心血管疾病与口腔诊疗

探究心血管疾病与口腔有创治疗关系的意义第一页，共31页。现阶段我国的心血管疾病患者达2.9亿人，占比约1/5。（相比乙肝人群8%大一倍）第二页，共31页。探究心血管疾病与口腔有创诊疗关系的意义在今后的几年里，随着的老年化社会的进入，70后80后90后将成为消费主体，其父母也会成为我们避不开的病人群。所以以后心血管疾病患者的诊疗工作将成为我们避不开的问题。第三页，共31页。心血管疾病患者的口腔诊疗——术前评估与口腔门诊诊疗相关的常见全身系统性疾病1、内分泌系统疾病（糖尿病）2、心血管系统疾病（冠心病、高血压、局麻药物）3、血液系统疾病（出血性疾病及药物）4、其他（老人、儿童）第四页，共31页。心血管疾病患者的口腔诊疗——术前评估糖尿病危重病人——血糖控制在小于10mmol/L非危重病人——血糖控制在7.8mmol/L以内1、口腔门诊手术不是急诊，时机及适应症的选择重要，糖尿病而不是禁忌2、牙种植术研究发现和无糖尿病病人相比成功率没有差异，但高血糖影响骨整合过程。3、围手术期糖化血红蛋白（HbAlc）小于7-8%，预防性抗感染，戒烟、保持口腔卫生室降低失败率的关键第五页，共31页。心血管疾病患者的口腔诊疗——术前评估心血管系统疾病心脏病人的术前评估包括三个方面1、外科手术导致的心血管事件的风险2、心功能状态3、危险指数高度风险不稳定的冠脉综合症，失代偿性出血性心衰，凝血性心率失常中度风险上述疾病被控制状态，胰岛素治疗心脏病低度风险75岁以上老人，未控制的高血压第六页，共31页。心血管疾病患者的口腔诊疗——术前评估冠心病平时心电图正常并不能否认此病的存在；经正规内科治疗的冠心病可放心实施门诊牙槽外科手术，建议在镇静与监测条件下进行高血压最好经过药物控制，临时性的高血压以（180/100mmHg）为限抢救车准备硝酸甘油镇静下手术不但保证安全，还可控制血压肾上腺素的心血管作用包括有心血管疾病在内，正常使用对心血管系统影响很小必兰——健康体制的人最大剂量小于0.2mg,对心脏病患者小于0.04mmg，故，对高血压病人和老年人要慎用，但不是禁用，注射时应注意速度缓慢斯康杜尼——安全性高于必兰第七页，共31页。心血管疾病患者的口腔诊疗——术前评估1、心血管疾病不是牙槽外科手术的禁忌，合并控制良好的心血管疾病对种植预后无差异2、牙槽外科手术中正常使用的局麻药对心血管系统没有影响，但警惕肾上腺素的不良反应第八页，共31页。心血管疾病患者的口腔诊疗——术前评估出血性疾病可分为三大类——血管异常、血小板（数量及功能）异常、凝血因子异常。常见的包括血友病、药物等。询问病人及家属相关病史（既往史和用药史），对异常的出血也应引起重视及及时转诊第九页，共31页。心血管疾病患者的口腔诊疗——术中处理舒适化治疗镇静麻醉的应用心电监护的使用抗生素的使用第十页，共31页。口腔舒适化的药物治疗疼痛——口腔患者就诊时最大的恐惧，80%的患者有牙科恐惧症对于心血管疾病患者来说，无痛化治疗则更为重要！焦虑和疼痛刺激导致人体内源性儿茶酚胺（肾上腺素）分泌量增加，引发高血压和心肌梗塞第十一页，共31页。口腔舒适化的药物治疗患者评估牙医——治疗过程无痛心病、牙病一起治减轻消除口腔疾病患者对疼痛的恐惧，能够在相对舒适的条件下接受口腔治疗，口腔无痛治疗是舒适化治疗的核心！第十二页，共31页。口腔舒适化的药物治疗术中疼痛术后有创疼痛术前恐惧第十三页，共31页。口腔舒适化的药物治疗术前镇静及麻醉术中局部麻醉术后镇痛第十四页，共31页。口腔舒适化的药物治疗利剑1局麻药利多卡因，阿替卡因利剑2全麻药丙泊酚利剑3镇静药咪达唑仑、水合氯醛、笑气利剑4镇痛药洛索洛芬、芬太尼、吗啡第十五页，共31页。口腔舒适化的药物治疗局麻后感觉消失的顺序依次为：痛觉、温觉、触觉、深部感觉，其次是运动功能酯类血浆中的胆碱酯酶代谢（大部分）肝脏（小部分）酰胺类肝脏代谢第十六页，共31页。口腔舒适化的药物治疗局部麻醉药的不良反应（一）毒性反应——中枢神经系统：先兴奋，后抑制

循环系统：心脏抑制（收缩力减弱），血管扩张（血压降低）（二）过敏反应——皮疹、血管神经性水肿、支气管痉挛、心跳骤停第十七页，共31页。口腔舒适化的药物治疗应用局麻药的注意事项对高血压病人和老年人慎用（含血管收缩剂肾上腺素）糖尿病患者慎用（可能引起局部组织坏死）孕妇仅在必需时方可用（动物无致畸，但不预示人的致畸作用）哺乳期妇女在麻醉结束后可继续哺乳（极微量可分泌于乳汁）第十八页，共31页。口腔舒适化的药物治疗对心血管患者局麻用药关注三个方面：患者焦虑和疼痛的心理刺激（心率血压变化，应避免患者看见注射针，减

少刺激）局麻药中加入的血管收缩剂的影响（控制用量和注射方法，减少忧虑；为

安全考虑，做好必要的抢救措施）麻醉效果（镇静、镇痛）第十九页，共31页。口腔舒适化的药物治疗患者局麻药镇痛药镇静催眠药全麻药普通健康患者利多、阿替……牙科焦虑症利多、阿替……笑气/咪达唑仑患基础疾病老年人利多、阿替……芬太尼咪达唑仑疼痛极度敏感者利多、阿替……咪达唑仑丙泊酚需长时间治疗又不配合患者芬太尼丙泊酚七氯醚第二十页，共31页。心血管病患围手术期的评估年龄大于65大于80高血压病史血压控制及服药情况，并发症心脏病冠心病、风心病、结构性心脏病糖尿病血糖控制情况，糖尿病合并症其它慢性肺病、哮喘肾功能不全肝功能不全手术史过敏史第二十一页，共31页。心血管病患围手术期的评估必要的体格检查望诊：发绀、贫血、水肿触诊：脉搏异常变化叩诊：心界听诊：心脏杂音、心率失常、肺部罗音第二十二页，共31页。心血管病患围手术期的评估第二十三页，共31页。心血管病患围手术期的评估心电图及心电监护参数的观察导致血流动力学改变的严重心律失常，如：室上性心动过速、快速性新房纤颤、心房扑动、室性心动过速、窦性停搏、高度房室传导阻滞等；通过与患者既往心电图比较，可判断有无活动性心肌缺血、急性心肌梗死等第二十四页，共31页。心血管病患围手术期的评估拔牙术前口服抗血小板药物的使用临床上建议拔牙前可不停服用阿司匹林及氯吡格雷，因为停药后患者出现血栓的风险要显著高于口腔术后出血的风险，而这些局部出血均可通过局部使用止血纱布或凝胶海绵填塞或缝合而得到