脑病科个案护理

概述大面积脑梗塞定义：是脑梗塞中比较严重的类型,是指脑主干动脉狭窄、闭塞导致相应供血区域脑组织的梗塞,此病约占脑梗塞的10%,以发病突然、进展快为特点,并常出现颅高压、意识障碍,通常病情危重心功能不全：是由于各种原因造成心肌的收缩功能下降，使心脏前向性排血减少，造成血液淤滞在体循环或肺循环产生的症状。第一页，共44页。简要病史

一般情况：患者叶秀珍，女性，74岁，农民，已婚。于2015年6月7日11：55Am由急诊平车送入我科第二页，共44页。简要病史主诉：突发性左侧肢体无力伴言语不利3小时第三页，共44页。简要病史现病史：患者缘于3小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，不能活动，伴言语不利，口角歪斜，无恶心、呕吐，无发热、畏寒，无肢体抽搐，无意识障碍，急诊头颅CT示：右侧丘脑腔隙性脑梗塞，急诊拟“脑梗死”收入本科，入院时，患者神清，精神疲倦，头痛、言语不利，双目右侧凝视，左侧肢体无力，口角歪斜，纳呆，尿潴留，大便数日未排，舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。第四页，共44页。简要病史

既往史：

既往有高血压病史10余年，不规则服药，类风湿关节炎20余年，长期服用激素类药，皮肤容易出现瘀斑。第五页，共44页。简要病史专科检查：神志清楚，言语不利，含糊不清，双目右侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，咽反射减弱，伸舌稍偏左，左侧肌张力减弱，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力0级，共济运动查体不合作。第六页，共44页。简要病史

辅助检查血气示：PH值7.53，氧分压：117mmhg,钾3.1mmo/L生化：LDH398U/L,BNP:3932pg/ml，白蛋白32.7G/L头颅MRA示：右颞顶叶大面积超急性脑梗塞心电图示：窦性心律，频发房性早搏第七页，共44页。治疗经过6月14日18：00患者出现高热、痰多、气促，心电监护示：心率最高150次/分，复查心肌肌钙蛋白I：0.23ug/L,氨基末端B型脑利钠肽前体3932pg/ml，予心病科会诊，考虑急性冠脉综合征，予胺碘酮微泵控制心率，硝酸甘油微泵减轻心脏负荷6月16日15：00在局麻下行右侧颈内静脉穿刺置管术第八页，共44页。诊断中医诊断：中风-中经络

西医诊断：1、急性脑梗死2、高血压1级极高危组

3、冠心病频发房性早搏慢性心功能不全4、慢支气管炎并发肺部染5、电解质紊乱

第九页，共44页。治疗方案1.重症急救2.脱水降低颅内压，防止脑水肿3.抗凝、抗血小板聚集疗法4.止咳、化痰、平喘、护胃、强心利尿5.抗感染，营养支持6.纠正水电解质紊乱和酸碱平衡7.针灸理疗治疗、体疗、气压治疗8.高压氧舱治疗第十页，共44页。转归患者症状得到控制，病情有所好转，于2015年7月3日10：47Am自行出院，共住院26天。第十一页，共44页。首优护理问题疼痛：与颅内压增高、或颅内外血管舒缩功能障碍有关第十二页，共44页。护理措施(1)评估病人头痛的程度，向病人解释疼痛的原因(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛(3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应第十三页，共44页。护理措施(5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛(6)指导属给予病人头部按摩或穴位按摩，如太阳、头维、印堂、风池、百会(7)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。第十四页，共44页。气道护理患者清理呼吸道无效（次优护理问题）：与痰液粘稠、咳嗽无力有关。第十五页，共44页。护理措施安置卧位:患者病重，需卧床休息,我们为患者安置了合适体位，低半卧位休息，头偏向一侧，并用枕头作靠背支撑物，使患者感到舒适。有效咳嗽:指导患者进行有效咳嗽，协助患者采取正确体位，上身微向前倾，深吸气后，屏气数秒，然后进行连续短促有力的咳嗽。鼓励患者咳嗽排痰，促使分泌物的排出，以改善通气功能。叩击胸背:每天协助患者叩击胸部或翻身拍背，每次30～60秒钟

第十六页，共44页。护理措施体位引流:指导和协助患者体位引流。使肺的病变部位处于高处，引流的支气管开口朝下，同时辅以拍背，借重力作用使痰流出和咳出。床边备吸引器，必要时吸痰鼓励患者适当饮水抗炎平喘：遵照医嘱按时使用抗生素治疗肺部感染，消除炎症。同时给药止咳、化痰、平喘雾化吸入：密切观察痰液的颜色、性状、数量，遵医嘱给予异丙加布地奈德BID第十七页，共44页。氧疗护理低效性呼吸型态：气体交换受损。表现为胸闷、气促、呼吸困难。第十八页，共44页。护理措施遵医嘱持续予中流量鼻导管吸氧加强输氧护理，定时进行巡视，防止氧管脱落并向患者和陪人讲解吸氧的目的和重要性，避免患者和陪人自行调节氧气流翻身时避免吸氧管折叠、扯拉第十九页，共44页。一般护理环境管理：患者慢性病容，营养不良，机体抵抗力差，处于病危状态，为了防止医院交叉感染，做好急救室的消毒和隔离第二十页，共44页。环境管理护理措施：1.病室通风。每天病房通风2次，保持病室环境空气清新、清洁、安静。保持病室温度、湿度适宜。室温调节到18℃～22℃，湿度保持在50%～60%，利于湿化患者的呼吸道，有助于排出痰液。

2.器物消毒。每天定时对病室的物体表面、仪器设备及空气进行消毒，每天早晚用紫外线灯消毒空气一次，每次30分钟。减少环境感染。

第二十一页，共44页。环境管理3.无菌操作。严格进行卫生洗手及无菌技术操作，防止交叉感染。4.控制探陪。向患者及家属说明控制探视次数和减少陪护人员的目的和重要性，要求探视人员注意清洁卫生，以减少交叉感染。第二十二页，共44页。一般护理生活照护（一）饮食指导：营养失调：低于机体需要量。表现为营养不良、体重减轻。与病情危重、食欲减退、营养摄入减少和感染使机体营养需要量增加有关。

第二十三页，共44页。生活照护护理措施：

1.指导患者进食，摄入充足的热量，每天进食高蛋白质、高维生素、高纤维素、低盐、低脂、低糖易消化的饮食，改善营养，少量多餐，避免辛辣等刺激性食物，以免刺激咽部引起咳嗽，少量多次饮用温开水，保持大便通畅。

2.保持口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙。不能起床刷牙时,每天用生理盐水棉球清洁口腔2次。同时观察患者呕吐物与大便的性质、颜色，警惕消化道出血。第二十四页，共44页。生活照护（二）安全维护：患者有受伤的危险：与病情危重、身体虚弱、自理缺陷有关护理措施：1.为了防止发生意外损伤，置床栏，防止坠床、跌倒或碰伤。2.24h有人陪护，协助生活照护，减少患者活动，减轻心肺负担。

第二十五页，共44页。生活照护（三）预防压疮：患者有皮肤完整性受损的危险：与身体虚弱、长期卧床、活动受限、身体水肿等有关。护理措施：

1.指导患者穿宽松、柔软的衣服；

2.床单、褥子保持平整，避免大小便污染；

3.置气垫床，建翻身卡，备翻身包于床旁，

第二十六页，共44页。心理护理焦虑:病情危重、预后较差有关。心理护理十分重要，它贯穿于住院患者的全过程，我们从3个方面加强了心理护理工作。护理措施：交流沟通：采取多种沟通方式，经常与患者和家属进行交流沟通，了解他们对治疗和护理方面的各种需求，尽可能地给予满足。第二十七页，共44页。心理护理心理支持：按照心理支持的三原则——倾听（倾听、解释、疏导、指导）、支持（支持、鼓励、同情、安慰）、保证（保证、负责、可防、可治），向患者及家属解释病情，告之该病的治疗是一个长期的过程，要“既来之，则安之”，不要心急。通过积极的治疗是可以延长寿命、提高生活质量的，要增强战胜疾病的信心，减少紧张和焦虑情绪，防止情绪波动。第二十八页，共44页。心理护理疗护指导：

告之患者和家属有关的治疗与护理措施，

鼓励患者积极主动进行自我护理，指导家

属认真地参与对患者护理和照护，提高治

疗和护理的效果，促进疾病早日康复。第二十九页，共44页。病情观察生命体征观察

持续心电监护，在此期间，每小时监测1次并纪录T、P、R、BP等生命体征指标，观察其变化，如体温有无升高。同时注意观察患者心率、胸闷、及气促等情况。观察结果随时报告医生。观察痰变化，并采痰样标本送检。第三十页，共44页。病情观察意识瞳孔观察

密切观察意识、情绪有无变化，瞳孔对光反射情况，及时发现相关并发症的出现如脑疝、脑出血第三十一页，共44页。病情观察水电解质及酸碱平衡观察

准备记录24h尿量和输液量。严格控制输液量和输液速度，达到出入量平衡。监测电解质与酸碱平衡，注意长期使用脱水药易引起低钾血症等电解质紊乱情况。观察患者皮肤及肢体水肿情况，以评估治疗效果。第三十二页，共44页。病情观察药物治疗观察1.药物反应观察：该患者使用了甘露醇、甘油果糖脱水治疗，密切观察患者的尿量情况监测预防出现低血钾，3.病情观察：通过各种药物治疗和特殊治疗与护理后，及时准确地观察患者病情，患者病情好转，未出现新的并发症。第三十三页，共44页。康复指导心理康复1.住院期间主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张2.耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息3.使病人感到安全，必要时陪伴病人4.经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员第三十四页，共44页。心理康复5.通过连续性护理与病人建立良好的护患关系6.说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题7.保持环境安静，避免让其他焦虑病人接触8.鼓励患者及家属有耐心持之以恒地坚持治疗和护理。从容面对现实，调整好心态，控制情绪，乐观开朗，不恼不怒，保持心理平衡。学会放松和减压，控制焦虑与抑郁，增强战胜疾病的信心。第三十五页，共44页。康复指导功能康复1.指导患者尽早进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等，如不能做主动活动，则应尽早行各关节被动活动训练。2.按医嘱予行高压氧舱、体疗、气压治疗等。3.低频脉冲电治疗：选取上肢肩井、曲池、合谷、外关等穴，下肢委中、昆仑、悬钟、阳陵等穴，进行经络穴位电刺激，每日2次，每次30分肿。第三十六页，共44页。功能康复4.吞咽功能障碍训练5.中药热熨：遵医嘱每日予中药封包BID，微波加热≥70，放于患处相应的穴位上适时来回或旋转15-30分钟，达到温经通络，消肿止痛，以助于恢复肢体功能6.病情稳定期间每日予中药沐足：先熏蒸，待温度适宜时，将患肢浸入药液中洗浴。第三十七页，共44页。康复指导用药指导出院时告诉患者带回家的药物名称、服用剂量、服药时间、服用方法以及注意事项。指导家庭用氧方法及注意事项等。第三十八页，共44页。生活指导合理饮食：饮食清淡，限油少盐。保证充足的热量，增加蛋白质，维生素的摄入，以增强免疫力，减少感染机会。调摄情志，建立信心，起居有常、不妄作劳，慎避外邪。防止便秘：增加粗纤维食物，避免用力大便。第三十九页，共44页。生活指导居室清新：做好居室的环境卫生，经常通风换气，保持居室空气清新环境安静，放松身心，保证良好的睡眠。生活自理：进行生活自理能力训练，提高自我保健能力，恢复社会活动能力。第四十页，共44页。护理体会护患沟通护患沟通是非常重要的，是护理人员与患者及患者家属建立互相信任的重要桥梁，让患者及家属要相信护理人员是真心认真的对待病人，同时护理人员也应有一个高尚的医德，娴熟的护理技术和良好的服务态度，这样才能获得患者的信任，取得患者及家属的支持，对患者提出的要求我们也要尽量的满足第四十一页，共44页。护理体会病情观察病情观察在整个护理工作中占有重要的地位，特别是对于危急重症患者，大面积脑梗塞合并心功能不全患者起病急、病情重、变化快，并发症多，其预后和转归很大程度上取决于认真负责、细致耐心的病情观察，取决于及时、准确的发现和诊断各种新发生的病情，取决于及时有效的治疗、护理和抢救。因此在整体护理中，要严谨、认真、尽责、勤快地进行病情观察，为保证患者的安全和挽救患者的生命，为赢得抢救的宝贵时间、为防止并发症的发