心肌梗死诊断与鉴别

第一页，共41页。

3熟悉心肌梗死的鉴别诊断教学目标1了解心肌梗死的定义12掌握心肌梗死的临床表现、诊断及护理第二页，共41页。心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）

定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。内容2

临床表现3

辅助检查4

诊断依据鉴别诊断5并发症治疗及护理1

病因发病机制第三页，共41页。病因发病机制动脉粥样硬化为基本病因动脉粥样硬化加上下列情况可使心肌血供突然减少或中断，持续1小时以上即可发生AMI：1管腔内血栓形成2斑块破裂、出血3冠脉痉挛第四页，共41页。病因发病机制诱发因素：1.发病危险时间：早6~12时，交感神经↑血压第一高峰，冠脉张力↑，PC凝聚性↑2.饱餐后，尤其高脂肪餐3.心脏负荷突然明显增加，活动、激动、BP↑↑、大便用力等。4.心排血量骤降：休克、脱水、大出血、严重心律失常、手术等。第五页，共41页。临床表现疼痛：程度重，时间长，不易缓解、伴烦躁、大汗、濒死感。全身症状：发热（38℃±，24h↑，持续1W）、胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹疼痛心律失常（室早、VT、VF、AVB、LBBB等）心源性休克心力衰竭

第六页，共41页。实验室和其它检查ECG1特征性改变：病理性Q波

ST段抬高

T波倒置QSTT第七页，共41页。实验室和其它检查ECG2动态演变：1.超急期：数分钟至数小时，T波高耸，ST段斜型抬高2.急性期：数小时至数周，ST段弓背向上抬高，出现异常Q波。随后ST段逐渐下降，T波开始倒置3.亚急性期：数周至数月，ST段回到基线，深倒的T波逐渐变浅，坏死型Q波持续存在4.陈旧期：3～6个月之后，ST段和T波恢复正常或倒置,残留坏死型Q波第八页，共41页。实验室和其它检查第九页，共41页。实验室和其它检查第十页，共41页。实验室和其它检查第十一页，共41页。实验室和其它检查第十二页，共41页。实验室和其它检查ECG3定位诊断（根据特征性改变出现的导联）13

梗死部位导联

前间壁V1~V3

前壁V1~V4波及V5

广泛前壁Ⅰ、aVL、V1~V6

高侧壁Ⅰ、aVL

下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF

正后壁V7~V9

右室V3R~V5R

第十三页，共41页。实验室和其它检查实验室检查：1.血WBC↑，ESR↑，CRP↑2.心肌坏死标记物↑:①心肌肌钙蛋白cTnI或cTnT3~4h↑，cTnI11~24↑↑，持续7~10d；cTnT24~48h↑↑，持续10~14d。②肌红蛋白↑，2h↑，12h↑↑，持续24~48h。③CK-MB：4h内↑，16~24↑↑，持续3~4d3.其他心肌酶：肌酸激酶（CK）：6h内↑，24h↑↑，持续3~4d。乳酸脱氢酶（LDH）：8~10h↑，2~3d↑↑，持续1~2w。天门冬酸氨基转移酶（AST）↑

14第十四页，共41页。15实验室和其它检查UCG：室壁节段性运动障碍

第十五页，共41页。诊断依据心肌梗死心肌坏死标记物↑ECG临床表现第十六页，共41页。病例急性前壁心肌梗死第十七页，共41页。鉴别诊断

1心绞痛(Anginapectoris)疼痛（时间、程度等）硝酸甘油的疗效实验室ECG劳累饱餐后情绪激动寒冷第十八页，共41页。鉴别诊断

2.急性心包炎(Acutepericarditis)疼痛(呼吸和咳嗽有关)发热实验室ECG第十九页，共41页。鉴别诊断

3.急性肺动脉栓塞：疼痛(胸痛、呼吸困难、咯血、休克)实验室ECG（SⅠQⅢTⅢ，右胸导T波↓）第二十页，共41页。鉴别诊断4.急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、胆石症等，上腹疼痛伴休克，局部体征明显。5.主动脉夹层：胸痛一开始达高峰，放射至背、肋、腹、腰、和下肢，两上肢BP、脉搏明显差别，心肌坏死标记物不升高，影像学检查。21第二十一页，共41页。并发症乳头肌功能失调或断裂发生率50%心脏破裂较少栓塞发生率1%~6%，多在1~2w内室壁瘤见于LV，发生率5%~20%

ECG：ST持续↑

UCG：局部反常搏动造影：局部膨出AMI后综合征发生率10%数周~数月内发生：心包炎、胸膜炎、肺炎等22第二十二页，共41页。治疗一、一般处理1卧床休息镇静2吸氧3监护：HR、节律、BP、P、T、R等4护理：少食、流质、通便12h卧床，24h床上活动，3d下床5关爱：消除紧张23第二十三页，共41页。治疗二、止痛1杜冷丁：50~100mgim

吗啡：5~10mgih2硝酸甘油：5~10mgivdrip

单硝酸异山梨酯：5~10mgivdrip

注意BP！3心肌再灌注（见后述）24第二十四页，共41页。治疗三、心肌再灌注疗法在3~6h内进行，可延长至12h1.介入治疗（PCI）经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA）

可开通梗死相关动脉（IRA），挽救缺血心肌，减小梗死面积，为重要的治疗方法也可植入冠脉支架（stent）。补救性PCI：溶栓后仍胸痛，ST↑25第二十五页，共41页。

冠状动脉内支架26第二十六页，共41页。

治疗三、心肌再灌注疗法2溶栓疗法：静脉溶栓和冠脉内溶栓（1）适应证：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），时间＜12h。27第二十七页，共41页。

治疗（2）禁忌证：①既往出血性脑卒中，1年内缺血性脑卒中；②颅内肿瘤；③2~4W内内脏出血；④主动脉夹层；⑤BP＞180/110mmHg；⑥出血倾向；⑦2~4W内创伤、心肺复苏；⑧3W内大手术；⑨2W内大血管穿刺。28第二十八页，共41页。治疗29（3）药物与用法尿激酶(UK)：100万U~150万U+NS100mlivdrip30min内滴完链激酶(SK)：150万U+NS100mlivdrip60minrt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）100mg

用法：先iv15mg，后ivdrip50mg（30min）

再35mgivdrip（60min），前后均用肝素抗凝

第二十九页，共41页。治疗（4）冠脉再通判断①ST段2h内↓＞50%②胸痛2h内缓解③2h内出现再灌注心律失常④CK-MB峰值提前出现（14h内）直接判断：冠脉造影30第三十页，共41页。治疗四、控制心律失常五、控制休克六、纠正心衰七、改善预后药物八、其他措施----极化液九、并发症处理十、右室梗死处理1扩容为主：24h内可输液3~6L，直至血压纠正2正性肌力药物可用3不宜应用利尿剂

31第三十一页，共41页。PCI的护理术前护理向病人及家属介绍手术的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张，必要时手术前夜口服地西泮5mg，保证充足的睡眠。

第三十二页，共41页。术前护理指导病人完成必要的实验室检查（血尿常规、血型、血凝、电解质、肝肾功能）、胸片、超声心动图等。第三十三页，共41页。术前护理术区备皮及清洁皮肤。碘过敏试验。训练病人床上排尿。穿刺股动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况。指导病人衣着舒适，术前排空膀胱。术前禁饮食。第三十四页，共41页。术前护理择期PTCA者术前口服肠溶阿司匹林和氯吡格雷；直接PTCA者尽早顿服肠溶阿斯匹林300mg和氯吡格雷600mg。第三十五页，共41页。术后护理心电血压监护24小时；即刻做12导联心电图；第三十六页，共41页。术后护理穿刺处加压包扎，砂袋压迫2～4h。术侧肢体制动12h，24h后嘱逐渐下床活动。第三十七页，共41页。术后护理检