精细降糖安全达标演示文稿

精细降糖安全达标演示文稿现在是1页\一共有59页\编辑于星期五（优选）精细降糖安全达标现在是2页\一共有59页\编辑于星期五正常的血糖波动每日血糖图现在是3页\一共有59页\编辑于星期五三日血糖叠加图现在是4页\一共有59页\编辑于星期五餐前1h及餐后3h图现在是5页\一共有59页\编辑于星期五苹果图现在是6页\一共有59页\编辑于星期五餐后血糖升高的影响因素营养因素进餐量和成分零食(调味品,饮料等)胃肠道功能胃排空肠道内消化小肠的吸收现在是7页\一共有59页\编辑于星期五激素胰岛素的早期相分泌胰岛素敏感性GLP1和其他肠道激素胰高糖素餐后血糖升高的影响因素现在是8页\一共有59页\编辑于星期五正常人血糖升幅的产生与消除4.555.566.570102030405060708090100葡萄糖(mM)时间(min)产生消除DunningBE,FoleyJE.In:DiabetesMellitus.Inpress.现在是9页\一共有59页\编辑于星期五内容正常的血糖波动糖尿病的高血糖传统降糖方案不足对策：精细降糖，安全达标现在是10页\一共有59页\编辑于星期五正常人和糖尿病患者的血糖升幅血糖(mM)时间(min)05101520-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240正常人2型糖尿病现在是11页\一共有59页\编辑于星期五Glucose(mg/dl)12:00a.m.12:00a.m.12:00a.m.12:00p.m.12:00p.m.050100150200250300400TypeIDiabetic-SensorTypeIDiabetic-BloodTypeIDiabetic-FingerStickNon-Diabetic-BloodDinnerLunchBreakfastLunchDinnerBreakfastBedtimeBedtime血糖图

I型糖尿病病人与非糖尿病的测试者对比现在是12页\一共有59页\编辑于星期五现在是13页\一共有59页\编辑于星期五导致高血糖的病理生理机制胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗肝糖输出增加(HGP)现在是14页\一共有59页\编辑于星期五2型糖尿病的自然病程：

Ｂ细胞功能进行性衰竭肥胖IFG糖尿病未控制的高血糖5010015020025030035050100150200250血糖(mg/dL)相对功能(%)–10–5051015202530糖尿病病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平细胞衰竭GraphadaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.IFG=impairedfastingglucose现在是15页\一共有59页\编辑于星期五beta-cellfunctionintheUKPDSYearssincediagnosisBeta-cellfunction(%)100806040200 –12 –10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6HolmanRRetal.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl):S21–S2.Diabetes1995;44:1249-58诊断前10-15年↓around10years50-60%以后↓4-5%/年再↓25%现在是16页\一共有59页\编辑于星期五PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988

2型糖尿病患者(n=16)8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康对照者(n=14)胰

岛

素

分

泌

速

率pmol/min2型糖尿病人的胰岛素分泌模式现在是17页\一共有59页\编辑于星期五快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应现在是18页\一共有59页\编辑于星期五2型糖尿病患者静注葡萄糖后的血浆胰岛素应答PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病健康对照IRIµU/ml6040200-601005分钟精氨酸

2.5g葡萄糖20g-601005现在是19页\一共有59页\编辑于星期五导致高血糖的病理生理机制胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗肝糖输出增加(HGP)现在是20页\一共有59页\编辑于星期五胰岛素抵抗：葡萄糖摄取减少与高血糖0100200300400NIGT<144144-270*>270*对照2型糖尿病葡萄糖摄取

(mL/m2/min)FPG(mg/dL)*Representsglucosetoxicity.ReavenGMetal.Diabetologia.1989;32:52-55.现在是21页\一共有59页\编辑于星期五胰岛素抵抗的概念基本概念超过正常量的胰岛素始能够在其效应器官产生正常的生理效应。现代概念胰岛素使周围组织摄取和清除葡萄糖的能力下降。现在是22页\一共有59页\编辑于星期五胰岛素抵抗的部位器官水平肝脏胰岛素抵抗：是空腹胰岛素抵抗的主要成因，其表现为肝糖输出（HGP）增加，尤其当FPG>7.8mmol/L时，增高的胰岛素不能抑制HGP。外周胰岛素抵抗:在吸收后状态，由胰岛素介导的骨骼肌对葡萄糖的摄取减少。而胰岛素介导的肝对葡萄糖的摄取不是吸收后状态的主要因素。现在是23页\一共有59页\编辑于星期五胰岛素抵抗的部位受体水平受体前：结构异常的胰岛素，胰岛素抗体。受体：受体数目减少或/和亲和力下降，受体结构异常。受体后：IRS异常，IRS丝氨酸、酪氨酸残基磷酸化障碍，GLUT异常，胞内葡萄糖氧化磷酸化障碍。现在是24页\一共有59页\编辑于星期五导致高血糖的病理生理机制胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗肝糖输出增加(HGP)现在是25页\一共有59页\编辑于星期五22型糖尿病中的肝糖产生增多肝糖产生增多FPG(mg/dL)4.050肝糖产生(mL/kg/min)••对照对照••22型糖尿病型糖尿病3.53.02.52.01.5100150200250300DeFronzoRADiabetes.1998;37:667-687.r=0.847p<0.001●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●现在是26页\一共有59页\编辑于星期五吸收的葡萄糖出现与内源性葡萄糖生成KelleyDetal.Metabolism.1994;43:1549–1557.2型糖尿病非糖尿病Time(minutes)吸收的葡萄糖(µmol/min/kg)内源性葡萄糖(µmol/min/kg)26101418-30-150306090120150180210240270300-226101418进餐现在是27页\一共有59页\编辑于星期五内容正常的血糖波动糖尿病的高血糖传统降糖方案不足对策：精细降糖，安全达标现在是28页\一共有59页\编辑于星期五传统降糖方案不足HbA1c

不达标低血糖发生频率高现在是29页\一共有59页\编辑于星期五TreatmentfailureinUKPDS%1020304050251294750343728244434133年6年9年

dietinsulinSUMetHbA1c<7%者的比例

TurnerRC等,JAMA28(21);2005-2012:1999现在是30页\一共有59页\编辑于星期五NHANESIII(1988–1994)NHANES1999–2000Meanage(years)61.3(0.63)59.0(0.98)MeanBMI(kg/m2)30.4(0.24)32.3(0.82)Meandurationsincediagnosis9.3(0.43)11.9(1.02)ofdiabetes(years)MeanHbA1c(%)7.7(0.11)7.9(0.17)HbA1clevels<7%44.5%35.8%GlycemicControlFrom1988to2000AmongU.S.AdultsDiagnosedWithType2Diabetes现在是31页\一共有59页\编辑于星期五206789101112131400403060505Riskofseverehypoglycaemiaasa

functionofHbA1clevelsHbA1c(%)Hypoglycaemiarateper

100patient-yearsO

IntensivegroupAdaptedfromDCCTResearchGroup.1996WhywecouldnotbringtheHbA1ctothenormallevel现在是32页\一共有59页\编辑于星期五HbA1C=8%HbA1C=7%IntensivetreatmentandhypoglycemiahypohypoControllevel现在是33页\一共有59页\编辑于星期五INSULIN现在是34页\一共有59页\编辑于星期五低血糖的危害轻度低血糖交感神经兴奋，Smogyi现象头晕乏力、恐惧感，惧怕胰岛素严重低血糖不同程度的中枢神经功能障碍，严重者死亡夜间低血糖加重黎明现象老年人夜间卒死现在是35页\一共有59页\编辑于星期五Insulinisaremedyprimarilyforthewiseandnotforthefoolish,betheypatientsordoctors.Everyoneknowsitrequiresbrainstolivelongwithdiabetes,buttouseinsulinsuccessfullyrequiresmorebrains-------E.P.Joslin1923Insulinisadoubleedgesward,withoneedgebluntandotheroneSharp现在是36页\一共有59页\编辑于星期五胰岛素是一把双刃剑

能掌握胰岛素治疗的是聪明人而不是笨蛋，无论是医生还是患者。人人都知道糖尿病人长期生存需动脑子，而成功地使用胰岛素更需要动脑子。现在是37页\一共有59页\编辑于星期五内容正常的血糖波动糖尿病的高血糖传统降糖方案不足对策：精细降糖，安全达标现在是38页\一共有59页\编辑于星期五精细降糖，安全达标减少血糖波动HbA1c达标减少低血糖现在是39页\一共有59页\编辑于星期五人胰岛素应用的局限性吸收较慢作用时间长

注射时间不方便餐后高血糖低血糖危险增加现在是40页\一共有59页\编辑于星期五

普通胰岛素治疗的不足达峰时间慢－90分钟达峰，较难与血糖达峰同步由于起峰慢，为控制餐后2小时血糖，往往用剂量偏大。餐后2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造成下餐前低血糖长期加餐体重;不加餐进餐固定，生活局限性大,低血糖发生较多药物吸收半衰期长药物达到稳态浓度需时长（约3-4天）胰岛素调整周期长。现在是41页\一共有59页\编辑于星期五现在是42页\一共有59页\编辑于星期五预混胰岛素类似物--诺和锐®30

含30%门冬胰岛素，70%精蛋白结合的结晶门冬胰岛素作为人胰岛素30R的升级产品，保持减少注射次数的优点，更好的控制餐后血糖，减少低血糖的危险适合于大多数2型糖尿病患者现在是43页\一共有59页\编辑于星期五双相胰岛素的概念---人胰岛素30R生理胰岛素曲线可溶人胰岛素人胰岛素30R生理性胰岛素分泌曲线:基础胰岛素分泌餐时相关的峰值可溶性人胰岛素缺乏正常胰岛素的峰值人胰岛素30R不能满足正常胰岛素的需要

中效胰岛素可以提供基础的胰岛素NPH现在是44页\一共有59页\编辑于星期五

门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白结合的结晶门冬胰岛素提供基础胰岛素水平诺和锐®30--更接近生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素精蛋白结合的结晶门冬胰岛素诺和锐®30现在是45页\一共有59页\编辑于星期五诺和锐®30药代动力学JacobsenLetal.EurJClinPharm2000;56:399–403***p

<0.0001

n=24全天时间(小时)血浆胰岛素

(mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00***人胰岛素30R诺和锐®30现在是46页\一共有59页\编辑于星期五诺和锐®30药效学WeyerCetal.DiabetesCare1997;10:1612–1614葡萄糖输注率

(mg/kg/min)128642010时间(分)024048072096012001400诺和锐30人胰岛素30Rn=24,

剂量=0.3U/kg现在是47页\一共有59页\编辑于星期五诺和锐®30的药代动力学与药效学特点吸收快---较人胰岛素30R起效快50%峰值高---较人胰岛素30R高50%具有更快更强的降糖作用与人胰岛素30R相比基础胰岛素作用时间相似 预混胰岛素类似物诺和锐®30仍保持了门冬胰岛素更快更强的特点JacobsenLetal.EurJClinPharm2000;56:399–403WeyerCetal.DiabetesCare1997;10:1612–1614现在是48页\一共有59页\编辑于星期五诺和锐®30的特性更好的模拟生理性胰岛素分泌模式有效降低餐后血糖(PPG)

和改善HbA1c降低夜间及严重低血糖的风险简单方便注射时间胰岛素特充装置现在是49页\一共有59页\编辑于星期五诺和锐®30显著降低餐后血糖的升幅00.511.522.53诺和锐®30人胰岛素30R平均餐后血糖升幅(mmol/l)BoehmBetal.DiabetMed2002;19(5):393–399p<0.02(n=126)(n=142)现在是50页\一共有59页\编辑于星期五诺和锐®30与NPH:降低餐后血糖升幅-0.69**-1.33***0.56-1.26**-2-1.5-1-0.500.51不同组别餐后血糖升幅的差值

(mmol/l)早餐午餐

晚餐

*

p<0.005**p<0.0001倾向NPH倾向诺和锐®30平均餐后血糖增幅ChristiansenJSetal.

Diabetes,Obesity&Metabolism2003;5(6):445-452现在是51页\一共有59页\编辑于星期五TheChristiansenstudy比较诺和锐®30与NPH一天两次注射对糖化血红蛋白的影响现在是52页\一共有59页\编辑于星期五诺和锐®30较NPH更好的改善HbA1c诺和锐®30(n=66)NPH(n=66)糖化血红蛋白改变

(%)-1.0-0.8-0.6-0.4-0.20.0p=0.03ChristiansenJSetal.

Diabetes,Obesity&Metabolism2003;5(6):445-452现在是53页\一共有59页\编辑于星期五与glargine胰岛素相比诺和锐®30组更多患者HbA1c达标1cINITIATERaskinetalDiabetes,June2004,vol53,suppl.2,p.A14366%42%40%28%010203040506070HbA1C<7.0%(ADAgoal)

HbA1C≤6.5%

(ACEandIDFgoal)HbAtarget治疗28