凶险型前置胎盘的容量复苏

凶险型前置胎盘的容量复苏第1页，共45页，2023年，2月20日，星期四内容一、概述二、处置流程三、失血性休克病情评估四、高级生命支持---

循环系统循环生理容量复苏输血的相关问题：稀有血型、大量输血

第2页，共45页，2023年，2月20日，星期四一、概述

定义：Chattopad-byay首先定义为：剖宫产后再次妊娠为前置胎盘者。但目前更多学者认为凶险型前置胎盘的定义为既往有剖宫产史，此次妊娠是胎盘附着于切口处。胎盘植入的高危因素：前置胎盘，剖宫产史

第3页，共45页，2023年，2月20日，星期四第4页，共45页，2023年，2月20日，星期四凶险型前置胎盘也是产前、产后出血的主要原因，尤其合并胎盘植入时，极易导致子宫切除困难、产科严重出血、凝血功能异常、肾衰、RDS、甚至死亡。其它的包括感染，膀胱、输尿管和肠道损伤、术后ICU机械通气等高级生命支持、腹腔积血多次手术等近年研究显示，因凶险型前置胎盘而行需行子宫切除术的病例占所有围产期子宫切除术病例的40-60%。

第5页，共45页，2023年，2月20日，星期四出血量估计出血量大于2000cc者占66%，5000cc者占15%；10,000cc者占6.5%文献统计约90%的患者术中出血超过3000ml以上，10%的患者超过10000ml以上。总的来说，55%的产妇需要输血，21%输血量超过5U.处理核心：止血和容量复苏第6页，共45页，2023年，2月20日，星期四

二、建立凶险型前置胎盘处置流程

明确诊断后，必须要多科合作，联合产科、麻醉科、血管科、外科、ICU、儿科、输血科等制定诊疗计划。其中包括要通过对前次剖宫产的原因、方式、时间、胎盘位置以及孕妇年龄等方面进行病情风险评估，良好医患沟通；还要做好分娩时机、地点、设备、输血及进入ICU等的准备及计划。终止妊娠的时机个体化安排。研究显示，促胎肺成熟后，在孕34-38周较合适。

第7页，共45页，2023年，2月20日，星期四四、围手术期的处理纠正贫血。麻醉:全麻、连硬外、联合？监测：连续性动脉血压监测、CVP、心电监测预留介入血管阻断措施：气囊/血管套管/栓塞剂膀胱镜下输尿管导管的放置？-防输尿管损伤肠道准备？停留尿管第8页，共45页，2023年，2月20日，星期四有效静脉通道2-3条，加温加压输血器血制品的预备：RBC20U,新鲜冰冻血浆(FFP)20U,血小板2袋，冷沉淀10U。输RBC/FFP1:1.体位：平卧或截石位手术切口：纵切或横切子宫切口：横切、纵切或自由曲线第9页，共45页，2023年，2月20日，星期四五、高级生命支持---

循环系统（容量复苏）第10页，共45页，2023年，2月20日，星期四循环系统（心血管和血液）血管壁的完整性、血容量、血压第11页，共45页，2023年，2月20日，星期四5.1.血液的成分与特性8%WeightMale:5~6Liters;Female:4~5Liters.血是热的第12页，共45页，2023年，2月20日，星期四§5.2

血液的組成Plasma有形成分Hematocrit(Hct):血球容积比Male:47±5%Female:42±5%ClotSerumPlasmacontainsfibrinogen(纖維蛋白原等凝血因子);Serumdoesnot.第13页，共45页，2023年，2月20日，星期四§5.3

血液的組成第14页，共45页，2023年，2月20日，星期四第15页，共45页，2023年，2月20日，星期四5.4妊娠生理的

高代谢和高容量???第16页，共45页，2023年，2月20日，星期四第17页，共45页，2023年，2月20日，星期四10名正常孕妇足月时的血液动力学改变

与产后值的比较（威廉姆斯产科学）指标改变（%）心输出量+43心率+17左心室搏出指数+17血管阻力体循环-21

肺循环-34平均动脉压+4胶体渗透压：外周血管-14

肺毛细血管楔压－28不恰当的容量复苏极易发生肺水肿.第18页，共45页，2023年，2月20日，星期四5.4.血容量的评估成年男性75ml/kg成年女性65ml/kg新生儿85ml/kg(婴儿75ml/kg，小儿70ml/kg，肥胖小儿65ml/kg)妊娠末期总血容量(L)的简易计算方法:为非孕期体重(kg)×7％×(1+40％)，或非孕期体重(kg)×10％。

其中红细胞占45%，血浆占55%

第19页，共45页，2023年，2月20日，星期四妊娠期红细胞和血容量的增加PritchardAnesthesiology1965血浆容量30301895113560%WhittakeretalOG1996孕妇血容量增加是否预示她能耐受更多的失血？第20页，共45页，2023年，2月20日，星期四5.失血性休克的临床法评估：监测生命体征、尿量和精神状态出血1000ml内无明显临床症状和体征，难以觉察联合麻醉前的容量复苏，掩盖产后出血的体征。第21页，共45页，2023年，2月20日，星期四出血量的测量方法1.目测法2.容积法3.称重法4.面积法5.临床法6.测量HCT-Hb法7.休克指数法对凶险性前置胎盘，主张专人多种评估测量方法联合试用第22页，共45页，2023年，2月20日，星期四（1）、容量复苏原则1

尽早容量复苏，改善氧供，争取6h内达到复苏目标:中心静脉压8-12cmH20(1cmH20=0.098kPa)，平均动脉压≥65mmHg,尿量≥0.5ml/kg/小时，中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥0.70，SO2>96%。容量复苏推荐应用晶体液，不建议在动脉血pH>7.15时对低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氢钠，若积极补液纠正低血容量仍出现威胁生命的低血压时，应使用升压药。第23页，共45页，2023年，2月20日，星期四在快速扩容（1小时内输入3%体重液体，晶体：胶体=2：1）的基础，平均动脉压低于65mmHg时是使用血管收缩药的指征，其用药量的指标是维持平均动脉压在65-75mmHg之间。因为当动脉平均压低于65～75mmHg时，冠状动脉、微循环血流曲线趋于垂直下降，降至30mmHg冠状动脉微循环则关闭。保障心脏做功所需的冠状动脉、微循环血流灌注。此外，当平均动脉压维持在65-75mmHg时，脑组织的微循环灌流也能得到的很好的保障。常用多巴胺和肾上腺素。

第24页，共45页，2023年，2月20日，星期四容量复苏原则2另外，应防止容量超负荷导致的心源性和(或)非心源性肺水肿，监测中心静脉压或肺毛细血管楔压(PCWP)，作为液体输入终点的客观指标，并针对患者的不同情况，确定不同的最佳PCWP终点值。维持血管内容量(前负荷)和心排血量，保证重要器官灌注。第25页，共45页，2023年，2月20日，星期四容量复苏--生存阈与输血生存阈是指生命可以耐受的脏器功能最大丢失量。生存阈值越大，脏器功能的储备越大。红细胞(即血红蛋白)的生存阈是75％，血容量的生存阈仅为30％。创伤失血导致的低血容量及急性贫血是危及生命的元凶。第26页，共45页，2023年，2月20日，星期四氧输送DO2能量供应内环境血糖6~9mmol/L循环、血液、呼吸水、电解质、酸碱Na、K、pH7.35-7.45

第27页，共45页，2023年，2月20日，星期四氧输送DO2

DO2=1.38×CO

×Hb×SaO2

×10输血指南:危重：<100g/LHCT<30心输出量血红蛋白动脉血氧饱和度每博输出量心率<100心肌收缩力有效循环量CO≥6L/min

SpO2>95%，母胎氧供PaO2>60mmHg，脑灌注R<20bpm第28页，共45页，2023年，2月20日，星期四

维持良好的呼吸功能

SpO2>90%、PaO2>60mmHg

确保循环功能的稳定

MBP>65mmHg、CVP8-12

cmH2OSBP≥90mmHg：适当的器官灌注避免DBP≥130mmHg：终末器官损害

防治肾衰竭尿量>0.5ml/kg.min第29页，共45页，2023年，2月20日，星期四充等量血容量所需的输液量不同。如扩容100ml，需葡萄糖溶液1200～1500ml，晶体液400～500ml，胶体液100ml。1g白蛋白可增容15～20ml，25g白蛋白(5％白蛋白溶液500m1)能使血浆容量增加375-500ml。一般来说，以胶体液复苏，扩容能力相当于晶体液的4倍，其扩容有效时间是晶体液的2倍。血浆可能是当前最理想的复苏液体。容量复苏—液体种类的选择第30页，共45页，2023年，2月20日，星期四原则为补液应先晶体后胶体，先盐后糖，纠正酸中毒，必要时输血。输血时机：出血量≥1500ml，HR≥110bpm，Bp≤90/60（85/45）mmHg，Sat<95%。液体选择：补液总量为出血量的2-3倍，晶体：胶体=2-3:1，首选晶体为平衡液或乳酸林格氏液。胶体的选择：当失血量<20％血容量时，可单独用代血浆补充；失血量20-40％血容量时，代血浆与全血各输一半；失血量>50％血容量时，则输代血浆1／3，全血2／3。容量复苏—策略第31页，共45页，2023年，2月20日，星期四补充血容量目标：达到2个“100”：即收缩压>100mmHg，心率<100次／min；达到2个“30”：尿量>30ml／h，HCT>30%。低体温、低血压、低血氧、酸中毒、DIC均纠正，能量供应正常。第32页，共45页，2023年，2月20日，星期四1996年美国麻醉医师协会(ASA)输血指南指出：红细胞一般用于血红蛋白<60g/L，很少用于超过100g/L时；新鲜冰冻血浆一般用于PT／APTT>1.5倍对照值；血小板一般用于血小板计数<50×109／L，很少用于超过100×109/L时；冷沉淀物一般用于出血和纤维蛋白原<0.8g/L及血管性血友病出血对去氨加压素无效者。第33页，共45页，2023年，2月20日，星期四第34页，共45页，2023年，2月20日，星期四大量输血创伤救治中大量输血的并发症英国比较权威的Mollison在第9版教科书中指出，凡24h内输入相当于一个人全部血容量血液称为大量输血。大量输血也容易带来与常规输血许多不同的特殊问题，如出血倾向、低体温、微聚物和肺微栓塞、免疫抑制、酸碱平衡紊乱等并发症，甚至也是严重创伤患者发生多器官功能障碍综合征(MODS)的原因之一。伤后12h内输血量>6U是导致早期MODS的重要因素之一；第35页，共45页，2023年，2月20日，星期四

输血超过10U即可导致稀释性血小板减少、低纤维蛋白、凝血酶原时间延长，输血量>20U导致70％的患者凝血因子缺乏。此外，急性创伤患者由于失血，常在伤后立即输胶体或晶体液，这也是造成血液很快稀释、红细胞和血小板计数明显降低的原因之一。当血小板降至5×10／L以下，则出血时间就明显延长。预防性输注血小板和凝血因子是值得的。第36页，共45页，2023年，2月20日，星期四产科大量输血美国一级创伤中心和产科接受MTP一旦启动，产科麻醉医师，产科医师，血液科医师，输血科医师——按照预配方案发送PRBC-FFP-Cyr-Plt,无需询问实验室结果持续至血止或死亡。接受MTP将不可避免显著增加血库人员的负担使用多种血液制品，溶解冻存血浆带来的的经济问题也是显著的当输血需要减少（如出血控制），应通知血库停止进一步备血至关重要，否则会浪费。HolcombJBetal.AnnSurg2008;248:447–458RajasekharA.CritCareMed2011;39:1507–1第37页，共45页，2023年，2月20日，星期四止血复苏作为一种新的思考模式的转移，克服了先前描述的缺点这种模式的关键点在于限制性晶体液输注把血