慢性肾衰竭内科本芝敏演示文稿

慢性肾衰竭内科本芝敏演示文稿现在是1页\一共有114页\编辑于星期六（优选）慢性肾衰竭内科本芝敏现在是2页\一共有114页\编辑于星期六初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、慢性心衰。现在是3页\一共有114页\编辑于星期六病例导入结合上述病例请思考：1、为什么诊断该病人是慢性肾衰竭？2、慢性肾衰竭与慢性肾小球肾炎、慢性心衰之间有什么关系？3、如何对该病人进行治疗？现在是4页\一共有114页\编辑于星期六教学要求：1、掌握慢性肾脏病分期标准，典型临床表现和治疗原则；2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制；3、熟悉慢性肾衰竭的病理生理改变。现在是5页\一共有114页\编辑于星期六慢性肾脏病慢性肾脏病Chronickidneydisease(CKD)的定义1、肾损害（病理，血，尿，影像学异常）≥3个月。2、GFR＜60ml/min/1.73m2，持续时间≥3个月。具有以上两条的任何一条者，就可以诊断为慢性肾脏病。从这个定义看，除了急性肾炎和急性尿路感染，绝大多数的肾病都可以归属慢性肾脏病的范围。概述现在是6页\一共有114页\编辑于星期六慢性肾衰：（chronicrenalfailure）见于各种肾脏疾病的晚期，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电紊乱和酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。

现在是7页\一共有114页\编辑于星期六10205080100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现CKD3b期CKD4期CKD5期无症状期现在是8页\一共有114页\编辑于星期六慢性肾脏病分期分期特征GFR（ml/min.1.73m2）防治目标-措施1期GFR正常或升高≥90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能2期GFR轻度降低60～89评估、延缓CKD进展，降低CVD（心血管病）风险3a期GFR轻到中度降低45～59同上3b期GFR中到重度降低30～44延缓CKD进展；评估、治疗并发症4期GFR重度降低15～29综合治疗；透析前准备5期ESRD<15或透析如出现尿毒症，需及时替代治疗现在是9页\一共有114页\编辑于星期六患病率与病因

近年来CKD患病率有明显上升趋势，流行病学调查显示：2011年美国成人CKD患病率高达15.1%；我国目前为10.8%。

国外常见病因的顺序：糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化、肾小球肾炎、多囊肾

国内常见病因的顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化、多囊肾、梗阻性肾病

现在是10页\一共有114页\编辑于星期六慢性肾衰进展因素渐进发展的危险因素：

高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸、营养不良、老年、尿毒症毒素急性加重的危险因素：

原发病复发或加重、血容量不足、肾脏局部血供减少、严重高血压未能控制、肾毒性药物、尿道梗阻、其它（严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等现在是11页\一共有114页\编辑于星期六发病机制慢性肾衰进展的发生机制：1.肾小球高滤过学说：20世纪80年代由Brenner提出5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象－三高学说高滤过－肾小球滤过率增高高灌注－血浆流量增高高压力－毛细血管跨膜压增高肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因现在是12页\一共有114页\编辑于星期六现在是13页\一共有114页\编辑于星期六发病机制肾小球高滤过学说：三高结果：肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，硬化肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质现在是14页\一共有114页\编辑于星期六高灌注高压力高滤过健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态，耗氧量增加，脂质过氧化作用、酶活性增强、细胞内钙离子增加，引起氧自由基产生增多，以及肾小管细胞产生铵显著增加可引起肾小管损害、间质炎症及纤维化，促进肾功能恶化。2.肾小管高代谢学说现在是15页\一共有114页\编辑于星期六肾组织上皮细胞表型转换（生长因子、炎症因子）肾小管上皮细胞肾小球上皮细胞肌成纤维细胞肾小球硬化3.转分化机制现在是16页\一共有114页\编辑于星期六促进细胞外基质合成，抑制其降解肾小球硬化及肾间质纤维化4.细胞因子和生长因子的作用现在是17页\一共有114页\编辑于星期六肾小球损伤TGF-β表达细胞因子释放系膜细胞增殖细胞外基质合成增加肾小球硬化转化生长因子β在加速肾小球硬化中的作用现在是18页\一共有114页\编辑于星期六

尿毒症各种症状的发生机制

1、水、电解质和酸碱平衡失调2、尿毒症毒素在体内的蓄积●小分子含氮物质（尿素、尿酸等）●中分子毒性物质（激素等）●大分子毒性物质（胰升糖素等）3、肾的内分泌功能障碍

4、持续的炎症状态、营养素缺乏

现在是19页\一共有114页\编辑于星期六临床表现残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（SCr↑）现在是20页\一共有114页\编辑于星期六现在是21页\一共有114页\编辑于星期六一、水、电解质和酸碱平衡失调钾平衡失调：高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停临床表现现在是22页\一共有114页\编辑于星期六2、钠、水平衡失调失水或水过多 既易失水，又易水过多是肾功能不全的重要特点低钠：钠潴留：

——引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭一、水、电解质和酸碱平衡失调现在是23页\一共有114页\编辑于星期六一、水、电解质和酸碱平衡失调酸中毒：酸性物质潴留肾小管分泌氢功能缺陷小管制造NH4+能力下降特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚假无力、甚至昏迷、血压下降现在是24页\一共有114页\编辑于星期六一、水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调低钙：活性VitD3合成障碍高磷：肾小管排磷减少后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱现在是25页\一共有114页\编辑于星期六钙、磷代谢紊乱低钙、高磷血症低钙血症原因：活性VitD3生成减少，肠道钙吸收减少。磷从肠道排出时，与钙结合，限止钙吸收。厌食、低蛋白血症。高磷血症：残余肾功能减少，排磷减少。结果：血钙磷乘积升高，钙沉积于软组织，软组织钙化加重低钙血症，继发甲旁亢一、水、电解质和酸碱平衡失调现在是26页\一共有114页\编辑于星期六二、代谢失调及其他：体温过低：体温低于正常人约1oC（估计发热时应考虑）基础代谢率常下降糖代谢异常：普通患者：糖耐量减低糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）脂代谢异常：TC正常

TG、LDL、VLDL升高

HDL降低，透析不能纠正慢性透析患者多过早的发生动脉硬化

临床表现现在是27页\一共有114页\编辑于星期六一、心血管系统症状（1）1、高血压：大部分患者不同程度高血压原因：水钠潴留（容量依赖型）。肾素增高（肾素依赖型）。缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张反应异常。高血压引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。临床表现—各系统症状现在是28页\一共有114页\编辑于星期六2、心力衰竭主要与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病有关。

是常见的死亡原因之一一、心血管系统症状（2）现在是29页\一共有114页\编辑于星期六一、心血管系统症状（3）3、血管钙化和动脉粥样硬化原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。 与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常/轻度升高。 主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减少。现在是30页\一共有114页\编辑于星期六4、心包炎分为：1.尿毒症性、2.透析相关性。胸痛、心包摩擦音。严重者心包填塞。特征：血性心包积液一、心血管系统症状（4）现在是31页\一共有114页\编辑于星期六透析相关性心包炎[定义]：维持性透析2周后发生的心包炎[病因]：血透中使用肝素中分子物质（如2-微球蛋白等）病毒感染尿毒症性心包炎[定义]：透析前或维持性透析2周内发生的心包炎[病因]：水负荷过度是较重要的发病机理低蛋白血症是辅因现在是32页\一共有114页\编辑于星期六4、尿毒症性心肌病与代谢产物潴留和贫血有关一、心血管系统症状（5）现在是33页\一共有114页\编辑于星期六二、呼吸系统表现：酸中毒时呼吸深而长尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等临床表现尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症现在是34页\一共有114页\编辑于星期六三、胃肠道：是最早、最常见症状

厌食（食欲不振最早）恶心、呕吐、腹胀舌、口腔溃疡

口腔有氨臭味上消化道出血等

腹胀、恶心呕吐、腹泻临床表现与毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。现在是35页\一共有114页\编辑于星期六四、血液系统表现（1）1、贫血：是尿毒症必有的症状正细胞正色素性贫血[肾性贫血原因]：促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）产生减少摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等出血、HD失血、频繁抽血化验等红细胞生存时间缩短毒素对骨髓的抑止毒素抑制EPO的活性现在是36页\一共有114页\编辑于星期六四、血液系统表现（2）2、出血倾向出血时间延长血小板第3因子活力下降血小板聚集和黏附功能异常——透析可纠正出血倾向3、白细胞异常中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱——易感染，透析后可改善现在是37页\一共有114页\编辑于星期六五、精神与神经、肌肉系统表现1、精神症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等严重者出现精神异常2、神经、肌肉系统症状神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐肾衰晚期：周围神经病变（手套袜子样感觉异常、“不宁腿综合症”）与中分子物质潴留有关现在是38页\一共有114页\编辑于星期六六、内分泌失调：由肾生成的激素下降在肾降解的激素可上升1、血浆肾素正常或升高2、血浆1,25(OH)2D3降低3、血浆促红细胞生成素降低4、多种激素（胰岛素、高血糖素、甲状旁腺激素）作用延长5、性功能障碍现在是39页\一共有114页\编辑于星期六七、骨骼病变：是指尿毒症时骨骼改变的总称可引起自发性骨折症状：骨酸痛、行走不便、自发性骨折临床症状出现较晚，早期诊断依靠骨活检。高磷血症低钙血症PTH分泌↑骨质营养不良酸中毒

CRF骨骼脱钙1,25-(OH)2-D3↓肠钙吸收↓胶原蛋白合成↓现在是40页\一共有114页\编辑于星期六现在是41页\一共有114页\编辑于星期六CKD-MBD

慢性肾脏病中随肾功能的减退，几乎都存在矿物质代谢紊乱，KDIGO在2006年提出了慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱即（CKD-MBD)，它是指慢性肾脏病患者由于矿物质代谢和内分泌紊乱导致矿物质异常、肾性骨病、异位钙化等临床综合征。临床表现现在是42页\一共有114页\编辑于星期六七、肾性骨营养不良1、纤维性骨炎高转化性骨病（highturnoverosteodystrophy)特征：继发性甲旁亢，PTH分泌亢进，破骨细胞活性增强，骨转化率增高、骨盐溶化、骨质重吸收、骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织2、尿毒症性软骨病低转化性骨病（lowturnoverosteodystrophy)特征：活性VitD3不足，血钙，骨转化率、矿化率降低，骨样组织不能转化成骨组织。相当一部分患者铝在骨中大量沉积。现在是43页\一共有114页\编辑于星期六七、肾性骨营养不良3、骨质疏松症由于代谢性酸中毒，动员大量的钙到体液中进行缓冲导致骨质脱钙、骨质疏松。成骨细胞活力降低，导致骨质减少。营养不良多见于长期透析患者现在是44页\一共有114页\编辑于星期六八、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容透析不能改善现在是45页\一共有114页\编辑于星期六九、继发感染感染部位：常见肺部感染、尿路感染。常见细菌感染；偶有真菌感染；血透病人肝炎病毒感染。原因：与病人免疫功能低下、白细胞功能异常等有关是尿毒症病人主要死亡原因之一。现在是46页\一共有114页\编辑于星期六检查及诊断现在是47页\一共有114页\编辑于星期六１.血常规：红细胞减少等。２.尿液检查：尿渗透压降低。３.肾功能检查：肌酐清除率、肾小球滤过率下降。血肌酐、尿素氮升高。检查现在是48页\一共有114页\编辑于星期六４.血液其他检查：血尿酸增高，血电解质紊乱。５.影像学检查：B超或X线平片示双肾缩小。肾图示肾功能明显降低。现在是49页\一共有114页\编辑于星期六

临床表现＋肾功能减退＋双肾缩小诊断要点现在是50页\一共有114页\编辑于星期六诊断1、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常规、肾功能、辅检可确诊。现在是51页\一共有114页\编辑于星期六一、基础疾病的诊断晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等诊断

现在是52页\一共有114页\编辑于星期六

二、寻找肾功能恶化的诱因血容量不足感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）尿路梗阻（结石）心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物抗生素、X线造影剂急性应激创伤（严重创伤、大手术）高血压高钙血症、高磷血症或转移性钙化现在是53页\一共有114页\编辑于星期六治疗治疗应包括四个方面治疗基础疾病和使肾功能恶化因素延缓慢性肾衰措施并发症治疗肾替代治疗现在是54页\一共有114页\编辑于星期六治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎纠正恶化因素：纠正水、电解质和酸碱失调补充血容量控制感染解除尿路梗阻治疗心力衰竭停用肾毒性药物现在是55页\一共有114页\编辑于星期六延缓慢性肾衰竭的发展

应在慢肾衰的早期进行饮食治疗必须氨基酸应用控制全身性和/或肾小球内高压力现在是56页\一共有114页\编辑于星期六一、饮食治疗（1）限制蛋白饮食

GFR<50m1／min，限制蛋白质:GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用约20g优质蛋白[低蛋白饮食的作用]：尿素氮下降，减轻尿毒症症状减少无机酸离子摄入，降低酸中毒降低血磷现在是57页\一共有114页\编辑于星期六[如何提供低蛋白饮食？]治疗中：血浆白蛋白40g/L，转铁蛋2.0g/L。全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收和利用。优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限止范围，粮食亦应计算在内。为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作为主食。为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。现在是58页\一共有114页\编辑于星期六（3）GFR其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入:

尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入现在是59页\一共有114页\编辑于星期六（4）、必需氨基酸的应用

EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平现在是60页\一共有114页\编辑于星期六二、控制全身性和(或)

肾小球内高压力首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用现在是61页\一共有114页\编辑于星期六三、

并发症的治疗现在是62页\一共有114页\编辑于星期六一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱1、钠、水平衡无水肿者：低盐水肿患者：限制钠盐和水摄入2、纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片1.0,tidCO2CP<13.5mmol/L,5%SB0.5ml/kg,静滴3、纠正钙、磷代谢紊乱低磷饮食碳酸钙片，，tid,p.o.餐中服用活性VitD3：口服或静脉冲击疗法现在是63页\一共有114页\编辑于星期六4、高钾血症当血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，且有心电图改变时，应积极治疗，措施包括：血液透析5%SB100ml，静滴10%葡萄糖酸钙20ml，静推50%葡萄糖50-100ml+RI6-12U，静推降钾树脂：口服或灌肠现在是64页\一共有114页\编辑于星期六二、心血管系统并发症的治疗1、控制血压大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。降压药物的使用：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）特点、副作用。血管紧张素II受体拮抗剂钙通道阻滞剂-受体阻滞剂现在是65页\一共有114页\编辑于星期六血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：能有效的降低肾小球内高压降低系统高血压→降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉→降低球内高压（直接作用）

现在是66页\一共有114页\编辑于星期六

ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）FilteredProteins球内压出球小A扩张入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小动脉尿蛋白现在是67页\一共有114页\编辑于星期六二、心血管系统并发症的治疗2、心力衰竭治疗限止水、钠摄入透析超滤3、高脂血症的治疗他汀类（舒降之、来适可等）贝特类（力平脂等）4、心包炎治疗现在是68页\一共有114页\编辑于星期六心包炎的治疗1、[尿毒症心包炎的治疗]：限水、脱水提高胶体渗透压加强透析2、[透析相关性心包炎的治疗]：血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）透析时减少肝素或无肝素透析无效者改腹膜透析现在是69页\一共有114页\编辑于星期六（1）重组人促红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO）（2）应注意补充造血原料（3）可多次少量输血（HB<60g/L）三、肾性贫血的治疗现在是70页\一共有114页\编辑于星期六四、肾性骨营养不良的治疗1、控制高血磷（限止摄入、磷结合剂、增加清除）2、补充钙剂3、活性VitD34、甲状旁腺切除术（parathyroidectomy)5、铝中毒的防治（反渗水、避免使用铝制剂）6、肾脏移植现在是71页\一共有114页\编辑于星期六五、感染 抗生素的选择和应用原则 选择肾毒性最小的药物剂量根据GFR调整六、精神和神经肌肉症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状七、皮肤瘙痒 降低血磷加强透析甲状旁腺次全切除现在是72页\一共有114页\编辑于星期六可替代排泄功能，不能替代内分泌功能，药物治疗无效便应选用：血液透析腹膜透析四、替代治疗

１、血液净化

现在是73页\一共有114页\编辑于星期六

２、肾移植

成功的移植可恢复正常的肾功能，患者几乎完全康复。移植肾1年存活率85％，5年60％防排斥反应，常用糖皮质激素、环孢菌素等（同时增加感染、恶性肿瘤发生的机会）现在是74页\一共有114页\编辑于星期六赵女士，56岁，会计。20年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.8℃。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿Ⅱ度。辅助检查：Hb50g/L，RBC1.5×1012/L,WBC6.2×109/L；尿蛋白（++），尿镜检可见颗粒管型；血钾6.1mmol/L,肌酐460mol/L，二氧化碳结合力13mmol/L。病例讨论现在是75页\一共有114页\编辑于星期六患者男性，63岁。20年前因头晕、头胀，发现血压升高（150~170/90~110mmHg），伴心悸、胸闷，口服降压药后，症状缓解。近几个月来常头晕、头胀、头痛，间歇服用复方降压片，症状时有时无，并有恶心、呕吐、失眠、牙龈出血。最近3天胸闷、心悸、气促明显，夜间不能平卧。昨晚12时许咯出粉红色泡沫样痰液，烦躁，大汗淋漓，遂于今晨1时20分来院急诊。现在是76页\一共有114页\编辑于星期六体检：T36.8℃，P119次/分，R26次/分，BP24/16kPa。神志清，贫血貌，两肺满布湿罗音。心浊音界向左下扩大，心尖搏动弥散，心尖区有III级收缩期杂音。腹部膨隆，肝脾未及，移动性浊音阳性，双下肢水肿，神经系统检查正常。实验室检查：尿常规：蛋白（+++），白细胞0~2/高倍视野，红细胞0~1/高倍视野。血肌酐700umol/L，血尿素氮24.2mmol/L，CO2结合力16.0mmol/L，24小时尿量1200ml左右。现在是77页\一共有114页\编辑于星期六请解答：（1）该患者应诊断为什么疾病？最近3天发生了什么情况？现在是78页\一共有114页\编辑于星期六（1）诊断：原发性高血压病（III），尿毒症。最近3天发生了急性肺水肿。现在是79页\一共有114页\编辑于星期六

血液净化治疗现在是80页\一共有114页\编辑于星期六慢性肾功能衰竭的血透治疗一、CRF透析指征关于CRF血透指征尚无统一标准，依照我国经济条件，目前多主张肌酐清除率为10ml/min左右时开始维持性血透。其它参考指标有：①血尿素氮>28.6mmol/L；②血肌酐>707.2μmol/L；③有高钾血症；④有代谢性酸中毒；⑤有尿毒症症状；⑥有水钠潴留；⑦有CRF并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。现在是81页\一共有114页\编辑于星期六把病人血液引出体外并通过一定装置除去其中某些有害物质，净化血液起到治疗作用，该过程称之为血液净化。血液透析与腹膜透析是治疗急、慢性肾功能衰竭伴容量过量或毒物中毒的最常用和有效的方法。现在是82页\一共有114页\编辑于星期六现在是83页\一共有114页\编辑于星期六血液透析原理血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。现在是84页\一共有114页\编辑于星期六半透膜原理血液透析是根据半透膜原理，将患者血液通过一种有许多小孔的薄膜(或管道，即半透膜)，这些小孔可以允许比它小的分子通过，而直径大于膜孔的分子则被阻止留下。半透膜又与含有一定化学成分的透析液接触。透析时，患者血液流过半渗透膜组成的小间隙内，透析液在其外面流动现在是85页\一共有114页\编辑于星期六红细胞、白细胞和蛋白质等大的颗粒不能通过半渗透膜小孔；而水、电解质以及血液中代谢产物，透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐等也可以弥散到血液中如尿素、肌酐、胍类等中小物质可通过半透膜弥散到透析液中。现在是86页\一共有114页\编辑于星期六（1）血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大，即梯度越大，越有利于提高透析效率，缩短透析时间。（2）膜面积影响透析率，面积越大透析率越高，透析时间可缩短。现在是87页\一共有114页\编辑于星期六(三)吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。现在是88页\一共有114页\编辑于星期六二、水的清除膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。

超滤原理图血液透析的原理现在是89页\一共有114页\编辑于星期六三血液透析装置透析器，透析液，透析机，水处理系统。水处理系统透析器透析机血液流动方向透析液流动方向肝素泵现在是90页\一共有114页\编辑于星期六透析器透析器是血透的心脏部件，它的性能决定透析效果。透析器由透析膜及其支撑结构组成，血液与透析液在透析膜两侧反向流动，借由膜孔完成溶质和水的交换。三血液透析装置现在是91页\一共有114页\编辑于星期六

透析器按构形分为管型，平板型和空心纤维型。目前普遍使用的是空心纤维型，其由数以千计的空心纤维捆成一束，固定于透析器两端坚硬的聚氨酯中。血液由空心纤维内经三血液透析装置过，透析液以相反方向在纤维外流动。现在是92页\一共有114页\编辑于星期六三血液透析装置现在是93页\一共有114页\编辑于星期六透析机现在是94页\一共有114页\编辑于星期六四血管通路建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以下条件：①血流量达到100~300ml/min；②可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；③安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。

现在是95页\一共有114页\编辑于星期六一、临时血管通路

(一)外瘘

(二)直接穿刺动静脉

(三)静脉留置导管

四血管通路现在是96页\一共有114页\编辑于星期六.四血管通路现在是97页\一共有114页\编辑于星期六二、永久性血管通路：

血管通路有好几种，最常見的是动静脉内瘘及动静脉外瘘(人工血管)。

(一)动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。是连接皮肤下的静脉及动脉作成。它们一旦连接，流经静脉的血液增加，静脉就会扩大

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