市级医院并列第二名-武警重庆市总队医院泌尿外科陈强-左肾周巨大积液处置一例

病例左肾周巨大积液的处置一例第一页，共39页。病人资料患者:男，64岁身高：160cm，体重：50kg

第二页，共39页。病史反复左侧腰腹痛3月。3月前，患者无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛不适，呈间歇性隐痛不适，自觉坐位时稍可减轻。体重无明显减轻。第三页，共39页。既往、个人史无系统疾病，无慢性病史。无高血压、糖尿病、冠心病等病史。吸烟50年，日均20支，饮酒50年，每日白酒250g。第四页，共39页。体格检查一般情况较好体型消瘦全身浅表淋巴结未及肿大腹软，左上腹可扪及一包块，位于左侧肋缘下，光滑，质地偏硬，轻微触痛。第五页，共39页。入院时病例资料2016年4月6日重庆市XX医院上腹部平扫+增强CT提示左上腹腹膜后巨大囊性低密度影，同侧肾位于其中，左肾皮质可见多处不连续，显示皮质断裂，左肾肾动脉前后支变细，原因待查。第六页，共39页。入院前CT检查第七页，共39页。入院前CT检查第八页，共39页。入院前CT检查肾皮质裂口？第九页，共39页。入院后化验检查血沉74.5mm/h。肝肾功、电解质、血脂、空腹血糖、输血前五项、血常规未见明显异常。第十页，共39页。入院后化验检查癌谱检查：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）未见明显异常。糖抗原（CA19-9）61.23U/ml。尿常规及尿培养检查未见明显异常。第十一页，共39页。初步诊断左肾周积液待查：尿外渗？癌性渗出？结核？肾囊肿破裂？第十二页，共39页。治疗方案第十三页，共39页。治疗方案预备手术方案：左侧肾周多处穿刺引流左侧肾周积液切开引流处理第十四页，共39页。手术过程左侧输尿管镜检查、置管术术中观察左侧输尿管开口正常，未见喷血、喷脓，在斑马导丝引导下置入F5输尿管支架管顺利。第十五页，共39页。手术过程体位选择：标准右侧卧位，腰部垫高第十六页，共39页。手术过程穿刺点选择：左侧12肋下与腋后线交叉点作为穿刺点肾周积液肾脏第十七页，共39页。手术过程穿刺顺利，引流液为深褐色稀薄液体第十八页，共39页。手术过程经皮肾扩张套件扩张至F18，置入剥皮鞘，置入输尿管镜观察。观察见：肾脏表现组织毛躁，可见絮状物，未发现活动性出血、新生物及干酪样组织，肾周积液腔无明显粘连及分隔。遂置入F16普通尿管引流。第十九页，共39页。手术过程术后B超观察第二十页，共39页。术后处置术后常规给予抗炎、补液、对症处理，术后当天患者恢复进食，观察左肾周引流情况。术后肾周积液送检。第二十一页，共39页。肾周积液生化指标微量蛋白4116.30mg/L，肌酐91umol/L抗酸染色未查见抗酸杆菌。脱落细胞学检测阴性。第二十二页，共39页。术后情况术后左肾周引流管引流量逐渐减少，颜色由深褐色转变为淡黄色。术后一周复查上腹部CT平扫提示左肾上极仍有较多积液，中下极肾包膜基本与肾脏粘连。复查引流液微量蛋白9962.2mg/L，肌酐68umol/L。第二十三页，共39页。术后一周CT第二十四页，共39页。术后一周CT第二十五页，共39页。术后分析

病员肾周积液明显减少，但考虑因蛋白渗出较多，肾周粘连，左肾上极积液引流不畅，经讨论后决定行左肾周积液切开引流及左肾包膜切除处理。第二十六页，共39页。二期手术体位：右侧卧位，腰部垫高切口：左侧经12肋切口术中所见：左肾包膜增厚明显，左肾上极仍有较大囊性包块存在第二十七页，共39页。二期手术手术经过：由左肾上极切开肾周包膜至左肾表面，吸除左肾上极积液，游离左肾包膜并切除。因左肾肾门处肾包膜粘连致密，分离困难，遂保留左肾肾门处肾包膜。于左肾下极及左肾上极分别留置血浆引流管。第二十八页，共39页。二期手术肾包膜肾脏第二十九页，共39页。引流管安置情况第三十页，共39页。切除包膜形态第三十一页，共39页。术后处理术后继续抗炎、对症处理，切除包膜送病理检查。病检提示左肾周包膜纤维组织增生伴较多急慢性炎细胞浸润。第三十二页，共39页。术后复查CT第三十三页，共39页。术后处理术后依次拔除肾周引流管拆除切口缝线后痊愈出院嘱患者术后一月复查上腹部CT平扫检查第三十四页，共39页。术后一月复查CT第三十五页，共39页。术后一月复查CT第三十六页，共39页。病因？追问病员病史，病员半年前有左侧腰部扭伤病史，因疼痛自行缓解，未处理。该腰部受伤病史是否与肾周积液有关？肾挫裂伤致包膜下血肿，血肿刺激引起肾包膜下积