神经外科择期手术预防性抗生素应用演示文稿

神经外科择期手术预防性抗生素应用演示文稿现在是1页\一共有52页\编辑于星期日神经外科手术后感染院内感染：医院获得性感染院内感染是指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。由于感染有一定的潜伏期，因此医院感染也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。院内感染分类：1、内源性感染（自身感染）：指免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。2、外源性感染：指由环境或他人带来的外袭菌群引起的感染。包括：交叉感染，在医院内或他人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。环境感染由污染的环境（空气、水、医疗用具及其它物品）造成的感染，如由于手术室、空气污染造成病人术后感染等。感染分类：1.浅表感染：切口皮肤、皮下组织2.深部感染：帽状腱膜下、颅骨、脑膜、脑和脊髓、脑室现在是2页\一共有52页\编辑于星期日神经外科手术后

外源性感染主要致病途径术前病房环境术中

1.术者：手和脸部（皮屑）

2.患者：皮肤

3.手术器械、外科冲洗液

4.空气环境

5.植入物（放置引流管）术后病房环境现在是3页\一共有52页\编辑于星期日神经外科术后感染危险因素年龄、肥胖、糖尿病、吸烟、全身免疫能力低下术前住院天数手术切口类型：清洁、污染、感染放置异物：分流手术、颅骨修补等脑室切开术、颅底骨折术后脑脊液漏术前存在远隔感染灶术后留置外引流术前备皮时间选择手术环节其他：再次手术、复发胶质瘤、手术持续时间长、出血性脑血管病、激素的使用现在是4页\一共有52页\编辑于星期日预防术后感染的措施（WHO，2002）

已证明有效未证明有效

手术技巧熏蒸消毒清洁的手术环境术前备皮手术人员无菌操作术前住院天数术前淋浴

抗生素预防无菌技术术后伤口监测现在是5页\一共有52页\编辑于星期日神经外科择期手术

预防性抗生素应用的必要性有争论回顾性研究（20世纪70th～80th中期，Horwitz、Malis、Haines）前瞻性研究（20世纪80th中后期～90th早期，Young、Blomstedt、Djindjian、Gaillard）缺陷：样本量不够大多数结果支持预防性抗生素应用现在是6页\一共有52页\编辑于星期日神经外科择期手术

预防性抗生素应用的必要性手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果神经外科手术时间长开颅手术感染率平均为5%术后脑脊液漏的感染率为47.2％（华山医院）神经外科清洁手术应用预防性抗生素后的感染率为0%～0.6％，不应用则为0.64%～1.9%现在是7页\一共有52页\编辑于星期日革兰阳性球菌微球菌科

葡萄球菌属链球菌科链球菌属肠球菌属

粪肠/链球菌，屎肠/链球菌金葡菌（MRSA）表葡菌凝固酶阴性(MRCNS)/阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌……A群链球菌化脓链球菌B群链球菌无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌……现在是8页\一共有52页\编辑于星期日肠杆菌科非发酵菌群埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高沙雷菌属：粘质、液化、芳香假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌…不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲…伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏ESBLsAmpC革兰氏阴性杆菌ESBLs：超广谱β-内酰胺酶；AmpC：AmpC酶是AmpCβ内酰胺酶的简称

现在是9页\一共有52页\编辑于星期日2007年复旦大学附属华山医院

4099株细菌分布情况住院89.9%；门急诊10.1%革兰阳性菌28.6%(1173/4099)；革兰阴性菌71.4%(2926/4099)金葡菌44.8%；凝固酶阴性葡萄球菌19.5%；肠球菌29.8%；链球菌属5.3%肠杆菌科细菌51.1%；非发酵细菌48.1%；其他细菌0.8%现在是10页\一共有52页\编辑于星期日2007年复旦大学附属华山医院

检出4099株细菌在各类标本中所占的比例标本株数％呼吸道分泌物221254.0尿液107926.3伤口脓液1283.1血液1363.3胆汁、胸、腹水等其他体液1824.4粪便120.3脑脊液591.4其他（插管、导管等）2917.1合计4099100.0现在是11页\一共有52页\编辑于星期日各类标本中常见细菌(n=4099)标本种类株数

（%）呼吸道分泌物2212铜绿假单胞菌(24.9)、克雷伯菌属(18.0)、金葡菌（16.5）、不动杆菌属(16.0)尿液1079大肠埃希菌（36.5）、肠球菌属（23.3）、克雷伯菌属（9.5）、凝固酶阴性葡萄球菌（8.0）胆汁、胸腹水等其他体液182铜绿假单胞菌(17.6)、大肠埃希菌属(15.4)、肠球菌属(15.4)、凝固酶阴性葡萄球菌(12.1)血液136大肠埃希菌(22.8)、凝固酶阴性葡萄球菌(16.2)、肠球菌属(13.2)、金葡菌(10.3)伤口脓液128金葡菌(29.7)、大肠埃希菌(14.8)、铜绿假单胞菌(11.7)、凝固酶阴性葡萄球菌(10.9)脑脊液59凝固酶阴性葡萄球菌(28.8)、不动杆菌属(23.7)、铜绿假单胞菌(16.9)现在是12页\一共有52页\编辑于星期日院内感染常见耐药菌

(2007年,复旦大学附属华山医院)克雷伯杆菌（3）大肠埃希菌（2）变形杆菌（10）鲍曼不动杆菌（5）铜绿假单胞菌（1）金黄色葡萄球菌（4）凝固酶阴性的葡萄球菌（7）ESBLs（超广谱ß内酰胺酶）MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）、MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡菌）4099株临床分离细菌中前10位细菌细菌株数%前10位排序铜绿假单胞菌71617.5(1)大肠埃希菌63715.5(2)克雷伯菌属55113.4(3)金黄色葡萄球菌52612.8(4)不动杆菌属47011.5(5)肠球菌属3498.5(6)凝固酶阴性葡萄球菌2345.7(7)嗜麦芽窄食单胞菌1704.1(8)肠杆菌属802.0(9)变形杆菌属711.7(10)现在是13页\一共有52页\编辑于星期日耐药菌β-Lac：β-内酰胺酶的缩写(β-Lactamase)，也即青霉素酶。能产生β-Lac的细菌，可以使青霉素迅速水解而失效ESBLs：超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrumβ-Lactamase)的缩写。是某些革兰氏阴性杆菌(特别是大肠埃希菌和克雷伯菌属)的某些菌株产生的一种酶，这些菌株对β-内酰胺类药物(青霉素类、头孢类)均耐药AmpC酶：AmpCβ内酰胺酶(简称AmpC酶)是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类β内酰胺酶,又称头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱β内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶MRS：耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillinresistantstaphylococcus)的缩写，MRSA指耐甲氧西林金葡菌，MRCNS指耐甲氧西林凝固酶阴性葡菌。这类细菌引起的院内感染逐年增长Ab：鲍曼不动杆菌（Acinetobacterbaumannii）是院内感染的常见病原菌。感染率逐年增加，且其耐药性日益严重。最近在台湾出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌现在是14页\一共有52页\编辑于星期日各相关病房甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA/MRCNS）的检出率（%）

现在是15页\一共有52页\编辑于星期日各相关病房ESBLs细菌的检出率（%）现在是16页\一共有52页\编辑于星期日神经外科手术感染致病菌特点致病菌群几无变迁大多数抗生素的抗菌活性不断下降耐药菌不断增加,出现多重耐药菌，可供选择的有效抗生素少抗绿脓杆菌药敏率现在是17页\一共有52页\编辑于星期日神经外科常见抗生素青霉素类头孢菌素类内酰胺酶抑制剂类碳青霉烯类氨基糖甙类糖肽类磺胺类利福霉素类现在是18页\一共有52页\编辑于星期日青霉素类1.青霉素：革兰氏阳性球菌2.广谱青霉素：革兰氏阳性球菌和一部分革兰氏阴性杆菌，如：氨苄西林、阿莫西林3.广谱抗绿脓杆菌类：美洛西林、哌拉西林（氧哌嗪青霉素）特点：美洛西林能通过正常血脑屏障；青霉素类对ESBLs（超广谱ß内酰胺酶）和MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）无效现在是19页\一共有52页\编辑于星期日头孢菌素类第一代：头孢唑啉第二代：头孢呋辛第三代：头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮第四代：头孢吡肟、头孢吡胺特点：第一代头孢不能通过血脑屏障，可应用于预防切口感染；第二代头孢可通过炎症情况下的血脑屏障；第三、四代头孢抗菌谱广；第三代头孢可通过正常血脑屏障，以头孢曲松为最；头孢他啶和第四代头孢菌素对铜绿假单胞菌具有高度的抗菌活性，第二～四代头孢对β内酰胺酶稳定，第四代头孢同时对AmpC酶稳定；对MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）无效现在是20页\一共有52页\编辑于星期日内酰胺酶抑制剂类与ß-内酰胺酶抑制剂联合使用，如：阿莫西林－克拉维酸（如：力百汀）、氨苄西林－舒巴坦（如：优立新）、头孢哌酮－舒巴坦（如：舒普深）、哌拉西林－他唑巴坦（如：特治星）抑酶强度以他唑巴坦最强，次为克拉维酸，舒巴坦最弱舒巴坦比他唑巴坦更易透过炎症情况下的血脑屏障方面，而克拉维酸基本不能透过。所以凡含有克拉维酸的复合制剂不宜用于预防和治疗中枢神经系统感染特点：对ESBLs（超广谱ß内酰胺酶）类有效；哌拉西林属于广谱抗绿脓杆菌类，故哌拉西林－他唑巴坦是目前对绿脓杆菌的抗菌活性最高的抗生素抑酶谱抑酶强度通过BBB稳定性他唑巴坦+++++++√

++++克拉维酸+++++×

++舒巴坦+++++√

+++现在是21页\一共有52页\编辑于星期日碳青霉烯类有：亚胺培南（如：泰能）、美罗培南（如：美平）等特点：

1.广谱（包括铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）；对ESBLs稳定；对耐甲氧西林葡萄球菌作用差

2.美罗培南可通过炎症情况下的血脑屏障，不可作为预防用药；与丙戊酸钠合用，会降低丙戊酸钠血药浓度，癫痫发作可能性会增加；亚胺培南难以通过血脑屏障，且可产生癫痫、肌阵挛等中枢神经系统副作用，不适用于中枢神经系统感染治疗现在是22页\一共有52页\编辑于星期日氨基糖甙类庆大霉素、链霉素、阿米卡星、依替米星、异帕米星、奈替米星特点：

1.对革兰氏阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）具有强大抗菌活性

2.正常和炎症情况下，血脑屏障通透性都差，故不宜用于预防和治疗中枢神经系统感染均具肾毒性现在是23页\一共有52页\编辑于星期日糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁特点：

1.对耐药革兰氏阳性菌有效，尤其是MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）和MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌）

2.万古霉素和去甲万古霉素不能通过正常血脑屏障，不宜用于预防用药；但能通过炎症情况下的血脑屏障，达到有效抑菌浓度

3.替考拉宁不进入脑脊液和脂肪有肾、耳毒性；静脉滴注过快（<1hr）可能致红人综合征或血栓性静脉炎，严重时会出现低血压，甚至引起心脏停搏。现在是24页\一共有52页\编辑于星期日利福霉素类利福平、利福喷汀及利福布汀特点：

1.对耐药革兰氏阳性菌有效

2.可通过炎症情况下的血脑屏障，通常与万古霉素联用，治疗MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和MSSA（甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌）引起的颅内感染现在是25页\一共有52页\编辑于星期日磷霉素特点：1.血浆蛋白结合率小于5%，可通过血-脑脊液屏障2.对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）、凝固霉阴性葡萄球菌（MRCNS/MSCNS）、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等有效3.如治疗MRSA，需与万古霉素或去甲万古霉素联合4.静脉滴注速度宜缓慢，减少静脉炎的发生；肝、肾功能减退者慎用现在是26页\一共有52页\编辑于星期日磺胺类抗菌谱：大肠埃希菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌，可通过正常血脑屏障，达治疗浓度副作用多，有：过敏反应、肝肾功能损害、再障等现在是27页\一共有52页\编辑于星期日喹诺酮类第一代：萘啶酸第二代：环丙沙星第三代：左氧氟沙星第四代：莫西沙星、加替沙星、洛美沙星特点

1.广泛分布至各组织、体液，能通过正常血脑屏障

2.第二代：广谱抗G-杆菌（包括绿脓杆菌）；第三代对G+（MSSA）和G-都有效；在第三代基础上，第四代对MRSA中度敏感，对厌氧菌活性高

3.喹诺酮类药物可诱发癫痫发作，应慎用现在是28页\一共有52页\编辑于星期日唑烷酮类利奈唑胺（斯沃）特点：1.利奈唑胺是一种全新类别的唑烷酮类合成抗菌药物，全面覆盖G＋菌，对G＋球菌特别是多重耐药的G＋球菌具有抗菌活性2.耐药率很低，目前且尚未发现对葡萄球菌属、链球菌属、肺炎链球菌产生耐药3.具有良好的血脑屏障通透性4.使用本品要严格掌握适应证，避免滥用现在是29页\一共有52页\编辑于星期日神经外科抗菌药物的选择药物名称易透过血-脑屏障美洛西林、拉氧头孢、头孢地嗪、头孢咪诺、头孢曲松、头孢匹罗、氯霉素、磷霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑、替硝唑、环丙沙星、莫西沙星、利福平脑膜炎症时可透过血-脑屏障，脑脊液内药物浓度可达最小抑制浓度(MIC)青霉素、氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、头孢噻啶、头孢孟多、头孢哌酮、头孢他啶、头孢呋辛、头孢唑肟、阿洛西林、头孢噻肟、头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢匹胺、头孢雷特、头孢吡肟、美罗培南、三唑巴坦、舒巴坦、万古霉素、去甲万古霉素不易透过血-脑屏障头孢唑林、亚胺培南、克拉维酸、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多黏菌素、四环素类、替考拉宁现在是30页\一共有52页\编辑于星期日神经外科抗生素应用分类预防性抗生素治疗性抗生素现在是31页\一共有52页\编辑于星期日神经外科预防性抗生素

选用条件能通过正常血脑屏障（BBB）脂溶性较低的血浆蛋白结合率相对分子量<180dal根据常见致病菌选择抗生素经静脉途径给药抗菌谱广，对ESBLs和MRSA有较高的敏感率现在是32页\一共有52页\编辑于星期日神经外科预防抗生素应用推荐美洛西林钠1.广谱青霉素（抗绿脓杆菌类）2.对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属、不动杆菌属以及对青霉素敏感的革兰阳性球菌（MSSA）均有抑菌作用，大剂量有杀菌作用。对细菌所产生的β内酰氨酶不稳定3.到达脑脊液的渗透率为17%~25%4.成人一日10g，分二次静脉滴注。儿童，按体重一日0.1~0.2g/kg现在是33页\一共有52页\编辑于星期日神经外科预防抗生素应用推荐头孢曲松1.广谱抗生素，对革兰阳性菌及革兰阴性菌的大多数β-内酰胺酶（青霉素酶及头孢菌素酶）具有很高的稳定性2.半衰期最长，达12hr3.在脑脊液中最低抑菌浓度达24小时以上4.稀释后静脉滴注给药。成人一次1~2g，每24小时1次；儿童（15天至12岁）每日剂量按体重20～80毫克/千克。现在是34页\一共有52页\编辑于星期日神经外科预防抗生素应用推荐复方磺胺甲噁唑注射液（SMZco）1.广谱抗菌，对非产酶金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌均具有良好抗菌作用2.易通透BBB3.副作用多，老年及肝肾功能不全者慎用4.静脉滴注给药。成人一次4ml（2支），一日二次现在是35页\一共有52页\编辑于星期日预防性用药原则围手术期用药（术中＋术后）尽量选用抗菌谱较广、可通过正常BBB的抗生素术中用药应安全、有效，使用方便，当切开皮肤时，抗生素在血液及组织即有足够的杀菌浓度，并贯穿手术全过程术后单一用药，不提倡联合用药根据具体情况制定用药方案现在是36页\一共有52页\编辑于星期日术中用药*神经外科手术清洁手术无植入物,如

开颅手术术前头孢唑啉1.0g静滴

清洁－污染手术（经窦、鼻、口咽部手术）1.MRSA发生率高的场所术前万古霉素1.0g或去甲万古霉素0.8g静滴2.成人术前克林霉素900mg静滴或成人术前头孢呋辛1.5g＋甲硝唑0.5g静滴

*上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）

现在是37页\一共有52页\编辑于星期日华山医院神经外科

术中用药推荐术中静脉用药麻醉诱导期给药手术时间长（>3hr）或术中出血>1500ml，应重复给药选用抗菌谱广、半衰期长、易穿透BBB、副作用小的抗生素推荐：头孢曲松钠（罗氏芬、菌必治）2g静滴

优点：半衰期为12hr，安全性好，也可以静脉推注术野局部冲洗推荐：庆大生理盐水（32万u/1000ml）现在是38页\一共有52页\编辑于星期日术后预防用药原则*抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。清洁－污染手术的手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。*上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）

现在是39页\一共有52页\编辑于星期日华山医院神经外科术后预防用药原则术后单一用药原则上不超过24hr。如果伴随有高危因素，可适当延长用药时间至48hr高危因素：术后切口外引流置放复位的游离骨瓣手术时间长再次手术出血性脑血管病激素的使用污染和感染切口异物置入脑室开放颅底骨折术前伴发中枢外感染灶现在是40页\一共有52页\编辑于星期日神经外科术后预防用药建议应考虑以下因素：广谱抗菌易通过正常血脑屏障患者年龄、体质和基础疾病参考院内细菌谱和药敏报告，选用敏感率较高的药物现在是41页\一共有52页\编辑于星期日神经外科术后

中枢神经系统感染经验治疗*危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物的经验治疗脑脊液细菌学培养通常阴性*联合用药指征：2种或2种以上病原菌感染现在是42页\一共有52页\编辑于星期日神经外科术后

中枢神经系统感染经验治疗指征1.存在术后感染高危因素＋细菌性脑膜炎症状和体征2.脑脊液检查符合细菌性脑膜炎诊断

WBC>1180×106/L;Pro>2200mg/L;