肝脏主要毒性损害，表现为体

液储留、痛性肝大、胆红素高升，亦可有转氨酶高升。最重要的致病因素是预办理方案，当

TBI剂量>1200cGy或用Bu/Cy预办理时发生率增加，其他危险峻素包括：移植前转氨酶异

常，移植前长久应用无环鸟苷、万古霉素治疗，腹部放射治疗，二次移植，HLA不合或无

关供者移植。预防的举措包括改良患者移植前肝功能情况，选择合适的预办理方案，分次

TBI，加强保肝治疗，应用前列腺素E以及减少肝毒性药物的应用等。据报道，应用肝素或小剂量低分子肝素钙预防有效。

3、其他

大剂量化疗和TBI可造成显然的胃肠道损害，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，

当前常在放化疗前应用5-羟色胺酸拮抗剂来预防，收效较好。其他，TBI后可能惹起腮腺炎，

于放疗前赏赐地塞米松能减少腮腺炎，少量出现者赏赐对症治疗，一般均可好转。

④泌尿系统毒性

1、肾脏毒性

预办理中的化疗药物能够造成不同样程度的肾功能损害，多半为轻度可逆的。其他，TBI、

肿瘤溶解综合征、血容量不足及肾毒性药物的应用都可能造成不同样程度的肾功能损害。预防

举措包括加强补液、碱化尿液、别嘌呤醇应用、防范肾毒性药物的联合应用等。

2、出血性膀胱炎

出血性膀胱炎是预办理后较常有的毒性反响，主要与应用大剂量的环磷酰胺有关，其

代谢产物丙烯醛从尿中排出，惹起膀胱黏膜的充血、溃疡，进而致使出血、局部坏死。其他，

马利兰可能会增加出血性膀胱炎的发生率及严重程度。常用的预防方法包括加强水化的同时

逼迫性的利尿，美司钠的应用，碱化尿液等。

⑤神经系统毒性

白质脑病是放化疗所致的脑组织退行性病变，常有于移植后接受放疗或鞘内化疗的患

者，所以关于白质脑病高危的患者能够不用TBI。大剂量马利兰可能造成癫痫发生，同时应

用抗癫痫药如苯妥英钠能够预防。

⑥皮肤、毛发毒性采用

TBI、Bu

等预办理方案的患者都有全身性皮肤色素沉稳。预办理后

90%以上的患

者出现脱发，大部分多能重生。2）感染：

感染贯串造血干细胞移植整个过程，但多发生于移植初期。感染是造血干细胞移植后

特别是异基因造血干细胞移植后死亡的主要原因，主若是细菌，病毒及真菌感染，常有混淆感染。异基因造血干细胞移植预办理后到免疫完好恢复的一段时间内所发生的感染可分为三个时期：初期是预办理开始至中性粒细胞恢复期，易发生感染的原因为中性粒细胞缺乏和预办理所至皮肤粘膜屏障损害，此期主若是细菌感染和真菌感染（多为曲霉菌感染）和纯真疱疹病毒感染。中期是移植物植入至移植后3-4个月，此期病毒感染最常有的是巨细胞病毒，其次有腺病毒、肠道及呼吸道病毒。此期仍是真菌感染的第二个顶峰。该阶段易发生感染的原因多为GVHD发生和有关治疗，不利于免疫恢复。移植后期即移植4个月此后，大部分患者有免疫球蛋白弊端，此期患者感染有荚膜的细菌是最危险，如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，临床上发热与肺炎是感染的两大特点。约50%的发热患者找不到明确的病原学凭证，仅15%-20%的患者能找到明确的细菌（真菌）感染，主要靠经过支气管纤维镜及支气管肺泡灌洗液检查，血、痰、大便培养或其他临床及微生物学方法来证明感染的存在。大部分病

例均必定使用经验性抗感染治疗。常先经验性的使用广谱抗生素，待有病原报告时再采用特

定的抗生素。抗生素无效时应试虑真菌和病毒感染，实时对症治疗。除细菌、真菌和病毒感

染外，造血干细胞移植后还可有结核杆菌、伊氏肺孢子菌及弓形虫等感染。

3）急性移植物抗宿主病（aGVHD）：

GVHD是造血干细胞移植的主要并发症和造成死亡的重要原因之一。GVHD是由于造

血干细胞移植后，供、受体之间存在免疫遗传学差别，植入的免疫活性细胞（主若是T细

胞）被受体抗原致敏而增殖分化，直接或间接地攻击受体细胞，对受体身体产生有害反响的

一种全身性疾病。一般认为，在移植后100天以内发生的GVHD称为aGVHD，其主要病

变是皮肤、肝脏和消化道粘膜上皮细胞炎症和坏死，严重时可惹起宽泛的肠道粘膜和皮肤脱

落，对真菌和细菌感染的易感性增高，进而发生致病性感染。aGVHD的发活力制可用“细胞

因子风暴”学说讲解。重度aGVHD亦可影响造血系统，发生贫血、血小板减少及白细胞降

低等。严重的GVHD一旦发生，治疗经常困难，所以重申aGVHD预防的重要性。中重度

aGVHD治疗至关重要，初始治疗甲基泼尼松龙（MP）是首选治疗，常用剂量是1-2mg/(kg.d)，

天无改良可考虑二线治疗。二线治疗包括调整免疫控制剂、使用各样单克隆抗体（如抗

OKT3单抗、抗肿瘤坏死因子α单抗、CD25单克隆抗体）等，ATG对激素耐药的病例也有必然的疗效。

4）特发性肺炎综合征（

Idiopathicpneumoniasyndrome

，IPS）

是由于移植前及预办理时放化疗造成肺间质损害，免疫细胞也参加该病的发生，但也不除掉一些其他未知的病原体。

IPS

的诊疗标准是①异基因造血干细胞移植患者；

②拥有肺

部疾病的非特异性症状和体征（呼吸困难、咳嗽咳痰、缺氧、体征多有体温高升>38℃，肺

底湿罗音、呼吸次数增加）；③宽泛肺泡损害的凭证；④拥有肺功能异样的凭证，包括肺泡

分压梯度增加、限制性通气功能阻挡等；⑤无活动性下支气管感染的凭证；⑥非感染的凭证

包括支气管肺泡灌洗液和经支气管肺活检培养和细胞学检查未发现细菌、真菌、病毒，并且

在2-14天后复查仍为阴性，或抗生素治疗无效。治疗包括支持治疗，必要机会械通气、加用甲基泼尼松龙、CsA、抗TNF药物等。症状出现早、初期诊疗且未归并感染者，经激素治疗，50%-70%患者可治愈。就诊时出现较重的呼吸道症状、血气分析示低氧血症、肺功能检查显然异样、影像学检查呈洋溢性间质改变的并继发肺部感染者预后不好。

5）植入失败

依照发生的时间分为初期及后期两各样类，发生率约为5%。初期植入失败是指未办理

的造血干细胞移植后+21天（最迟28天），中性粒细胞绝对计数仍未能>0.2×109/L。后期

植入失败是指最初获得造血重建后再次出现全血细胞减少外，还可经过骨髓穿刺或骨髓活检

发现骨髓空虚、增生减低且无粒系、红系及巨核系前体细胞。自体造血干细胞移植失败与移植前的多周期化疗和放疗对收集的干细胞造成损害有关，多因素分析提示动员前接受

6周

期以上的化疗预示着

CD34+

细胞收集数低。异基因造血干细胞移植中移植失败的发生与供

受者间

HLA

不相合的程度、移植前输血次数多、去除

T细胞的移植方式、回输的细胞中

CD34+

细胞低、非清髓性移植以及移植后病毒感染及药物对造血的控制作用有关。自体移

植失败的办理包括造血生长因子如

G-CSF

或

GM-CSF

的应用、输血支持及停用骨髓控制

性药物。关于异基因移植失败仍伴有供者嵌合，

在停用骨髓控制性药物后可予造血生长因子

如

G-CSF

或

GM-CSF

刺激中性粒细胞恢复，如无效，可输注供者骨髓或

G-CSF

动员的供

者外周血干细胞。而关于嵌合状态为完好受者型的患者必要时可考虑二次移植。

移植术后后期并发症（>100天）1）慢性移植物抗宿主病（

cGVHD

）

cGVHD

平常发生在骨髓移植

3个月后，甚至

6-12

月此后才出现，能够是

aGVHD

直

接转为慢性，或从未发生过aGVHD而于骨髓移植3个月后出现cGVHD。cGVHD发生的根根源因仍旧是供受者之间的组织相容性抗原的不同样，其诱因常是aGVHD。cGVHD是一种全身性器官损害性疾病，主要病变为受累器官的纤维化和萎缩，常与自己免疫性疾病的表现很相像，临床表现为硬皮肤样皮肤疾病、干燥综合征（Sjǒgren综合征）、胶原血管病、慢性肝病以及感染等。cGVHD在外周血干细胞移植中发生多于骨髓移植。cGVHD依照受累部位可分为限制性cGVHD和宽泛性cGVHD。限制性cGVHD的患者平常不需要治疗而只要亲密察看，而宽泛性cGVHD能够使用强的松、CsA或硫唑嘌呤等药，多种免疫控制剂

归并应用对cGVHD的治疗是有益的，如抗CD20单抗与抗CD25单抗归并使用对cGVHD

的治疗收效较好。其他对cGVHD的治疗时间较长，在此时期增加营养支持及预防和治疗各

种病原体的感染是很重要的。cGVHD拥有显然的抗白血病效应，所以cGVHD的存在，白血病的复发机率大为减少，所以保持轻度的cGVHD对患者有必然的利处。

2）慢性拥塞性肺部疾患

多发生于移植后3-12个月。发病多与cGVHD有关，其他潜藏的危险峻素包括全身照

射（TBI）、低丙种球蛋白血症、MTX方案预防GVHD及既往有细菌感染史。典型的临床

表现为进行性呼吸困难和干咳。大部分患者的胸片正常，但高分辨CT可显示非特异性异样。

免疫控制剂治疗有效率约50%。对肺功能检查异样但无症状的患者应亲密监测，以便提早

发现，在其可逆阶段进行治疗。

3）继发性恶性肿瘤

按发生时间的先后次序平常分为移植后淋巴增殖性疾病（Posttransplant

lymphoproliferativedisorders，PTLD）、骨髓增生异样综合征（MDS）、白血病、实体瘤、黑色素瘤、脑瘤和口腔癌等。PTLD是移植后的严重并发症之一。依照器官移植的种类、患者的个体特点和免疫控制剂的应用情况，PTLD的发病率不同样。低危移植(HLA相合亲缘移植)PTLD的发生率为1%—5%，高危移植（去T淋巴细胞移植，HLA半相合移植)的发生率为10%—30%，自体骨髓移植(ABMT)的发生率较低，仅1%?—2%。在异基因造血干

细胞移植中发生PTLD的危险峻素包括：(1)去除T淋巴细胞的造血干细胞移植；(2)HLA不完好相合（家眷供者或没关供者）；(3)抗淋巴细胞抗体的使用；(4)原发病是免疫弊端病。（5)移植后1年以上发生PTLD的高危因素是慢性GVHD。PTLD绝大部分根源于B细胞，仅少量根源于T细胞。由于EBV感染在大部分PTLD的发生中起重点作用，故当前多采用聚合酶链反响(PCR)检测外周血单个核细胞中EBV-DNA负荷的方法进行PTLD发生的预测、初期诊疗及疗效监测。临床上关于PTLD经常采用综合治疗。当前常用的主要治疗方法有以下几种：(1)免疫控制剂的减量或停药，这经常是控制PTLD的首要选择。(2)抗病毒治疗，常用更昔洛韦和阿昔洛韦，可与免疫球蛋白合用，但疗效有限。(3)抗B淋巴细胞单克隆抗体的应用，在免疫控制剂减量后,输注人源化抗CD20单克隆抗体的效率为83%。(4)特异性免疫治疗，由于EBV有关的PTLD患者体内EBV特异性的细胞毒性T细胞(cytotoxicTcells,CTLs)受控制，故可经过输入EBV特异性CTLs来控制EBV感染的B细胞增殖。（5)还能够考虑使用化疗（方案近似于非霍奇金淋巴瘤，如CHOP方案、ProMACE-CytaBOM方案等）。其他继发肿瘤采用相应的治疗。4）白内障是移植后常有的眼部并发症。其与预办理中TBI照射使用的总剂量、照射剂量率、类固醇用药的剂量及连续的时间、移植前疾病有关。发生的时间TBI为2～6年，分次照射比一次照射发生白内障的机会减少10%～20%，所认为减少白内障的发生，应减少晶体所受的照射剂量及采用分次照射。

5）白血病复发

是影响移植疗效的重要因素之一。移植后白血病的复发率为20%-30%，绝大部分

>95%）均为受者型复发。发生白血病复发的原因主若是与移植时白血病细胞的除掉不彻

底，即体内残留白血病细胞很多、移植后后移植物抗白血病作用不强有关。当前可经过移植后渺小残留病的检测,进行白血病复发展望。异基因造血干细胞移植后白血病复发可采用以下举措：停用免疫控制剂、供者淋巴细胞输注或

G-CSF

动员后的供者外周血干细胞及淋巴

细胞输注、化学药物再引诱治疗、免疫调治治疗（如搅乱素、

IL-2

等）、二次移植。在移植

后白血病复发的治疗中，关于急性白血病一般第一争取经过化疗再次引诱缓解后进行第二次

移植。对某些病例也可不需引诱缓解，直接进行第二次移植。对一些情况较差，预计不能够耐

受第二次移植治疗的患者，则只能做支持治疗和对症治疗。关于慢性粒细胞白血病移植后复

发患者的治疗，采用输注供者淋巴细胞联合格列卫治疗,可使部分患者达到治愈。其他，与

急性白血病同样，