心境障碍文字2014年

第九章

—心境障碍mooddisorder

情感性精神障碍(affectivedisorder)第一页，共59页。教学大纲一、掌握：1.心境障碍的概念、临床类型、临床表现及治疗原则2.心境障碍诊断标准与鉴别诊断二、熟悉：1．躁狂发作和抑郁发作的病程和预后三、了解：1．心境障碍的病因与发病机制第二页，共59页。第一节概述概念**一组疾病各种原因引起的主要特征：显著而持久的心境或情感改变临床特征：情感高涨或低落伴有相应的认知和行为改变重者可有精神病性症状（幻觉，妄想）间歇性病程，反复发作的倾向间歇期精神活动：基本正常；残留症状；转为慢性第三页，共59页。患病率：不一致我国：心境障碍的患病率1.38％~8.6％（中国疾病预防控制中心精神卫生中心，2009）抑郁症3%～5%（中国心理卫生协会）西方国家：终身患病率2-25%其他数据占所有重性精神障碍的20～50％

综合性医院门诊病人的抑郁症：WHO（1993）10.4％，上海4.0％，抑郁症和恶劣心境12.5%。低识别率(综合科医生)：外国50-75%,中国15.9%(上海)第二节流行病学第四页，共59页。患病率参考资料一般人群：5.9%慢性疾病：9.4%老年住院病人：36%癌症门诊病人：33%癌症住院病人：42%脑中风病人：47%心肌梗死：45%第五页，共59页。女性多于男性3.4亿人受其影响1/50的12岁以下儿童1/20的青少年1/10的男性和1/4的女性自杀率高：25～50％未遂，10～15%身亡疾病总负担：高全世界每年产值损失2%～5%，美国每年$530亿美圆WHO预测：2020年列第二位，死亡和残疾的第二大原因抑郁障碍的影响第六页，共59页。第三节病因学一、遗传因素遗传因素大于环境因素家系研究：30%～41.8%有家族史者发病年龄逐代提早，严重性逐代增加（早期遗传现象）双生子与寄养子研究单卵双生子同病率高56.7%分子遗传学研究：待证实第七页，共59页。二、神经生化因素5-羟色胺（5-HT）假说：抑郁：5-HT↓躁狂：5-HT↑去甲肾上腺素（NE）假说：抑郁：NE↓躁狂：NE↑多巴胺（DA）假说：抑郁：DA功能↓躁狂：DA功能↑乙酰胆碱假说γ-氨基丁酸假说第八页，共59页。三、神经内分泌功能异常内分泌改变与心境障碍有关下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）CRH分泌过多下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）第九页，共59页。四、脑电生理变化睡眠脑电：异常总睡眠时间↓觉醒次数↑REM潜伏期↓脑电图：30%的患者有异常抑郁发作时多为低α频率躁狂发作则多为高α频率第十页，共59页。五、神经影像学改变脑室增大：严重或慢性患者海马、额叶等脑区萎缩局部脑血流量降低第十一页，共59页。六、心理社会因素应激性生活事件：92%负性生活事件社会阶层、经济状况及文化程度低其他童年经历、人格、女性年龄、种族、季节第十二页，共59页。第四节临床表现**一、临床症状第十三页，共59页。（一)抑郁发作(depressiveepisode)重性抑郁典型症状：“三低”症状情感低落，思维迟缓，意志活动减退其他主要症状：躯体症状社会功能损害发作至少2周第十四页，共59页。1.（情感）心境低落：晨重晚轻情绪低落情绪低沉：悲观忧郁自我评价低：无望，无助，无用，无价值兴趣缺乏：快感缺失：焦虑：自责自罪第十五页，共59页。描述抑郁心境的词汇：“度日如年”、“生不如死”、“乌云笼罩”、“提不起精神”、平淡无味”、“高兴不起来”、“沮丧”、“伤心”、“压抑”、“没劲”、“欲哭无泪”、“苦”、“绝望：。第十六页，共59页。2.思维迟缓：联想速度缓慢：思路闭塞，反应迟钝言语：语量减少语速减慢语音低沉其他：记忆下降注意困难思绪多：不愉快的第十七页，共59页。3.意志活动减退：运动性迟滞或激越动作缓慢活力减退，精力丧失生活被动，懒散“抑郁性木僵”第十八页，共59页。自杀观念或行为25%“扩大性自杀”自杀危险性评估：是否感觉生活没意思？是否感觉生不如死？想到过伤害自己吗？想到过死吗？有过（自杀）计划吗？有过（自杀）行动吗？第十九页，共59页。4.认知功能损害近事记忆下降注意障碍警觉性增高抽象思维能力差语言流畅性差…第二十页，共59页。5.躯体症状：睡眠障碍：失眠、入睡困难、早醒、睡眠过多食欲减退、恶心、呕吐，便秘体重改变：下降，少数食欲增体重增加躯体不适：疼痛，乏力，自主神经失调症状性欲减退月经延长或闭经第二十一页，共59页。6.其他症状与特殊类型人格解体，现实解体，强迫症状精神病性症状：重度抑郁常见幻觉、妄想第二十二页，共59页。老年期抑郁：焦虑明显躯体症状较多认知损害：抑郁性假性痴呆儿童期抑郁：烦躁、发脾气行为改变：退行、攻击、孤僻学习受损食欲和睡眠改变第二十三页，共59页。（二）躁狂发作(manicepisode)典型症状：“三高”情感高涨思维奔逸活动增多伴夸大观念或妄想、冲动行为发作至少一周社会功能损害，给别人造成危险或不良后果第二十四页，共59页。情感（心境）高涨：基本症状特别愉快，乐观，兴高采烈有感染力情绪不稳定、转换快，易激惹破坏或攻击行为第二十五页，共59页。2.思维奔逸：联想速度增快，内容丰富多变语速增快，语音增大，语量增多随境转移、意念飘忽音联、意联第二十六页，共59页。3.活动增多（精神运动性兴奋）：精力旺盛：忙忙碌碌，虎头蛇尾兴趣广泛：有始无终自控力差：4.妄想：夸大观念或夸大妄想关系妄想，被害妄想第二十七页，共59页。5.躯体和其他症状：睡眠需求↓躯体功能亢进：食欲↑、性欲↑、交感神经↑注意：增强但不持久记忆：增强漫无抑制自知力：早期丧失病例举例第二十八页，共59页。儿童、老年不典型儿童：活动和要求增多老年：易激惹，夸大，话多；无明显情感高涨和活动增多轻躁狂(hypomania)：伴精神病性症状的躁狂：谵妄性躁狂第二十九页，共59页。（三）双相障碍bipolardisorder反复（至少两次）出现心境和活动明显改变心境高涨和心境低落躁狂和抑郁交替发作发作间期常完全缓解混合性发作：躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现第三十页，共59页。（四）持续性心境障碍环性情感障碍（cyclothymia）恶劣心境障碍（dysthymia）共同特点：程度轻，不符合躁狂或抑郁发作的诊断病程≥2年社会功能受损轻第三十一页，共59页。环性情感障碍cyclothymia主要特征：持续性心境不稳定高涨与低落反复交替出现波动幅度小可一次持续数年或正常稳定数月与生活事件无关第三十二页，共59页。主要症状：持久的心境低落，从不出现躁狂。伴随症状：焦虑、强迫，躯体主诉常见抑郁持续≥2年，缓解≤2个月。生活无严重影响与生活事件和性格有较大关系恶劣心境dysthymicdisorder第三十三页，共59页。二、分类和分型ICD-10分类躁狂发作抑郁发作双相情感障碍复发性抑郁障碍持续性心境障碍其他未特定第三十四页，共59页。特殊类别说明单、双相单相抑郁双相I型双相II型快速循环型混合或心境恶劣躁狂第三十五页，共59页。四、病程特征和预后*急性或亚急性起病；反复发作；多数预后良好；少数慢性化（一）抑郁发作：单相病程平均6-8个月秋冬季好发复发率高；每次的显著和完全缓解率为60-80%（二）躁狂发作：春末夏初好发自然病程平均3个月复发率高；每次的显著和完全缓解率为70-80%第三十六页，共59页。第五节诊断与鉴别诊断**诊断要点诊断标准

症状评定量表第三十七页，共59页。一、诊断要点症状特征（1）显著而持久的心境高涨或低落思维、行为异常与心境协调，与处境不协调（2）可伴有躯体不适症状：躁狂——生理功能的兴奋亢进抑郁——生理功能的抑制减退病程特征：发作性其他：阳性家族史较高躯体和神经系统检查及实验室检查:阴性第三十八页，共59页。二、症状评估抑郁发作抑郁自评量表（SDS）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）其他躁狂发作躁狂量表第三十九页，共59页。躁狂发作manicepisode症状标准：心境高涨或易激惹，与个体所处环境不协调。至少有下列3项（若为易激惹，至少有4项）：（1）活动增加，丧失社会约束力以致行为出格（2）语量增多（3）思维奔逸（语速增快、言语迫促）、联想加快或意念飘忽的主观体验三、诊断标准

第四十页，共59页。（4）注意力不集中或随境转移；（5）自我评价过高或夸大（6）睡眠需要减少（7）卤莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）（8）性欲亢进第四十一页，共59页。严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续1周排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。轻性躁狂：社会功能无损害或仅轻度损害第四十二页，共59页。抑郁发作症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项（1）兴趣丧失、无愉快感（2）精力减退或疲乏感（3）精神运动性迟滞或激越（5）集中注意和注意的能力降低；联想困难或自觉思考能力下降（6）自我评价过低（7）自罪观念和无价值感第四十三页，共59页。（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为（7）睡眠障碍（8）食欲降低或体重明显减退（9）性欲减退严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果病程标准：符合症状和严重标准至少已持续2周第四十四页，共59页。四、鉴别诊断1.继发性心境障碍原发病病史和检查意识状态:意识障碍、遗忘综合征、智能障碍？病程和症状特点:与原发疾病病情的关系?既往史:心境障碍发作史?第四十五页，共59页。2.精神分裂症原发症状精神活动的协调性病程特点：进展性还是间歇发作性，缓解期情况?病前性格：家族史：药物治疗反应：第四十六页，共59页。创伤后抑郁障碍是否发生在创伤性事件或是否有抑郁的晨重晚轻规律是否有明显的精神运动性迟缓睡眠障碍的特点，是否有与创伤有关的噩梦是否有再体验的症状第四十七页，共59页。抑郁发作与心境恶劣躁狂发作、抑郁发作与环性心境障碍第四十八页，共59页。治疗目标药物治疗原则个体化合理用药剂量逐渐递增足量（有效药物上限）、足疗程（＞6-8周）疗效不佳换药治疗尽量单一用药；换药无效，可合并用药药物知情说明密切观察，及时处理不良反应辅助心理治疗共患病治疗一、抑郁发作治疗原则**第六节治疗与预防第四十九页，共59页。1.药物治疗：有效率60-80%常用抗抑郁剂选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）：三环及四环类抗抑郁剂：单胺氧化酶抑制剂(MAOI)：不与三环/四环类、SSRIs等抗抑郁剂合用其他：第五十页，共59页。药物选择：全程治疗：急性期：6-8周；2-4周起效，6-8周无效换药巩固期：4-6个月维持期：意见不一（6-8个月）第五十一页，共59页。2.电抽搐治疗：重性，药物无效，自杀6-10次一疗程3.心理治疗第五十二页，共59页。二、躁狂发作及双相障碍的治疗原则**综合治疗原则药物、物理、心理治疗和危机干预个体化治疗原则长期治疗原则急性期治疗：6-8周巩固期治疗：2-3个月维持期治疗：2次发作以上，2-3年第五十三页，共59页。药物治疗：心境稳定剂锂盐：首选，碳酸锂，有效率70-80%小剂量开始，3-5天内逐渐加至治疗量定期查血锂浓度抗惊厥药：丙戊酸钠抗精神病药：苯二氮卓类药：第五十四页，共59页。锂盐用法碳酸锂急性期维持期剂量600-2000mg/d500-1500

mg/d用法分2-3次分2-3次血锂浓度0.8-