脑血管意外2013年

脑血管意外山东大学齐鲁医院急诊重症监护室

姜玫2013.11.04（cerebrovascularaccident）第一页，共54页。第二页，共54页。运动猝死2012年12月18日，广东一名大学生参加马拉松时猝死2012年12月

27日，上海一名大学生跑完1000米体能测试后晕倒不治2012年12月28日，襄阳一名大学生代同学参加体能测试，跑出500多米后倒地猝死2012杭州某中学的初二女生雯雯，在上体育课跑步时，突然倒地不省人事，很快送到附近医院。医生诊断雯雯脑出血、中风，手术从雯雯的颅内清除了60多毫升的淤血桐乡某日下午2点左右，振兴西路小学501班的学生在上美术课做作业时，女学生小菲（化名）突然头往后倾……突发脑溢血-死亡

跑步原本是普及度极高的健身项目如今却被接连发生的猝死事件蒙上阴影马拉松（42.195公里）、1000米、500余米……第三页，共54页。2013年10月山东省疾病预防控制中心发布的2012年我省居民死因监测报告结果显示，2012年，脑血管疾病占据我省居民死因的第三顺位。由脑血管疾病所致死亡占21.3%。脑血管疾病死亡率存在显著的城乡和性别差异，农村明显高于城市，粗死亡率是城市的1.5倍。男性高于女性，粗死亡率高1.1倍。严峻现实第四页，共54页。

流行病学高发病率：年发病率219/10万（城市）

185/10万（农村）高死亡率：年死亡率116/10万（城市）

142/10万（农村）约占所有疾病的10%高致残率：存活者中3/4不同程度丧失劳动力

40%重度致残第五页，共54页。脑血管意外是我国老年人健康的最主要杀手每年新发病例:＞200万每年死亡病例:＞150万每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中第六页，共54页。脑血管意外了解脑血管意外概念、分类、病因机制典型临床表现现场救护原则院内诊治健康教育群防群治预防为主第七页，共54页。脑血管意外概述脑血管意外又称急性脑血管病；中医谓之中风(applexg)或脑卒中(stroke)是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍第八页，共54页。分类第九页，共54页。第十页，共54页。脑血栓脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血常见病因动脉硬化心脏病高血压动脉硬化动脉瘤、血管畸形发病时间安静或睡眠中安静/活动活动中起病活动中起病病变部位4/5颈内动脉，脑动脉深支管腔及分叉弯曲处,1/5椎动脉颈内动脉尤其大脑中动脉，椎基底动脉占10%80%为大脑半球基底节内囊附近，其次各脑叶皮质下白质，余脑干、小脑、脑室前者多位于颅底动脉环分叉处，大脑前动脉和中动脉供血区的脑表面发病缓急较缓（十余小时或1~2天达高峰）最急（秒分）急（数十分至数小时达高峰）急（分）意识障碍较少较少多见常一过性偏瘫有，轻重不一有有少见脑膜刺激征多无多无多见明显脑脊液清清压力高，血性压力高，血性CT脑内低密度区脑内低密度区脑内高密度区蛛网膜下腔或脑室内高密度区脑血管意外鉴别第十一页，共54页。脑血液循环颈动脉系统椎基底动脉系统颈内动脉大脑前动脉大脑中动脉半球前3／5椎动脉椎基底动脉小脑上动脉大脑后动脉半球后2／5、脑干和小脑

两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通基底动脉环第十二页，共54页。脑血液循环脑底动脉环第十三页，共54页。脑的血流及其调节特点正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的2～3％，脑血流量占全身15～20％。

脑血流量的调节平均动脉压60～160mmHg可自动调节

第十四页，共54页。脑血管结构特点脑动脉内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管搏动影响脑功能脑静脉腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢特点

1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞

2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血

第十五页，共54页。脑血管意外的病因

血管壁病变血流动力学改变血液成分的改变其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、脂肪、肿瘤）等诱因冷热刺激、情绪激动、劳累或剧烈活动，甚至用力大便，寒冷季节多发第十六页，共54页。不良生活方式诱发脑卒中风险吸烟、酗酒缺乏运动太油！太咸！不健康饮食脑卒中发病率第十七页，共54页。脑血管意外典型症状5S(5Sudden):突然面瘫、上下肢无力，尤其在一侧突然语言、意识或理解障碍突然头晕平衡障碍、行走困难突然单眼或双眼失明突然未曾经历过的剧烈头痛

区别于其他脑病第十八页，共54页。脑血管意外伴发症状恶心呕吐生命体征呼吸较快，重者伴鼾声呼吸，喉有痰鸣；血压升高；视病灶不同，可出现体温升高瞳孔累及部位不同，可出现不同变化。中脑受累出现中等大固定瞳孔；脑干、脑桥病变出现针尖样瞳孔；颅内压增高、脑疝时双侧瞳孔不等大，一侧散大；双侧瞳孔固定散大预后不良或临终颅内压增高头疼、呕吐、视乳头水肿抽搐应激性高血糖应激性溃疡第十九页，共54页。警惕脑血管病前兆舌痛

微血管炎症反应

鼻出血

高血压病人在反复鼻出血后1—6个月，约为50%的病人发生脑溢血眩晕单眼突然发黑：单眼一次性黑朦，几秒钟或几十秒钟后便完全恢复正常，视网膜缺血所致，是中风的又一信号哈欠不断

80%多缺血性中风的病人发作前5至10天内频频打哈欠呛咳手指麻木剃刀落地说话吐字不清原因不明跌跤嗜睡精神状态发生变化早发现早诊治第二十页，共54页。救治理念

先救命后治病先开枪后瞄准时间就是生命时间就是大脑时间就是功能第二十一页，共54页。急性期治疗原则目标在抢救生命的同时，力求及早明确病变类型和可能的原因减少梗死脑组织的面积止血促吸收预防并发症降低致死率和致残率预防中风的再次发生

第二十二页，共54页。现场救护原则现场就地评估CABCPRA（气道）B（呼吸）C（循环）D（神经功能损伤）AVPU评分E（显露）全面评估保持安静卧位及正确体位，头部略抬高（≤30°），昏迷者头偏向一侧，避免误吸，抽搐者预防舌咬伤，躁动者予以适当约束防护，以便安全转运有条件给予吸氧脑血管病变可能舌咽部麻痹，应暂禁饮食同时立即拨打急救电话，迅速转运至就近有条件的医院，尽量减少震动、颠簸第二十三页，共54页。院内救治高级生命支持急诊绿色通道入红区评估抢救、维持生命体征稳定建静脉通道监测护理管道监护特检

CT;多数患者影像学检查正常，少数MRI有缺血灶，TCD发现有动脉硬化的改变，还可以发现微栓子；对所有TIA的患者均应检查血脂、血糖、纤维蛋白原等；DSA第二十四页，共54页。院内救治目标，需要明确诊断及诊疗计划。处理血糖，血压，体温因素。治疗以血管的再通（溶栓治疗）及阻止神经细胞死亡的机制（神经保护）。防治并发症（吸入性感染，应激性溃疡，深静脉血栓，肺栓塞，继发性脑出血，癫痫）尽早进行二级预防，减少中风的再次发生率。尽早的进行康复治疗。第二十五页，共54页。病因治疗控制血压、高血糖、高血脂治疗血液系统、心血管系统疾病颈内动脉狭窄>70%的患者作颈内动脉剥离术、血管内支架成形术治疗要点第二十六页，共54页。急救护理体位急救体位急性期应严格卧床，头高位15°~30°，昏迷者取头侧位康复体位保持功能位第二十七页，共54页。对症治疗多重抗凝止血扩血管控颅内压中医中药外科手术和血管介入治疗第二十八页，共54页。脑血管意外治疗脑血栓脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血治疗溶栓降压脱水抗凝（随时监测）脑代谢活化剂手术（小脑梗死致脑肿胀积水脑室引流去除坏死组织）同脑血栓原发病治疗脑栓塞常为红色梗死溶栓慎重保持安静防止继续出血防治脑水肿调控血压，改善循环防止并发症手术治疗止血防治继发性脑血管痉挛去除出血的原因和防止复发第二十九页，共54页。急救护理保持呼吸道通畅暂时限制进饮进食呼吸维持通气保证氧合，予以吸氧，必要时建立人工气道及机械通气保持安静适当约束、镇静（躁动、癫痫）首选苯二氮卓类-地西泮血压一般不紧急降压。缺血性须立即降压指征收缩压＞220mmHg,舒张压＞120mmHgMAP＞130mmHg,需溶栓应严格将收缩压控制在＜185mmHg,或舒张压＜110mmHg；出血性积极控制血压，MAP在130mmHg以下第三十页，共54页。急救护理血糖管理约50%急性脑血管病患者血糖增高。血糖>11.1mmol/L时就要考虑给予降糖治疗，血糖控制在8~10mmol/L，监测血糖q1-2h次，注意低血糖应激性溃疡溃疡管理AGI并发症的预防管理危重病人的风险评估心理护理语言的刺激和交流唤醒家属的沟通第三十一页，共54页。急救护理高颅压管理头位抬高20°~30°保持良好体位，以免颈静脉受压脱水利尿降颅压监测血压（维持在医嘱水平）、尿量维持正常体温脑保护维持正常血气加强脑室引流管理保持二便通畅，避免剧烈咳嗽及用力第三十二页，共54页。健康教育健康教育脑血管病后肢体运动恢复，Brunnstrom将它分为6个过程第一期：松弛性瘫痪，无活动第二期：在共同形式下的活动，出现痉挛第三期：主动运动的出现仅见于肢体共同运动形式时，痉挛增强第四期：在共同形式活动外，出现随意运动，痉挛减轻第五期：能出现对个别或单独活动的控制第六期：恢复至接近正常活动控制第三十三页，共54页。脑血管疾病的危险因素干预可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等

不可干预年龄性别种族遗传因素

有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率第三十四页，共54页。来源于院前公众的教育来源于院前和院内对急性中风医疗资源的整合管理和协调工作的训练来源于急救系统的建立和临床治疗指南实施成功的“中风急救”管理第三十五页，共54页。英国中风患者进行救治的过程

及急诊中风救护的原则对病人尽早评估，入院24小时内必须整理完成评估结果论何患者在48小时内必须完成CT检查在患者开始进食前，必须进行吞咽安全能力的检查并整理结果24小时内由康复师对患者进行评估所有需要住院超过7天的患者，必须制定专业性的康复目标计划，并在1周内整理完成在2周内明确患者是否需要转入康复病房及时向患者及家属提供有关诊断，预后及治疗的详细信息第三十六页，共54页。急性期“中风单元”

的基本要求

24小时全天专科医师候诊和CT开放

具有中风治疗指南和操作规程工作

能够监测血压、心电图、血氧饱和度、血糖、体温，实验室检查(凝血指标)

有专业训练的护士早期进行多学科康复治疗能够完成以下工作：

神经超声检查(颅外血管的彩色超声检查)，

心内科、神经外科24小时会诊第三十七页，共54页。2006欧洲启动脑卒中即刻行动（ACTNOW）公众教育内容6R:Recognise:迅速识别中风React:立即打急救电话Response:送病人到有中风资质的医院Reveal:迅速而正确的诊断RⅩ:在规范的医院内接受治疗Rehabilitation:康复治疗第三十八页，共54页。有个朋友，在一次烤肉聚会当中绊倒了，摔了一跤，旁边的朋友建议找医护人员，但她很确定自己没事，只是穿了新鞋被砖块绊了一下罢了。她还有点危危颤颤站立不稳的时候，朋友们帮她清洗干净，又为她盛了一盘食物，她就跟着大家一起享受接下来的时光了。她的先生后来打电话通知大家，她被送到医院，傍晚六点，就过世了，原因是她在烤肉聚餐的时候中风。如果他们懂得辨识中风的症兆，她现在也许还跟我们在一起。只需要花一分钟的时间读完这篇文章，脑神经科医师说，如果他能在三小时之内接触到中风患者，他就可以将中风的后果完全扭转过来。诀窍就是辨识诊断出中风的问题，并让病患在三小时之内接受医疗，而这是很难的。辨识中风让我们记住STR三步骤，请阅读并学习!有时候中风的症兆很难辨认，不幸的是，缺乏警觉就会带来灾难。身边的人辨认不出中风的征兆，中风患者就会严重脑伤。医生说，旁人只要问三个简单的问题，就可以辨识中风：S：(smile)要求患者笑一下T：(talk)要求患者说一句简单的句子（要有条理，有连贯性），例如：今天天气晴朗。R：(raise)要求患者举起双手注意：另外一项中风症兆是：要求患者伸出舌头，如果舌头「弯曲」或偏向一边，那也是中风的征兆。