颅内动脉瘤介入栓塞治疗-麻醉管理

颅内动脉瘤介入栓塞治疗第一页，共23页。颅内动脉瘤介入治疗目标维持足够的灌注压防止脑缺血控制过高血压导致动脉瘤破裂第二页，共23页。术前评估危险因素女性、高脂血症、高血压、肥胖、吸烟、饮酒等病因先天因素如脑动脉管壁中层缺少弹力纤维后天因素如动脉硬化、感染等第三页，共23页。术前评估术前合并症颅内出血、高血压脑水肿、迟发性脑缺血电解质紊乱、脑积水癫痫及心肺功能异常等第四页，共23页。

a.早期颅内出血及脑血管痉挛导致的脑缺血、低血容量和颅内压升高均可增加脑血管痉挛和脑缺血的风险。

对于术前高血压，建议控制收缩压低于160mmHg；推荐降压药包括尼卡地平、拉贝洛尔或艾司洛尔，应避免使用硝普钠。第五页，共23页。b.对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛，可减少迟发性脑缺血及改善神经功能。罂粟碱虽能逆转血管痉挛但不能改变患者预后。第六页，共23页。c.血管痉挛引起的迟发性脑缺血是引起患者死亡和致残的主要原因。推荐维持正常血容量而不是预防性高血流量。不推荐经典的3H疗法(高血压、高血流量、血液稀释）。必要时给予血管收缩药提升血压以降低脑缺血风险（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）。第七页，共23页。d.动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血由于抗利尿激素分泌综合症常伴有低钠血症，发生率达30%，生理盐水有助于改善低钠血症。术前合并高钠血症的患者术后死亡率显著增加，可给予呋塞米。第八页，共23页。e.蛛网膜下腔出血可致大量儿茶酚胺释放，易引起心肌损害，应检测肌钙蛋白水平、肌酸激酶及心电图。术中应注意防止儿茶酚胺风暴造成的心源性血流动力学异常。（每搏量降低、低血压、心律失常等）。第九页，共23页。f.蛛网膜下腔出血患者常发生贫血，建议术前血红蛋白维持在80—100g|L。谨慎使用术前药，对于紧张焦虑患者应权衡高血压和出血风险，适当使用镇静药。第十页，共23页。麻醉管理颅内动脉瘤未破裂出血前90%患者没有明显的症状和体征。80%—90%动脉瘤患者因破裂出血被发现。表现为脑膜刺激症、局灶性神经症状及血压升高、意识障碍及胃肠出血等全身症状。根据临床表现可将颅内动脉瘤分为5级，以评估手术的危险性。第十一页，共23页。1级：无症状，或轻微头痛及轻度颈项强直Ⅱ级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失Ⅲ级：嗜睡意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍Ⅴ级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态第十二页，共23页。a.对所有动脉瘤介入手术患者常规建立5导联心电图、有创动脉血压、脉搏血氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压、尿量及体温监测。对于儿茶酚胺风暴造成血流动力学不稳定患者，建议行经食管超声心动图监测。第十三页，共23页。b.全身麻醉是血管内介入操作首选麻醉方案，可以保证患者无体动，使数字减影成像更加清晰。喉罩全麻对血流动力学干扰小，可用于Ⅰ到Ⅱ级需早期拔管行神经功能评估的患者，但可能存在漏气和误吸风险。对于急诊饱胃患者推荐实施快速顺序全身麻醉诱导气管插管。第十四页，共23页。c.围术期应重视颅内压管理，可用甘露醇，注意输注时间＞20min，根据临床表现4—8小时重复，对于肾功能不全患者谨慎使用。呋塞米可以同时使用。维持呼吸末二氧化碳分压30—35Hg可以通过脑血管收缩效应减少脑容积，适用于轻中度颅内压增高患者。第十五页，共23页。d.氧化亚氮及高浓度吸入性麻醉药因扩张脑血管应避免使用；除氯胺酮外大部分静脉麻醉药均抑制脑代谢。围术期应防止低血压，因其会增加神经功能损害风险。第十六页，共23页。e.围术期需保证患者足够的肌肉松弛。使用过弹簧圈栓塞过程中，确保患者无体动反应，建议监测肌松程度。麻醉期间不推荐浅低温，低温会增加老年患者的死亡率。严格控制血糖，低血糖会加重脑血管痉挛。建议维持血糖4.4—11.1mmol|L。第十七页，共23页。f.存在儿茶酚胺风暴导致心律失常及血流动力学不稳定患者，可考虑持续输注B1受体阻滞剂控制窦性心动过速，如艾司洛尔；如果伴发低血压，可持续输注去氧肾上腺素。第十八页，共23页。g.围术期应有效控制平均动脉压和颅内压波动，以预防颅内再出血或动脉瘤破裂。可给予利多卡因、艾司洛尔或拉贝洛尔减少插管反应。手术结束前40min也可静脉输注右美托咪啶，有助于维持拔管期间循环稳定。停药时应先停用丙泊酚，然后再停用阿片类药物，有助于增强患者对插管的耐受性。第十九页，共23页。术后密切观察患者症状与体征，预防再出血，应继续给予尼莫地平预防脑血管痉挛，减少迟发性脑缺血。第二十页，共23页。严重并发症预防与处理a.术中破裂出血原因与患者血管条件、血压波动明显、导管导丝操作、过度填塞等有关。表现为血压急剧升高，造影剂外渗。预防：麻醉深度足够，无呛咳、体动；操作轻柔，警惕危险易破裂动脉瘤。处理：立即中和肝素；控制血压，保持生命体征平稳；迅速填塞，少用造影剂；甘露醇、速尿等降颅压。术后复查CT决定是否手术清除血肿。第二十一页，共23页。b.脑缺血—脑梗死