2024年执业医师考试-临床执业医师实践技能笔试参考题库含答案

“人人文库”水印下载源文件后可一键去除，请放心下载！（图片大小可任意调节）2024年执业医师考试-临床执业医师实践技能笔试参考题库含答案“人人文库”水印下载源文件后可一键去除，请放心下载！第1卷一.参考题库(共75题)1.简要病史：女性，31岁。低热、腹泻4个月门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。2.体格检查考试项目：振水音检查（须报告检查结果）。3.男性，34岁。主诉：多尿8天。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。4.患者男性，35岁。主诉：头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。病史：患者于半年前无诱因出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服用中药不见好转，1周来上述症状加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。查体：T36℃，P100次／分，R20次／分，BP120／70mmHg；贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢无水肿。辅助检查：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC3．0×109／L，N<0.5×109/L，PLT<20×109/L；血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl，总铁结合力280μg/dl；尿常规（－），尿Rous试验阴性。5.急性心力衰竭的概述。6.简述一氧化碳中毒的概念7.简述惊厥的伴随症状8.男性，24岁。主诉：腹痛伴呕吐、腹泻1天急诊就诊。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。问诊内容9.一位老医生，在门诊看病时，每遇到呼吸系统疾病的患者，都不断地、耐心地劝患者要戒烟。因而减慢了看病的速度，常常难以按时下班。对此事的看法有如下四种态度，你同意哪一种（）A、患者戒烟是家庭教育的内容，医生多余劝告B、戒烟属于健康教育范畴，归属社会健康教育部门负责C、健康教育是医生义不容辞的责任，应该尽一切力量进行D、对患者实施健康教育不能以牺牲他人的时间为前提10.男性，45岁，右侧腰痛1月余，加重2小时。患者于1个多月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，与体位无关，可以忍受，未予诊治。2小时前奔跑时突感右侧腰痛加重，呈剧烈绞痛，无呕吐。发病以来无发热，无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难，大便正常。既，主史：3个月前曾于饮酒后发作左足第一跖趾关节红肿疼痛，自服"止痛药"症状缓解，此后未再发作，未进一步检查。否认肝炎、结核病等病史，吸烟20年，10支／日，饮酒10余年。查体：T36.5℃，P82次／分，R20次／分，BP135/85mmHg。痛苦表情，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋结巴未触及肿大。颜面、眼睑无水肿，巩膜无黄染，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，心界不大，心率82次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，右输尿管走行区平脐水平有深压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及。移动性浊音（-），右肾区叩痛（+），无皮下结节，双下肢无水肿。实验室检查：血常规Hb145g/L，RBC4.21×109/L，WBC6.9×109/L，N0.70，Pllt225×10/L。尿常规：Pr5.0，蛋白微量，RBC高倍镜下满视野，WBC2~4/HP，血肌酐101mmol/L，尿素氮6.7mmol/L，尿酸542mmol/L（正常208～428mmol/L）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。11.简述三度房室传导阻滞12.简述二尖瓣狭窄的病理生理。13.病历摘要男性，64岁。发热、咳嗽4天，憋气2天。4天前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.7℃，伴寒战。痰为黄色脓性。到社区医院就诊，化验示：WBC16.4×109／L，N0.88，Hb136g/L。胸部X线片示"右下肺炎"，给予静脉滴注"头孢素"治疗3天，体温明显下降，近2天来感憋气并逐渐加重。为进一步诊治入院。发病以来食欲差，近1天来尿少，大便正常。既往史：身体健康，无药物过敏史，无慢性肺脏疾病、结核病史。无禽类接触史。查体：T38.8℃，P105次／分，BP120/85mmHg。神情疲乏，轻度喘息貌，浅表淋巴结未触及。口唇发绀轻度。右下肺可闻及大量湿性啰音。心界不大，心率105次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。辅助检查：血气分析（鼻导管吸氧3L/min）pH7.54，PaC0229mmHg，Pa0242mmHg，氧和指数<300mmHg，HC03-22mmo/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。14.男性，52岁。上腹部隐痛不适3个月，黑粪2天。患者3个月前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血，在当地医院按"胃炎"进行治疗，自觉稍好转。近两周来感乏力，体重较发病前下降4kg，近2天发现大便色黑，来院就诊，查两次粪便隐血（+），末梢血WBC5.1×109/L，Hb95g/L，为进一步诊治收入院。吸烟20年，10支／日，其姐死于"消化道肿瘤"（具体不详）。查体：一般状况尚可，皮肤无黄染，可触及锁骨上窝及其淋巴结，结膜苍白，心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，肝脾肋下未触及，未触及包块，剑突下有深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未发现异常。辅助检查：腹部B超检查未见肝脏病变。上消化道造影显示胃窦小弯侧有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，皱襞中断。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。15.简述二尖瓣关闭不全的鉴别诊断16.男性，28岁，因中上腹不适3年就诊。患者因学习紧张，经常熬夜，饮食不规律，3年前开始出现间断中上腹部隐痛不适，时伴泛酸、嗳气及腹胀；与季节、进餐及排便无关，休息后可缓解，饮酒可加重。未行检查，自认为"胃炎"，自服"达喜"等治疗，疼痛可减轻。发病以来患者体重下降不明显，大小便正常，没有排过黑色大便。否认既往有肝炎、结核病史，否认有外伤史。吸烟5年，5~10支／日。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。17.简述什么是医德医风。18.简述急性肾小球肾炎的病因。19.简述系统性红斑狼疮的临床表现20.病史摘要：男性，4个月，反复发热伴呕吐13天。患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按"上感"治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以"发热呕吐"待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。查体：T38.4℃，P140次／分，R44次／分，Bp80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8cm×0.8cm，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次／分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征（+），巴氏征（-）。化验：血常规：Hb112g/L，WBC29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，Plt150×109/L。大便常规（-）。腰穿：滴速62滴／分，血性微混浊，常规：细胞总数5760×106/L，白细胞数360×106／L，多形核86%。生化：糖2.5mmol/L，蛋白1.3g/L，氯化物110mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。21.简述便秘的伴随症状22.简述慢性胃炎的分类23.简述心电图诊断指导－心电图诊断步骤24.请演示肝上界叩诊的检查方法。25.女性，40岁。主诉：因乏力、心悸、活动后气促12个月门诊就诊，近1年半月经量过多。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。26.急性肾小球肾炎的概念。27.体格检查考试项目：膀胱检查。28.简述呼吸衰竭的治疗原则。29.医德规范的适应范围包括哪些人员？30.患者45岁，已婚女性。主诉：腹胀1个月，加重7天。病史：患者近1个月来出现腹胀、食欲下降，伴体重下降4kg，7天前腹胀加重。无恶心、呕吐、腹泻，二便正常。既往月经规律，无痛经。查体：患者一般情况差，腹部隆起，未触及明显包块，无压痛反跳痛，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴、阴道、宫颈未见异常，宫体前位，正常大小，活动差，无压痛，右附件区触及直径约5cm的实性包块，边界不清，活动差，左附件区未触及异常，三合诊，直肠前方有不规则包块。31.简述心电图诊断指导－心电图诊断内容32.男孩，1岁。主诉：发热1天，抽搐2次，急诊入院。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。33.病历摘要男性，62岁。间断性劳累后呼吸困难1年，加重3个月。患者于1年前始间断出现劳累后气短、乏力，伴轻度咳嗽，坐位休息1～2小时后缓解，未系统诊治。近3个月频繁发作呼吸困难，咳嗽较前加重，轻度活动后即胸闷、憋气，休息后不能缓解，并出现双下肢水肿，无咯血及胸痛。患病以来自感发热，但未测体温，食欲差，睡眠欠佳，偶有盗汗，大小便正常，体重无变化。既往史：无高血压病、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等病史，无过敏史，预防接种史不详。吸烟38年，20支／日，饮白酒5年，约50g/日。查体：T37.5℃，P98次／分，R20次份，BP130/75mmHg。神志清楚，略消瘦，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张。甲状腺未触及。双肺底呼吸音减低，未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大，心率98次／分，心音遥远，未闻及额外心音、病理性杂音及心包音摩擦音。腹略膨隆，肝肋下4cm，质软，无压痛，肝，颈静脉回流征阳性，脾未及，移动性浊音（-）。双下肢轻度凹陷性水肿。无奇脉。辅助检查：血常规：WBC3.6×109/L，NO.57，Hb114g/L。ESR65mm/h。Alb44.1g/L。胸部X线片示：双侧肋膈角变钝，心影呈烧瓶形，可见心包钙化。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。34.简述良性前列腺增生症的鉴别诊断。35.患者，女，56岁。腹胀伴肛门坠胀感1个月。患者1个月以来感腹胀，恶心未呕吐，伴阴部酸胀、肛门坠胀感。门诊以"卵巢病变"收入院。患者既往体健，12岁初潮，7/29天，量中等，无痛经。已绝经8年，G3P1。否认高血压、糖尿病等病史。体检：T37.2℃，P72次／分，R20次／分，BP130/80mmHg。一般情况尚好。心肺未见异常。腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音（+），肠鸣音可闻。妇科检查：阴道畅，后穹窿可触及多个无痛性结节，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，质地中等，与左侧附件肿物粘连，压痛。左侧卵巢可触及一囊实性肿物，大小约6cm×8cm×10cm，活动度差。右侧附件囊实性肿物，直径约6cm，不活动，无压痛。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。36.请演示胸壁、胸廓视诊检查方法。（须口述视诊内容）37.病历摘要：男性，55岁，发现昏迷1小时。1小时前患者被发现叫不醒，房间有一煤炉，周围未见呕吐物及异常药瓶。昨晚还一切正常，未述有何不适。平素身体健康。无高血压病史，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史。查体：T36.8℃，P98次／分，R24次／分，Bp160/90mmHg。昏迷，呼之不应，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率98次／分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对称。化验：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L，N68%，L28%，M4%，尿常规（-）。ALT38IU/L，TP68g/L，Alb38g/L，TBIL18μmol/L，DBIL4μmol/L，Scr90μmol/L，BUN6mmol/L，血K+4.0mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-98mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。38.病历摘要女性，32岁。转移性右下腹痛10小时。患者10小时前于早餐后不久出现上腹胀痛，伴恶心，未呕吐，排大便1次正常，便后腹痛未缓解。4小时后转为右下腹痛，伴发热。发病以来排尿2次，尿色深黄，无血尿。既往史：月经规律，末次月经为10天前。无肝炎、结核病史，无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。查体：T38.5℃，P98次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，心肺检查未见异常。腹平坦，右下腹肌紧张，局限性压痛伴反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血WBC16.5×109／L，N0.89，Hb11Og/L，PLT260×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。39.男孩，7岁。发热6天，咳嗽5天。患儿6天前无明显诱因开始发热，体温最高达39.5℃。5天前开始咳嗽，到医院就诊，化验血常规WBC6.0×10/L，中性分叶核粒细胞0.66，淋巴细胞0.34，诊断为"上呼吸道感染"。口服阿莫西林治疗无效。几天来患儿持续发热，体温波动在38.5~40℃，咳嗽逐渐加重，有痰，咳嗽时偶伴呕吐，无喘息，无寒战及惊厥。今天再次来诊，拍胸片示右肺中叶片状浸润阴影，为进一步检查收入院。病后进食差，大小便及睡眠均正常。既往体健，否认药物过敏史。按时预防接种，平素无偏食，家族中无类似发热患者。查体：T39.5℃，P130次／分，R32坎／分，BP90/60mmHg。急性病容，皮肤未见出血点及皮疹。浅表淋巴结无肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部充血。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈项软，Kernig征（-），Babinski征（-）。实验室检查：血常规：Hb126g/L，RBC4.0×1012/L，WBC9.0×109/L，中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.27，Plt305×109/L。C反应蛋白（CRP）56mg/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。40.简述急性化脓性胆管炎的体征41.腹部触诊（浅部触诊）42.简述子宫肌瘤的临床表现。43.简述高血压危险度的分层44.简述颅脑外伤－颅骨骨折45.女性，61岁。黏液血便、乏力、消瘦3个月。患者3个月前开始出现大便带血及黏液，并有大便次数增多、伴里急后重及排便不尽的感觉。3个月来，自感全身乏力，食欲减退。体重减轻5kg。无腹痛，无恶心、呕吐，无发热。查体：T36.8℃，P85次／分，R18次／分，BP120/80mmHg，睑结膜苍白，心肺未见异常。腹部平软，肝脾未触及，未触及包块，肠鸣音正常。直肠指检：距肛门4cm，直肠左侧可触及质硬肿物，指套染血。直肠镜检：仅进入4cm，可见菜花样肿物，表面糜烂。实验室检查：血WBC6.9×109/L，RBC3.17×1012/L，Hb87g/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。46.患者，女，45岁。CT扫描如下图，应诊断为（）A、肝癌B、肝硬化C、肝血管瘤D、肝囊肿E、肝破裂47.简述系统性红斑狼疮的治疗原则48.男孩，11岁。主诉：突发寒战、高热伴左膝关节肿痛4天，急诊入院。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。49.病历摘要男性，65岁。进行性排尿困难伴尿频、尿急1年，加重3个月。患者1年前起出现排尿费力，尿线变细，伴尿频、尿急，夜尿3～4次。近3个月来，症状加重，出现排尿滴沥，尿频、尿急明显，伴有尿痛，夜尿5～6次。无肉眼血尿，无发热。既往史：5年前曾出现一次脑卒中，经治疗未出现后遗症。查体：发育正常，营养良好，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及；心、肺、腹未见异常。直肠指诊：前列腺增大，中央沟消失，表面光滑，质地不均匀，无硬结，无压痛。肛门括约肌张力正常。辅助检查：尿常规，RBC100/HP，WBC20/HP，尿蛋白（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。50.简述恶心与呕吐的病因51.张某领着怀孕的妻子到医院找他的老同学（医生），求他检查一下，看是不是男孩，医生无奈帮助做了B超检查。之后对张某说："看不清。"张某回家把孩子做掉了。对此事的看法你同意哪一种（）A、医生很聪明，没说孩子的性别，没有得罪朋友B、不论如何，做妊娠妇女体内胎儿的性别鉴定是犯法的C、应该婉言谢绝老同学的相求，并介绍他到私人医院去检查D、医生在检查完之后，不应马上告诉，几天后再秘密说出结果52.男性，64岁。主诉：发作性胸痛1年，加重2天就诊。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。53.简述胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）的病因、分类54.简述脑出血的常见病因55.简述胃癌的进一步检查56.简述脑出血的鉴别诊断57.张医生和住院患者是熟人，患者享有"医保"。张医生没有同患者打招呼就用患者的名字开药给自己用。此事被别人知道后，张医生说："这是我们朋友之间的事，别人无权过问。"对此事，你同意哪一种看法（）A、亲朋好友之间借用"医保"开点药个人用，可以理解B、张医生在开药之前向患者打招呼，就没有问题C、"医保"是患者的特有权利，有制度规定，其他人不能代用D、"医保"是有制度规定，别人开药造成的是保险公司损失，他人多管闲事58.1女性，30岁，初次妊娠，产后4周，右侧乳房胀痛，伴发热。查体：T39.5℃，急性面容，右乳外上象限红肿，皮温高，压痛，有浮动感。辅助检查：WBC1.6×109/L，中性粒细胞分类88%，B超示：右乳外上象限液性暗区。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。59.简述主动脉瓣狭窄的治疗原则60.简述肺部听诊检查方法61.心电图诊断为62.男性，30岁，发热伴右侧胸痛2周。患者2周前无明显诱因出现低热，最高体温37.8℃，伴盗汗。右侧胸痛，深吸气时明显，未到医院检查。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史。查体：T37.5℃，P84次／分，R24次／分，BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。颈无抵抗，颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，心率84次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。辅助检查：Hb120g/L，WBC6.9×109/L，N74%，Plt240×109/L，ESR65mm/h。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。63.胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）的胸腔各器官损伤概述64.当病人对诊治手段有质疑时，医生必须给予详细解释，在患者同意后才能实施诊治，这属于尊重患者的（）A、平等医疗权B、疾病认知权C、免除社会责任权D、知情同意权E、保护隐私权65.病历摘要男性，55岁。上腹部隐痛不适2个月，黑粪2天。患者2个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血。曾到当地医院就诊，按"胃炎"进行治疗（用药不详），自觉稍好转。但全身状态不如以前，疲倦、乏力，消瘦，体重较发病前下降5千克，近2天发现粪便色黑，来院就诊，查2次粪隐血（+），末梢血WBC5.1×10／L，Hb90g/L，为进一步诊治收入院。既往史：身体健康，无胃病、肝病史，吸烟20年，10支／天左右。父亲死于"消化道肿瘤"（具体不详）。查体：一般情况尚可，皮肤无黄染，锁骨上窝及其他浅表部位未触及肿大淋巴结，结膜苍白，心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，肝脾肋下未触及，未触及包块，剑突下有深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指诊未发现异常。辅助检查：腹部B超检查未见肝脏病变。上消化道造影显示胃窦小弯侧有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，皱襞中断。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。66.请演示心脏听诊的检查方法。67.简述体格检查考试项目：腹部体表标志及四区分法。68.简述慢性肾小球肾炎的病因。69.请演示胸膜摩擦感的检查方法。（须口述检查内容）70.简述咯血的临床表现71.病历摘要：男性，32岁，间断上腹痛，反酸、胃灼热8余年，加重2天，呕血、黑便6小时入院。8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，反酸、胃灼热，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液体1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T36.7℃，P108次／分，R22次／分，BP90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次／分，双下肢无水肿。实验室检查：Hb80g/L，WBC5.0×109/L，分类N65%，L32%，M3%，PLt300×109/L，大便隐血强阳性。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。72.病历摘要：患者女，32岁。因关节疼痛近2年、眼睑浮肿16个月、干咳1个月、神志不清20天于2004年12月23日收入院。2年前患者无诱因出现双手近端指间关节疼痛。16个月前出现上眼睑浮肿、脱发，外院查尿蛋白（+）。14个月前出现发热，体温最高40℃，外院查尿蛋白（+++），诊断"肾炎"（具体不详），予泼尼松30mg/d，2天后症状消失，10天后激素减量，每2周减2.5mg，至12.5mg/d维持。2个月前劳累后再次出现高热伴四肢近端肌肉疼痛无力，泼尼松增量至30mg/d，症状略有好转。1个月前出现失眠焦虑，并咳嗽无痰，先后予红霉素、头孢呋新、头孢他啶（复达欣）等抗感染治疗，咳嗽无好转。20天前出现躁狂，无故打人骂人，急诊入院。既往无面部蝶形红斑、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象。否认结核、结核接触史，否认肝病、肾病史，否认药物过敏史。否认家族中类似疾病史。入院体检：T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg。神志欠清，躁狂，有强迫观念及控制妄想。皮肤黏膜未见皮疹出血点，浅表淋巴结不大，双瞳孔等大，光反射存在，颈无抵抗。心律齐，未闻及病理杂音；双肺呼吸音对等，未闻及干湿啰音；腹（-）；四肢近端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级，远端肌力Ⅴ级。实验室检查：血红蛋白78g/L，白细胞5.2×109／L，血小板120×109/L。尿常规：蛋白5g/L。血白蛋白18g/L，肝肾功能未见异常。肌酶谱：肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）正常。红细胞沉降率98mm／lh。补体C3409mg/L。抗核抗体（ANA）1：640（+），均质型，抗双链DNA（dsDNA）抗体（+）。抗Sm、RNP、rRNP及类风湿因子（RF）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗心磷脂抗体（ACL）均阴性。73.简述化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）的概念74.男性，52岁。主诉：突发心前区痛3小时，血压下降半小时，急诊入院。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。75.简述胃、十二指肠穿孔的鉴别诊断第2卷一.参考题库(共75题)1.体格检查考试项目：呼吸运动检查（呼吸运动类型，呼吸频率、节律、幅度，须口述检查结果）。2.简述急性胰腺炎的概念3.简述肝脏触诊（单、双手触诊）4.简述慢性心力衰竭的治疗原则。5.女性，40岁，月经周期缩短，经期延长，经量增多2年。患者近2年来月经周期缩短，7~8/24~25天，经量明显增多，不伴痛经。白带正常，既往月经正常，3~4天/30天，经量中等，无痛经。G2P1，足月顺产，放置宫内节育器10年。查体：T36.7℃，P88次／分，R18次／分，BP100/70mmHg。贫血貌，心肺检查未见异常。肝脾肋下未触及。妇科检查：外阴已产式，阴道光滑通畅，宫颈光滑，宫体13周妊娠大，表面凹凸不平、质硬、活动度较差。双附件未见异常。实验室检查：血常规：WBC7.9×109/L，N0.75，L0.18，Hb65g/L，Plt285×109/L，尿妊娠试验（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。6.简述蛛网膜下腔出血的进一步检查7.患者男性，35岁。主诉：间断性上腹痛8年，剧烈上腹痛3h。病史：患者于3h前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，1h前出现右侧中、下腹部痛。伴心悸、二便正常。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T36.7℃，P94次／分，R25次／分，BP95/60mmHg。急性痛苦貌，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下及右侧中、下腹部压痛、反跳痛明显，以剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（－），移动性浊音（－）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常。辅助检查：WBC12×109／L，Hb140g/L；血淀粉酶78U（对照32U）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。8.女性，34岁，半月来双颈部进行性、无痛性淋巴结肿大，3天来加重伴发热来门诊就诊。患者半月前无意中发现双颈部淋巴结肿大。呈进行性、无痛性肿大，无其他不适，故照常上班，未到医院就诊。3天来，发热加重，无咳嗽，自测体温达38.5℃，给一般抗感冒治疗无效来诊。发病以来进食、睡眠好，大便、小便正常，体重下降不明显。既往体健，无结核和肝、肾疾病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，月经正常，已婚，丈夫及5岁小孩均健康，家族史中无类似患者。查体：T38.5℃，P90次／分，R18次／分，BP120/80mmhg，无皮疹和出血点，双颈部各触及2个肿大淋巴结，右侧一个最大，约2.5cm×2cm，均活动，无压痛，其余浅表淋巴结均未触及肿大，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，心肺检查未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb120g/L，WBC5.8×109/L，分类：N58%，L38%，M4％，Plt240×109/L，尿常规（-），粪常规和隐血（-）。右颈部肿大淋巴结活检见淋巴结结构完全破坏，细胞学和免疫学化验报告尚未出。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。9.患者，男，55岁。咳嗽、痰中偶带血丝3月，发热2天。患者3月前无明显诱因出现剧烈咳嗽，痰中带血丝。曾口服抗生素效果不佳。既往无特殊病史。吸烟30年，每天20支。查体：T37.5℃，P80次／分，R18次／分，BP110/70mmHg。无发绀，浅表淋巴结未及肿大；颈软，无颈静脉怒张。右下肺叩诊浊音，语颤减弱，未闻及啰音。心脏未见异常。特殊检查：胸片见右肺门有一局限性阴影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。10.简要病史：女，2岁，发热1天，抽搐发作半小时。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。11.体格检查考试项目：腹部包块（假定包块位于左下腹）检查（深部滑行触诊法）。12.男性，54岁。主诉：上腹部不适10年，消瘦5个月，黑粪1周。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。13.腹外疝的斜疝与直疝的鉴别14.病历摘要女性，28岁。下腹剧痛伴阴道少量出血3天，晕倒2小时。患者3日前出现下腹部疼痛并感头晕、乏力，同时阴道出血，量少，色暗红且淋漓不净，曾到某医院就诊，服药后阴道出血量并未减少。2小时前突感下腹部剧烈疼痛，肛门坠胀，头晕并晕倒，急诊来院。既往史：体健，否认心、肝、肾等疾病。14岁初潮，平素月经规律，周期35日，经期4～5日，量多，无痛经。本月尚没来月经。安全期避孕。查体：T36℃，P102次／分，R22次／分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺未见异常。外阴有血迹，阴道通畅、后穹饱满，宫颈光滑、有举痛，子宫前倾、稍大、稍软、活动良好、轻压痛，子宫左后方触及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧附件区未触及异常。辅助检查：尿妊娠试验阳性；血白细胞10.8×109／L，血红蛋白90g/L，血小板145×109/L。B型超声检查见子宫左后方7.8cm×6.6cm×6.4cm囊性包块，形状欠规则，直肠子宫凹陷液性暗区。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。15.简述胸膜摩擦感检查方法16.病历摘要男性，28岁。反复水肿、尿少、尿蛋白5年，恶心、食欲缺乏、头晕1年、心悸、气促3天。患者反复眼睑及双下肢水肿、尿少5年，可自行消退或利尿后消退。曾在门诊查尿常规示：蛋白（+～++），偶有红细胞增多。近1年出现头晕、头痛、乏力、食欲缺乏和恶心。10天前受凉后咳嗽、咳白色黏痰，口服阿莫西林后症状缓解。近3天心悸、气促、夜间不能平卧，为进一步诊疗入院。既往史：无肝炎、结核、高血压病和心脏病病史，无药物过敏史，家族史无特殊。查体：T36.8℃，P110次／分，R24次／分，BP180/11OmmHg，神志清楚，慢性病容，贫血貌，半卧位。双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿性啰音，心率110次／分，心律齐，无病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢中度水肿。实验室检查：血常规：WBC9.2×109/L，Hb58g/L。血钾5.8mmol/L，肌酐574μmol/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。17.简述白血病的诊断要点。18.一位外伤出血的患者，需要急诊手术。可是家属就是不同意手术，怎么说也不签手术自愿书。后来医生生气了，不管患者的意见如何，硬是将患者推进手术室。对此事的看法有如下态度，你同意哪一种（）A、紧急情况下，可以实施医生的特殊干涉权B、时间紧，可以一边手术，一边做患者或家属的工作C、手术时间再紧也要征得患者或家属同意，否则强行手术是违规的D、家属和患者不同意手术，一切后果自负19.病历摘要男性，30岁。便秘，肛门疼痛伴出血5个月。5个月前开始每次排便时出现肛门疼痛，便后发现手纸上有新鲜血迹。便后肛门疼痛逐渐缓解，但数分钟后再次出现肛门部剧痛，持续半小时左右方可自行缓解。下次排便则上述症状再次出现。发病以来，大便干燥，因怕疼痛对排便产生恐惧心理，不敢正常进食，睡眠差。既往史：无药物过敏及外伤史，无结核病史，无肿瘤家族史。查体：发育可，营养差，消瘦，身高170cm，体重51千克，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，心、肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。肛门直肠检查：膝胸位，肛门12点处可见袋状小皮垂，分开肛门可见皮垂上方（内侧）有一0.5cm纵行裂口，基底灰白，裂口上方肛乳头肥大，表面可见新鲜血迹。直肠指诊：肛门括约肌紧张，直肠黏膜光滑，未触及异常。辅助检查：血WBC5.5×109／L，N0.68，Hb120g/L，PLT150×109／L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。20.简述宫颈癌的鉴别诊断。21.市场经济条件下的医德建设，重点是纠正和防止（）A、稀有卫生资金分配不公B、医务人员追求个人正当利益C、政府不断扩大卫生事业的福利性D、医务人员追求自身价值E、医疗卫生机构片面追求经济利益22.简述颅脑外伤－硬膜下血肿23.病历摘要男性，60岁。因发作性胸痛2个月，加重1周入院。患者2个月前开始出现活动性胸部压榨样疼痛，疼痛时伴有胸闷，恐惧感。疼痛放射至颈部和左上臂，持续5～10分钟，伴出汗，无明显头晕和头痛，休息几分钟后可缓解，未予特殊治疗。1周前上述症状加重，每日发作3～4次，夜间休息时也有发作，程度较前剧烈，含服硝酸甘油可迅速缓解。患病以来精神食欲好，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：高血压病史4年，最高血压160/95mmHg，未服药治疗。否认有糖尿病和高脂血症。吸烟史30年，约30支／日。查体：T36.7℃，P75次／分，R18次／分，BP160/90mmHg。体形稍胖，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率75次／分，心律齐，心音稍减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：CK及CK-MB正常。心电图：窦性心律，V1～V5导联ST段水平型压低0.1～0.3mV。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。24.简述二尖瓣狭窄的辅助检查25.体格检查考试项目：语音震颤检查。26.病史摘要：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块1个月入院。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。1个月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转某院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃），大小便正常，体重下降约5kg。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。 查体：T36.7℃，P78次／分，R18次／分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及，Mruphys征（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次／分，肛门指诊未及异常。 实验室检查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84U/L，AST78U/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188U/L，GGT64U/L，AFP880ng/ml，CEA24mg/ml。 B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。27.男性，56岁。乏力4年，腹胀、少尿1周。患者4年前开始感到疲乏无力，食欲减退，劳累后加重，未予诊治。近1周来感到腹胀、尿少，尿量约300ml/d。无发热、盗汗、消瘦。既往无高血压、心脏病、肾脏病史，无肝炎、结核病等传染病史。饮白酒10余年，每日半斤左右。查体：T36.8℃，P88次／分，R20次／分，BP130/80mmHg。神志清楚，慢性病容，肝掌（+）。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜黄染，睑结膜苍白。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，剑下4cm，质地硬，脾肋下4cm，移动性浊音阳性，双下肢水肿。实验室检查：血常规：Hb88g/L，WBC3.0×109/L，N0.68，10.32，Plt40×109/L。AST72U/L，ALT48U/L，血白蛋白22g/L，HBsAg阴性，AFP25yg/L。肾功能正常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。28.消化道穿孔的临床表现29.简述急性胃炎的诊断依据30.胃、十二指肠穿孔的进一步检查31.病历摘要：患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃，咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡；今日家属发现呼之不醒遂打"120"送来急诊。发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往：高血压史8年，最高170/90mmHg，未规律服药。吸烟史50余年，30支／日。查体：生命体征：T38.1℃，P85次／分，R25次／分，BP150/80mmHg。对声音有反应，无法对话。口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盘，双肺可及散在哮鸣音，右下肺湿啰音，心（-）；腹膨隆，肝脾未触及，移动性浊音可疑；双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。实验室检查：血常规：WBC11.2×109/L，N78%，Hb130g/L，PLT138×109/L；尿常规（-）；便常规（-）；血气分析：pH7.28，PCO284mmHg，PO255mmHg。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。32.简述蛛网膜下腔出血的鉴别诊断33.病历摘要男性，28岁，农民工。咳嗽，痰中带血、发热、盗汗1个月，咯血1天。患者1个月前因受凉后出现阵发性咳嗽，以干咳为主，少量白色黏痰，量2～4ml/d，间断痰中带鲜红色血丝，自觉发热，测体温在38℃左右，午后明显，盗汗明显。无胸痛、呼吸困难。在当地卫生院诊断为"支气管炎"，予"抗感冒、止咳、中药（具体不详）"等治疗，症状无明显缓解。1天前咳嗽加剧，并咯鲜血3口。发病以来，精神欠佳，食欲下降，体重下降约3千克，大小便正常。既往史：无药物过敏及手术，外伤史，否认其他病史。吸烟10年，20支／天。查体：T37.8℃，P88次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。神志清楚，贫血貌，自动体位。浅表淋巴结未触及。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率88次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC6.23×109/L，N0.55，L0.45，Hb96g/L，PLT150×109／L。血沉60mm/h。34.简述慢性心力衰竭的鉴别诊断35.简述良性前列腺增生症的治疗原则。36.简要病史：患者，男，56岁，咳嗽、咳痰，痰中带血2个月。初步诊断：支气管肺癌。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。37.简述支气管哮喘的临床表现38.病历摘要男性，75岁。突发心前区疼痛伴气促、大汗3小时。3小时前患者饱餐后即感心前区剧烈疼痛，呈压榨感，伴心悸、气促、大汗淋漓，自服"硝酸甘油"2片，症状未能缓解，来院急诊。既往史：4年前患"急性下壁心肌梗死"，非手术治疗后长期服用药物治疗（具体不详）。无高血压、糖尿病、血脂异常病史，吸烟40年，每天20支。查体：T36，5℃，P108次／分，R20次／分，BP80/50mmHg。精神淡漠，皮肤湿冷。左肺可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，心率P108次／分，律不齐，可闻及期前收缩7次／分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，第一心音减低，可闻及舒张期奔马律。腹部检查未发现异常。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC9.5×109／L，N0.79，L0.21，Hb120g/L。心电图：V1～V6导联ST段呈弓背向上抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见Q波，有提前出现的宽大畸形ORS波群。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。39.病史摘要：男性，50岁，工人，发热、咳嗽5天就诊。患者5天前雨淋后，出现寒战、发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色黏痰。无痰中带血。无胸痛、咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38～40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史，个人史、家族史无特殊。查体：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg。发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。实验室检查：Hb140g/L，WBC12.8×109/L，中性79%，嗜酸1%，淋巴20%，尿常规（-），粪便常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。40.简述高血压诊断标准41.病历摘要男性，62岁。右侧腹股沟区可复性肿块10年，伴疼痛半年。患者10年前站立时发现右腹股沟区隆起肿块，约核桃大小，质软，无疼痛，平卧时消失。近1年来肿块逐渐增大达拳头大小，站立时有明显胀痛感。发病以来饮食正常，大便正常，尿频，尿后滴沥，夜间小便4～5次，睡眠不佳，体重无明显减轻。既往史：无药物过敏及手术、外伤史。无饮酒嗜好。查体：T36.8℃，P86次／分，R20次／分，BP130/85mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右侧腹股沟区可见约8cm×8cm半球形肿块，透光试验阴性。平卧后按压肿块可消失，按住腹股沟韧带中点上方1.5cm处，病人站立咳嗽，肿块又复出现。辅助检查：血WBC4.5×109／L，N0.60，Hb140g/L，PLT200×109／L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。42.患者，男性，30岁。右小腿皮肤红疹、疼痛3天。患者于3天前自觉畏寒发热，头痛，全身不适。同时发现右小腿皮肤出现红疹、灼热、疼痛。今见病变范围扩大，出现水疱，来院诊治。查体：T38.9℃，P110次／分，R16次／分，BP120/78mmHg。心肺腹（-）。右小腿伸侧片状皮肤红疹，范围约5cm×6cm，稍隆起，色鲜红，中心处红色变淡，皮损边缘界限清楚，可见散在小水疱，右侧腹股沟淋巴结肿大，触痛。辅助检查：血RBC4.2×1012/L，WBC15.6×109/L，N90%。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。43.心电图诊断为44.简要病史：女性，30岁。主诉：发热2周，发现右颈部包块1周而就诊。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。45.患者男性，50岁。主诉：进行性乏力、消瘦伴心悸1年病史：患者于1年前出现乏力、体重下降，有时伴有心悸，并且逐渐加重，时有牙龈出血。查体：贫血貌，脾平脐。辅助检查：WBC50×109／L，RBC4×1012／L，Hb100g/L，PLT120×109／L，骨髓增生明显活跃，以中、晚幼细胞为主，红系和巨核系基本正常，NAP阳性，Ph染色体（+）。46.心电图诊断为47.女性，20岁。主诉：突发左侧头部跳痛4小时，就诊。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。48.简述主动脉瓣狭窄的鉴别诊断49.简述脑血栓形成的临床表现50.简述白血病的实验室检查。51.请演示肋脊角叩击痛的检查方法。52.简述消化性溃疡的概念53.简述脑血栓形成的治疗原则54.简述急性化脓性胆管炎的概念55.患者，女性，45岁。左大腿根部包块1年，肿大疼痛4小时。患者于1年前洗澡时无意中发现左大腿根部有一半球形软性包块，无红肿疼痛，在长时间站立或咳嗽时包块可增大，平卧后可缓慢变小。未行任何治疗。4小时前，肿块突然增大，变硬，疼痛。感下腹阵发性疼痛，恶心，呕吐胃内容物2次，量约500ml。查体：T37.1℃，P72次／分，R20次／分，BP130/90mmHg。体态略胖。心肺未见异常。腹部稍隆起，下腹可见肠型，腹肌紧张，压痛（+），无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进。右大腿根部可见3cm×4cm大小之半球形肿块，压痛明显，活动度差，平卧位不能消失。辅助检查：血红蛋白110g/L，白细胞12×109/L，红细胞4.0×1012／L。腹部平片未见膈下游离气体，肠间可见多个液气平面。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。56.简述脑血栓形成的进一步检查57.慢性肾小球肾炎的概念。58.病历摘要男性，38岁，持续性腹部剧烈疼痛10小时。10小时前饱食后突然出现上腹部刀割样疼痛，并迅速波及全腹部，呕吐胃内容物数次。自服"止痛药"无效后到某卫生所就治，给予注射镇痛剂及抗生素等，腹痛无缓解，并出现发热、口渴、尿少等。既往无消化性溃疡病史。体格检查：T38℃，P120次／分，R22次／分，BP60/40mmHg。急性痛苦病容，大汗淋漓，被动体位。双肺叩诊清音，未闻及啰音，心率120次／分，律齐。腹略胀，全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，尤以上腹部明显。肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。辅助检查：血白细胞16.2×109/L，中性粒细胞75%。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。59.病历摘要男性，48岁。突发性上腹痛2天，加重伴胸闷、少尿1天。患者2天前饮酒后，突感上腹部疼痛剧烈，向左腰部放射，同时伴有腹胀，恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。服用法莫替丁及颠茄疼痛无缓解。1天来症状加重，出现意识模糊，巩膜黄染，伴有胸闷、心悸，24小时尿量约400ml。既往史：患脂肪肝2年。查体：T38.5℃，P116次／分，R20次／分，BP80/50mmHg。意识模糊，巩膜黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率116次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部略膨隆，全腹压痛及反跳痛阳性，以上腹为主，未触及包块，肝脾触及不满意，肝浊音界存在，肝区叩痛阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑（Grey-Turner征），双下肢无水肿。实验室检查：血WBC18.5×109／L，N0.90，L0.10，PLT350×109／L。AST58U/L，ALT80U/L，血总胆红素34μmol/L，结合胆红素18μmol/L，血肌酐160μmol/L，血淀粉酶280U/L（酶联法），血钙1.6mmol/L，血糖12.5mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。60.卵巢囊肿蒂扭转的概述61.简述腹外疝的治疗原则62.卵巢囊肿蒂扭转的进一步检查63.简述原发性肝癌的鉴别诊断64.患者男性，36岁。主诉：车祸后呼吸困难20分钟。现病史：20min前汽车撞伤左上胸部。患者感左胸痛，不敢深呼吸，随后出现呼吸困难、胸闷、心悸、乏力，院外未行任何治疗，急来诊。无大小便失禁，无肝炎，结核病史。查体：BP80/55mmHg，P138次／分，R36次／分。神志清，查体合作，痛苦貌，呼吸急促，伴口唇发绀，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音，第3～5肋压痛明显。颈部、胸部、上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺均未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律齐整，心率138次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。65.女性，73岁。主诉：走路不慎跌倒致左髋部疼痛20天，加重1周不能行走，就诊。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。66.医务人员在医疗活动中违反了临床促销费开单费等回扣行为的应如何处理？67.简述胆石病、胆道感染的概念68.腹部闭合性损伤的概述69.患者男性，55岁。主诉：咳嗽、咳痰1个月，加重伴痰中带血2周。 现病史：1个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽、咳痰，起初为少量黏液痰，后咳大量脓痰，痰中带血2周，伴发热。无心悸、胸痛，无腹胀、腹泻等。在当地医院就诊，诊断为"肺炎"，治疗效果欠佳。为进一步诊治去某院。患者发病来，体重下降约3kg。既往有30年吸烟史，25支／天，否认疫区接触史，无药物过敏史。 体格检查：T36，8℃、P84次／分，R18次／分，BP120/85mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心（－），双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，叩浊音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝、脾肋下未触及，听诊肠鸣音4次／分，肛门指诊未及异常。 辅助检查：Hb86g/L，WBC14.5×109／L，CT示：右下肺肺炎伴肺不张，右下肺支气管管腔狭窄，管壁有新生物向腔内凸起。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。70.女性，26岁。主诉：血尿2天就诊。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。71.消化道穿孔的进一步检查72.女性，28岁。头晕、乏力、面色苍白半年，加重伴活动后心悸半个月。患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力，家人发现面色不如以前红润，一直未予诊治，近半个月来加重，伴活动后心悸，曾到医院检查示血红蛋白减低（具体不详）。发病以来睡眠和食欲正常，但食肉少，大小便正常，无鲜血便和黑便，尿色正常，无鼻衄和牙龈出血，体重无明显变化。既往无胃病、肝病和痔疮病史。结婚2年半，连续妊娠2次，分别足月分娩1女婴和1男婴，后一次分娩时阴道出血较多，均行母乳喂养，现在正哺乳中。平时爱饮浓茶。无遗传病家族史。查体：T36.5℃，P102次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜未见黄染，睑结膜和口唇苍白，双肺未见异常，心界不大，心率102次／分，律齐，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb65g/L，MCV70fl，MCH25pg，MCHC30%，WBC6.5×109/L，分类NO.70，10.27．M0.03．Plt350×109/L，Ret0.015。尿蛋白（-），尿镜检（-），粪隐血（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。73.简述蛛网膜下腔出血的常见病因74.请演示乳房触诊检查的方法。（使用模型检查时须口述被检查者体位）75.简述恶心与呕吐的呕吐的表现第1卷参考答案一.参考题库1.参考答案： 1.现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无劳累、营养摄入不足、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、服用药物、精神因素。②发热：每日体温变化规律，有无盗汗。③腹泻：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。④伴随症状：有无腹胀、腹痛、里急后重、恶心、呕吐，有无乏力、皮疹、关节痛。 （2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、结肠镜或钡剂灌肠。②治疗情况：是否用过抗菌药物及抗结核药物治疗，疗效如何。 （3）一般情况发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化情况。 2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无结核病史，有无胃肠道疾病病史。有无结核患者接触史，有无疫区居住史。月经与婚育史。有无肿瘤家族史。 3.问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。2.参考答案： 1.体格检查 （1）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确被检者取仰卧位，暴露腹部，考生站在被检者右侧。 （2）检查内容正确，动作规范考生将听诊器体件置于被检者上腹部，同时，右手四指并拢于上腹部腹壁向下冲击振动胃部。听诊有无气、液相撞的声音。 （3）口述检查结果考生向考官报告是否闻及振水音。 2.提问①正常人腹部能触到哪些脏器？答：肝脏、肾脏、充盈的膀胱及乙状结肠。②男性，50岁。半个月来尿量明显减少，明显腹胀和双下肢水肿。既往有慢性乙型肝炎病史10余年。该患者触诊肝脏时可能有什么发现？答：触及肝脏时肝质地硬，边缘较薄，表面尚光滑，或不能触及肝脏。 3.职业素质①体检前能向被检者告知。与被检者沟通时态度和蔼，体检中动作轻柔，能体现爱护被检者的意识。体检结束后能告知，有体现关爱被检者的动作。②着装（工作服）整洁，仪表举止大方，语言文明，体检认真细致，表现出良好的职业素质。3.参考答案： 问诊内容 现病史： 1.根据主诉及相关鉴别问诊 （1）发病诱因：有无精神病因素、服用药物、大量输液等。 （2）排尿的频度，尿色，每天尿量变化，有无夜尿增多，有无尿频、尿急、尿痛，有无脓尿、血尿等。 （3）伴随症状：是否口渴喜饮、喜食流食，每日饮水量，有无头晕、心慌，有无复视、视野缺损、视物模糊，有无听力障碍。 （4）饮食、睡眠、大便和体重变化情况。 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：尿常规、血常规、血糖、肾功能、泌尿系统B超等。 （2）治疗情况：用药、效果。 相关病史： 1.既往有无结核病、肾脏疾病、尿路结石、糖尿病、肿瘤、颅脑疾病和精神疾病史。 2.有无接受利尿药、造影剂、碳酸锂治疗，有无外伤手术史。有无毒物接触史。 问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能围绕病情询问。参考诊断多尿原因待查4.参考答案： 1.诊断及诊断依据（8分） （1）诊断：贫血，慢性再生障碍性贫血可能性大。 （2）诊断依据 ①病史有头晕、乏力贫血症状和皮肤、牙龈出血等出血症状。 ②体征贫血貌，双下肢皮肤出血点，肝脾不大。 ③血象Hb明显低于正常，RBC、WBC、PLT明显降低。网织红细胞减低。 ④实验室检查血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性。 2.鉴别诊断（5分） ①骨髓增生异常综合征。 ②阵发性睡眠性血红蛋白尿。 ③急性白血病。 ④巨幼细胞贫血。 3.进一步检查（4分） ①骨髓穿刺或活检。 ②骨髓干细胞培养。 ③糖水试验和Ham试验以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿。 ④肝肾功能检查以指导治疗。 4.治疗原则（3分） ①对症治疗，如输血、止血、控制感染等。 ②针对发病机制用药。 A.免疫抑制剂治疗（环孢素A、左旋咪唑）。 B.刺激骨髓造血（雄激素、造血生长因子）。 C.莨菪类药物。 D.造血干细胞移植：合适的病人可考虑造血干细胞移植。 ③中医中药辨证施治。5.参考答案： 急性心衰系指急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低，或心室负荷加重而导致急性心排血量显著、急剧的降低，体循环或肺循环压力突然增高，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血的临床表现。临床上以急性左心衰竭最为常见，表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。6.参考答案： 生产和生活环境中含碳物质燃烧不完全，一氧化碳（CO）增多导致的人体疾患。急性一氧化碳中毒是较为常见的生活性中毒和职业性中毒。7.参考答案： （1）发热。 （2）血压增高：原发性高血压、肾炎、子痫等。 （3）脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。 （4）瞳孔扩大，舌咬伤：癫痫大发作。 （5）剧烈头痛。 （6）意识丧失：癫痫大发作、重症颅脑疾病等。8.参考答案： 现病史： 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无不洁饮食、服用药物、暴饮暴食等；是否集体发病。 （2）腹部的部位、性质、放射性及于腹泻的关系和腹泻情况（大便次数、性状、量）。 （3）呕吐次数，呕吐物的性质：包括性状、气味、量。 （4）伴随症状：有无发热、头痛、寒战、眩晕，有无食欲缺乏、厌油等，有无里急后重。 （5）发病以来睡眠、大小便情况。 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、粪常规和隐血、腹部B超等。 （2）治疗情况：用药、效果。 相关病史： 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他疾病史：有无类似发作，有无慢性胃肠疾病、肝病史。 问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能围绕病情询问。参考诊断急性胃肠炎9.参考答案：C10.参考答案： 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 1.上尿路结石（右侧尿酸结石） 2.痛风 （二）主要诊断依据 1.上尿路结石（右侧尿酸结石） （1）中年男性，右侧腰部胀痛，急性加重。 （2）活动后呈绞痛性质，程度加重，向右下腹及右腹股沟放射。 （3）既往有疑似痛风性关节炎发作。 （4）查体：右肾区叩击痛，右输尿管走行区平脐水平深压痛。 （5）尿检示镜下血尿，酸性尿。 2.痛风 （1）饮酒后急性发作足部单关节炎（跖趾关节）。 （2）血尿酸升高。 二、鉴别诊断 1.急性阑尾炎 2.胆石症 3.急性肾盂肾炎 4.输尿管肿瘤 三、进一步检查 1.尿相差显微镜。 2.腹部B超。 3.腹平片+静脉肾盂造影。 4.输尿管镜。 四、治疗原则 1.对症治疗解痉，止痛。 2.一般治疗多饮水，低嘌呤饮食，碱化尿液，降低尿酸。 3.体外冲击波治疗。 4.内镜治疗。 5.开放手术治疗。11.参考答案： 心电图表现 1.P波与QRS波群各自独立、互不相关，即"P-R间期"不固定。 2.P波频率大于QRS波群频率。 3.阻滞部位若位于希氏束及其邻近，QRS波群形态多正常，频率40～60次／分。 4.阻滞部位若位于传导系统远端，QRS波群增宽，频率低于40次／分，心室节律亦不稳定。 心电图鉴别 三度房室传导阻滞与干扰性房室分离鉴别要点：三度房室传导阻滞的心房率高于心室率，心室律多为缓慢的交界性或室性逸波心律；干扰性房室分离时心房、心室各自保持自身的节律，P波与QRS波群亦无相关性，但心室率高于心房率。12.参考答案： 正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2，当减少至2cm2时为轻度狭窄，减少到1.5cm2时为中度狭窄，减少到1.0cm2为重度狭窄。13.参考答案： 初步诊断及诊断依据 初步诊断： 1.右下肺炎（重症）。 2.型呼吸衰竭；失代偿性呼吸性碱中毒。 诊断依据： 1.右下肺炎 （1）老年男性。 （2）急性起病，表现为高热、寒战，咳嗽及脓痰。 （3）查体示口唇发绀、右下肺湿性啰音。 （4）WBC及中性粒细胞比例升高。 2.Ⅰ型呼吸衰竭；失代偿性呼吸性碱中毒 （1）肺炎患者出现呼吸频率增快、口唇发绀。 （2）血气分析示：Pa02显著下降（氧和指数14.参考答案： 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断1.胃癌2.上消化道出血3.失血性贫血 （二）诊断依据1.胃癌腹痛、黑粪、乏力、食欲下降、消瘦，呈进行性过程。结膜苍白，剑突下有深压痛，大便隐血（+）。2.上消化道出血上消化道造影显示胃内龛影，周围黏膜僵硬粗糙。3.失血性贫血血红蛋白降低。 二、鉴别诊断1.胃溃疡2.胃部其他肿瘤并发出血 三、进一步检查1.首选胃镜检查，同时取组织标本，病理检查。2.腹部CT检查。 四、治疗原则1.一般治疗控制饮食，注意休息，做好术前准备。2.开腹探查，胃癌根治术，如不能彻底根治，也要切除胃部病变，缓解失血情况。3.术后应进行辅助治疗。15.参考答案： 心尖区出现收缩期杂音也见于以下情况： （1）生理性杂音：多位于心尖区和胸骨左缘，柔和，短促，强度多为I～Ⅱ级，杂音不传导。 （2）相对性二尖瓣关闭不全：见于各种原因所致左室扩大，杂音较柔和，多出现在收缩中晚期。 （3）室间隔缺损：全收缩期杂音，胸骨左缘4、5、6肋间最明显，心电图示双心室肥厚，胸部X线示左、右室扩大。 （4）主动脉瓣狭窄：心底部喷射性收缩期杂音，呈递增一递减型，杂音向颈部传导。 （5）三尖瓣关闭不全：全收缩期杂音，胸骨左缘4～5肋间最明显，几乎不传导，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉收缩期搏动和肝收缩期搏动，心电图示右室肥厚，胸部X线示右室扩大。16.参考答案： 一、初步诊断及诊断依据 （一）诊断慢性胃炎 （二）诊断依据1.年龄、发病时间、发病部位。2.消化道症状。3.胃药可减轻症状。4.无黑粪及体重下降史等报警症状。 二、鉴别诊断1.消化性溃疡2.胃食管反流病3.胆石症4.胃癌 三、进一步检查1.血常规。2.大便常规及潜血。3.胃镜检查，包括幽门螺杆菌（Hp）检查。4.B超检查。5.必要时行血PCA及IFA检查。6.24小时食管pH测定及食管下端括约肌功能测定。 四、治疗原则1.减轻生活压力，消除精神紧张，戒烟、戒酒。2.明确反复发作原因，如存在幽门螺杆菌（Hp）感染，应酌情行根治治疗。17.参考答案： 医德医风是指医务人员在医疗实践活动中所遵循的行为规范、行为准则、工作态度、工作作风。医务人员应树立救死扶伤、忠于职守，爱岗敬业、满腔热忱，开拓进取、精益求精，乐于奉献、文明行医的行业风尚，这是医务人员应具备的思想品质，是指导医务人员从事医疗活动的行为准则。具体包括以下几点： 1.救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。 2.尊重患者的人格与权利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 3.文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴患者。 4.廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 5.为患者保守秘密。 6.互学互尊，团结协作。 7.严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。18.参考答案：本病常因β-溶血性链球菌（常见为A组12型等）感染所致，常在上呼吸道感染（扁桃体炎常见）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后发生。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由链球菌感染后，其M蛋白、胞浆或分泌蛋白诱发的体液免疫，通过循环免疫复合物而致病。肾小球内的免疫复合物激活补体，导致肾小球内皮细胞及系膜细胞增生，并吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。19.参考答案： 多隐匿起病，缓慢进展，病情的加重与缓解交替。 1.全身表现：如发热、乏力等。 2.皮肤与黏膜：蝶形红斑、光敏感、脱发、盘状红斑、结节性红斑、网状青斑、雷诺现象等。 3.关节和肌肉：常出现对称性多关节疼痛、肿胀，可出现肌痛和肌无力。 4.肾脏损害：又称狼疮性肾炎（LN），表现为蛋白尿、血尿、管型尿甚至肾衰竭。免疫荧光检查表现为"满堂亮"。 5.神经系统损害：轻者仅有偏头痛、记忆力减退；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。 6.血液系统表现：常出现贫血和（或）白细胞减少和（或）血小板减少。 7.肺部表现：常出现胸膜炎，亦可出现肺实质浸润，肺脏间质性病变，肺动脉高压，肺梗死，肺萎缩综合征等。 8.心脏表现：常出现心包炎，表现为心包积液，还可有心肌炎、心律失常等。疣状心内膜炎为其特征性病理表现之一。 9.消化系统表现：可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见。 10.其他SLE://可合并眼部受累，包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。SLE常伴有继发性干燥综合征。20.参考答案： 分析参考：（总22分） 1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大）。（4分）（2）诊断依据（4分）①起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。②查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征（+）。③脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高。 2.鉴别诊断（6分）（1）病毒性脑膜炎（2分）（2）结核性脑膜炎（2分）（3）新型隐球菌性脑膜炎（1分）（4）Mollaret脑膜炎（1分） 3.进一步检查（4分）（1）脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验。（1分）（2）血培养、PPD、血生化。（1分）（3）胸片。（1分）（4）脑CT。（1分） 4.治疗原则（4分）（1）抗感染：合理选用抗生素。（1分）（2）糖皮质激素。