心内科血压管理

早期达标更多获益第一页，共22页。降压不仅要达标，而且应尽早达标大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平2010中国高血压防治指南4：2014日本高血压指南1：高血压患者在数月内血压达标最好……..但心血管疾病风险高危患者应在数周内达标1个月内不达标应调整治疗方案2014美国JNC8指南2：2013欧洲ESC/ESH高血压指南3：抗高血压治疗开始后，患者需每2-4周复诊一次，评估降压效果和发生的不良反应1、4.2014日本高血压指南2、JAMA.2014;311(5):507-203、EurHeartJ.2013;34(28):2159-2194、中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.第二页，共22页。18项研究的荟萃分析显示：50%的降压疗效来自于治疗第1周，大部分的降压幅度来自于治疗前4周这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治疗前4周Heart2011;97:1771e1775.SBP下降mmHg血压下降mmHg治疗前8周的平均SBP,DBP下降情况DBP下降mmHgACEIARBCCB交感神经阻滞剂中枢α2受体拮抗剂*噻嗪利尿剂黑色实线：代表血压对治疗反应的平均模式；阴影部分：曲线的95%置信区间周周第三页，共22页。早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.早期达标，提升医生和患者治疗信心

和满意度2.早期达标，满足医患迫切需求1.早期达标，更少心脑血管事件第四页，共22页。PeterMetal.Hypertension.2009;54:3-10正常血管老化年龄早期检测并成功干预完全损害完全正常血管壁早期成功干预晚期干预危险因素作用下的血管老化早期成功干预高血压，更大程度改变心血管疾病进程第五页，共22页。VALUE研究：

1个月内有效降压可显著减少心血管事件*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上**P<0.05;†P<0.01.致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)****0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)OddsRatio（95%CI）WeberMAetal.Lancet.2004;363:2022-31.一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者入组，随机分为CCB组和ARB组第六页，共22页。ACTION研究回顾性分析：

硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少一级有效性终点任何心血管事件心肌梗死致残性卒中0.20.40.61.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术因CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中ACTION研究入组7665名稳定性冠心病患者，其中3977名合并高血压，随机接受硝苯地平控释片和安慰剂治疗，平均随访4.9年。第七页，共22页。早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.早期达标，提升医生和患者治疗信心

和满意度2.早期达标，满足医患迫切需求1.早期达标，更少心脑血管事件第八页，共22页。研究显示：医生和病人都期望较早控制血压医生对达标时间的期望：63%期望1周内起效，94%期望2周内起效59%期望2周内达标，92%期望4周内达标病人对起效时间的期望：调研背景：19个城市，685名来自心内科、肾内科、神内科、内分泌科、老干科的医生调研背景：北京253名心内科医生对病人期望的降压起效时间的判断医学论坛报2013年12月31日全科医师周刊第九页，共22页。早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.早期达标，提升医生和患者治疗

信心和满意度2.早期达标，满足医患迫切需求1.早期达标，更少心脑血管事件第十页，共22页。数周内达标，患者依从性更高AJH2001;14:286–292如果服药后疗效不佳，患者可能会怀疑药物是不是真的有效，并自行停药。数周内达标比数月内达标，患者依从性更高。当在治疗初期，血压有明显下降，最好是达标时，表明治疗的效果和服药的重要性得到肯定，这会对患者产生积极的心理影响。第十一页，共22页。若患者血压在短期内得到控制，

也会增加医生的治疗信心，使其更积极治疗控制患者血压需要的时间越长，医生可能越会接受血压不能被充分控制的事实如果缩短控制血压的时间，达到血压控制的可能性更大JClinHypertens5(2):127-132,2003.第十二页，共22页。血压早期达标，不仅可减少长期心脑血管事件的发生，还能够增强患者治疗的信心，提高对医生的信任，营造良好的医患关系，使患者更愿意积极配合医生进行血压的长期管理。早期达标，我更满意！中华高血压杂志2014年2月第22卷第2期p116-118刘力生教授血压早期达标对患者和医生的意义重大第十三页，共22页。早期达标的原则：1、一般高血压患者：安全耐受的前提下，一个月内达标，尽早达标，长期达标2、高危高血压患者：安全耐受的情况下，须更加积极治疗，更早达标3、对于耐受性较差的患者：达标时间可适当延长第十四页，共22页。如何实现早期达标？方法之一：选取达标

疗效好，起效快

的药物组成治疗方案第十五页，共22页。硝苯地平控释片治疗1/2级高血压，单药4周达标JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-601、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg单药起始，4周未控制者加量至60mg血压值（mmHg）150135133998885SBPDBP第十六页，共22页。硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg，依那普利加量至20mg，单药治疗1/2级高血压患者，观察8周，硝苯地平控释片达标率达63.3%8周达标率(%)ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.硝苯地平控释片治疗1/2级高血压，

单药达标率高达63.3%%%第十七页，共22页。如何实现早期达标？方法之二：对于需要更快达标的患者，联合治疗第十八页，共22页。TALENT：硝苯地平控释片联合替米沙坦，2周达标诊室SBP诊室DBPJournalofHypertension2011,29:600–609TALENT研究旨在研究低剂量硝苯地平控释片联合ARB对高血压患者早期降压作用。入组327例SBP＞135mmHg，有合并症的高血压患者。分为3组：初始联合治疗：硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg（n=164）初始硝苯地平控释片20mg治疗（n=89），初始替米沙坦80mg治疗（n=74）BP（mmHg）第十九页，共22页。SBP达标率(%)比较硝苯地平控释片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分别联用缬沙坦40-80mg治疗原发性高血压临床疗效，两组基线血压均为162mmHgHypertensionResearch.2006.29:789-796.ADVANCE-Combi:基线血压162