心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识

主要内容CVD患者糖尿病筛查流程及诊断标准CVD合并糖尿病患者口服降糖药物选择CVD合并糖尿病患者的血糖控制目标特殊情况说明共识出台背景第一页，共32页。全球糖尿病流行现状IDF2013最新评估显示，全球8.3%的成年人（3.82亿）患有糖尿病，且在25年内患病人数将超过5.92亿IDF.IDFDiabetesAtlas6theditionupdate2013东西方糖尿病患者人数分布欧洲：0.56亿北美和加勒比地区：0.37亿南美和中美洲：0.24亿西太平洋地区（含中国）：1.38亿东南亚地区：0.72亿第二页，共32页。中国糖尿病人数居世界第一IDF.IDFDiabetesAtlas6theditionupdate20132013年糖尿病（20-79岁）患者数量在前10位的国家/地区百万第三页，共32页。中国糖尿病发病率大幅增加MaRC,etal.LancetDiabetesEndocrinol2014Sep10中国糖尿病发生率发展趋势发病率（%）随经济和人口的快速增长，中国近30年来糖尿病发病率大幅增加第四页，共32页。糖尿病是CVD的重要危险因素第五页，共32页。CVD糖尿病患者降糖刻不容缓！第六页，共32页。第七页，共32页。为进一步提高我国心血管专科医师对心血管疾病合并糖尿病患者的综合防治能力与水平，让工作在一线的临床医师能够充分了解心血管疾病患者的糖尿病筛查流程和诊断标准、常用口服降糖药物选择以及血糖控制目标值，中国医师协会心血管内科医师分会组织心内科、内分泌科以及肾内科等领域专家，共同制订此共识。专家组：其中心血管专家19人，内分泌专家4人，老年病专家3人，肾内科专家1人第八页，共32页。CVD患者糖尿病筛查流程及诊断标准CVD合并糖尿病患者口服降糖药物选择CVD合并糖尿病患者的血糖控制目标特殊情况说明共识出台背景第九页，共32页。筛查对象第十页，共32页。筛查指标空腹静脉血浆血糖(FPG)：FPG是评价糖代谢状态和血糖控制水平最常用的指标，要求受试者至少空腹8h后，在次日上午取血。仅通过FPG筛查糖尿病的优点是简便、易行，但存在漏诊的可能性。如不能确诊，且病情允许时可行口服葡萄糖耐量试验OGTT：如果FPG无法确诊糖尿病，推荐采用OGTF进行糖尿病筛查：依据FPG和糖负荷后2h血糖(2hPG)水平进行诊断。HbA1C：HbAlc测定值可以反映近3个月内平均血糖水平，结果稳定、可靠、变异性小。不受进食时间、应激状态及短期生活方式改变的影响，是糖尿病监测和疗效评估的重要指标。糖尿病患者应每3～6个月监测1次。第十一页，共32页。尿病和糖代谢异常的诊断标准第十二页，共32页。筛查流程第十三页，共32页。CVD患者糖尿病筛查流程及诊断标准CVD合并糖尿病患者口服降糖药物选择CVD合并糖尿病患者的血糖控制目标特殊情况说明共识出台背景第十四页，共32页。常用口服降糖药物第十五页，共32页。口服降糖药物用药原则1.一线治疗推荐：二甲双胍为一线降糖用药首选生活方式干预后(健康饮食、控制体重、增强锻炼、糖尿病教育)血糖仍未达标，应开始药物治疗二甲双胍是首选的一线降糖药物2015ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理立场声明单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗２型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍2013中国2型糖尿病防治指南若存在禁忌或不能耐受，可考虑应用胰岛素促分泌剂或d一糖苷酶抑制剂。第十六页，共32页。如果HbA1c在10.0％～12.0％，或血糖>16.7～19.4mmoL/L，需应用胰岛素治疗第十七页，共32页。联合用药：若起始HbAlc≥9.0％，单药治疗很难使血糖达标，需联合口服降糖药物治疗；若生活方式干预联合一线口服降糖药物单药治疗3个月不能使血糖达标，需考虑联合用药。口服降糖药物用药原则若两种口服降糖药物联合治疗3个月不能使患者血糖达标，可考虑联合第三种口服降糖药物，或者联合胰岛素或GLP-1受体激动剂治疗。第十八页，共32页。中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病杂志2014;22(8):2-41.第十九页，共32页。CVD患者糖尿病筛查流程及诊断标准CVD合并糖尿病患者口服降糖药物选择CVD合并糖尿病患者的血糖控制目标特殊情况说明共识出台背景第二十页，共32页。血糖控制目标对于糖尿病病程较短，无并发症的患者，强化血糖控制可带来更多的血管并发症获益；而对于病史较长，合并症较多的患者，强化血糖控制并不能带来更多的心血管获益。糖尿病治疗的目的要兼顾心血管获益和用药安全，合并CVD的糖尿病患者，一旦发生低血糖可诱发心肌梗死及卒中等，因而对于这类人群应尽量在避免低血糖的情况下使血糖控制达标。综合循证医学研究结果，并充分平衡风险和血管获益，结合患者的年龄、糖尿病病程以及CVD病史等，将血糖控制目标个体化第二十一页，共32页。中国成人2型糖尿病糖化血红蛋白控制目标第二十二页，共32页。CVD患者糖尿病筛查流程及诊断标准CVD合并糖尿病患者口服降糖药物选择CVD合并糖尿病患者的血糖控制目标特殊情况说明共识出台背景第二十三页，共32页。特殊情况-心血管病1.ACS：若血糖>10.0mmol/L，可使用以胰岛素为基础的治疗方案，使血糖水平控制在7.8-10.0mmol/L,同时注意避免低血糖发生。但同时注意应激性高血糖。2.PCI：

接受PCI的患者使用对比剂前可不停用二甲双胍，但应密切监测肾功能，若48h内肾功能恶化，应立即停用，直至肾功能恢复至基础水平，方可使用。3.CABG：围手术期不推荐口服降糖药，应使用胰岛素治疗。4.心力衰竭：急性心力衰竭禁用双胍类、噻唑烷二酮类药物。慢性心力衰竭患者需根据肾功能、血氧状态以及心功能等情况，选择用药。心功能NYHAⅡ~Ⅳ级应避免使用噻唑烷二酮类药。DPP-4抑制剂在心力衰竭时应慎用或禁用。第二十四页，共32页。特殊情况-肾功能不全第二十五页，共32页。特殊情况-OSAHS对于OSAHS伴发2型糖尿病的患者，常用降糖药物均可选用，但应尽可能使用不增加体重的药物。由于OSAHS易发生夜间缺氧，对于低氧血症严重者慎用或禁用双胍类药物第二十六页，共32页。特殊情况-老年糖尿病建议参照《老年糖尿病诊疗措施的专家共识》(2013年版）第二十七页，共32页。特殊情况-低血糖建议参照《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识》(2012年版）第二十八页，共32页。结语糖尿病与心血管疾病关系密切，糖尿病时心血管疾病的主要危险因素之一。血糖管理是心血管疾病综合防控的重要内容之一。心血管专科医师应熟练掌握心血管疾病合并糖尿病患者常用口服降糖药物的应用原则第二十九页，共32页。2型糖尿病患者采用综合性治疗策略HandelsmanY,etal.EndocrPract2015;21Suppl1:1-87.中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病杂志2014;22(8):2-41.02控制体重04降压06抗凝01改善生活方式05调脂03降糖综合性治疗策略第三十页，共32页。启示-安全UKPDS研究并不能有效证实降糖治疗