心衰新指南-内科学习班

心衰分期A期有危险因素，无结构改变，无症状B期有心脏结构改变，无症状C期有结构改变，有症状D期终末期，难治性心衰从无→有、轻→重、可逆→不可逆、量变→质变第一页，共37页。分型EF保存心衰：HFpEF(Preserved)

(a)EF≥50%（b）EF41-49%EF降低心衰：HFrEF(Reduced)

EF≤40

第二页，共37页。治疗A期（Ⅰ类推荐）

积极控制：HBPL4A↑

控制：肥胖糖尿病吸烟心脏毒性药物第三页，共37页。B期（Ⅰ类推荐）EF正常或EF↓1、ACEI,ARB预防心衰（雷米普利，厄贝沙坦）2、BB预防心衰3、他汀预防心衰4、控制血压预防心衰5、EF↓不用非二氢吡啶钙阻断剂（地尔硫卓、异搏定）第四页，共37页。C期

HFrEF利尿剂（Ⅰ类推荐）有液体潴留均使用，可改善症状①小剂量开始，NS稀释缓慢静滴②以体重每天下降0.5-1.0KG为宜，可小剂量长期维持③监测体重呋塞米、拖拉塞米第五页，共37页。利尿剂抵抗此时增加利尿剂剂量无效心衰病人比健康人“阈剂量”明显提高长期应用利尿Na+反应下降（制动现象）利Na+后Na+潴留，“反跳”第六页，共37页。利尿剂抵抗的处理1.增加剂量2.iv+ivdrip3.纠正低氧、酸中毒、低Na+、低K+、血容量↓4.用速尿前1h加DHCT5.加螺内酯6.改用/联用托伐普坦7.与高渗盐水合用第七页，共37页。8.加多巴胺9.超滤（ⅡaB），不宜反复使用，因为滤后RAAS复位、血压下降、肾损伤。

超滤不适用于：血液高凝状态低血压晚期肾疾病需强心药物维持第八页，共37页。ACEI减少病残率、死亡率，剂量用到最大

（雷米普利，培哚普利）ARB不耐受ACEI时（厄贝沙坦）ACEI+BB无效加ARB（Ⅱb推荐）ACEI+ARB+螺内酯（有害，Ⅲ推荐）第九页，共37页。BB（Ⅰ类推荐）美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛螺内酯（Ⅰ类推荐）NYHA（Ⅱ-Ⅳ）EF≤35%Ccr≤2.5mg/dl（男性）≤2.0mg/dl（女性）cGFR＞30ml血K+＜5.0mmol/L监测K+、肾功能及利尿剂剂量第十页，共37页。黄金搭档ACEI+BB两者均降低心衰死亡率，合用效果更佳开始即用，小剂量开始，逐渐加量，终生用，严重水肿、血流动力不稳、利尿有效后用第十一页，共37页。金三角ACEI+BB+醛固酮拮抗剂分开用螺内酯10-20mgqd1）Emphases-EF改善心衰预后、生活质量2）三药联用有效、安全（观察血K+、肾功能）3）ACEI、ARB不能阻断心衰时醛固酮大量增加心肌纤维化醛固酮心室重构心衰发生、发展和水、Na+潴留症状产生、加重4）已证实可预防猝死（心衰时常见），是使猝死率降低的药物第十二页，共37页。心衰（Ⅰ-Ⅳ期）

ACEI(ARB)+BB

（Ⅲ-Ⅳ）（Ⅱ-Ⅲ）容量负荷↑硝酸甘油醛固酮受利尿剂制剂体拮抗剂肼屈嗪

第十三页，共37页。NYHA（Ⅲ-Ⅳ）1）已用ACEI+BB→硝酸甘油制剂+肼苯哒嗪（Ⅰ类推荐）2）不能耐受ACEI、ARB→硝酸甘油+肼苯哒嗪（Ⅰ类推荐）HFrEF地高辛0.125-0.25mg/d（Ⅱa类推荐）可减少住院率，提高生活质量，不能突然停用，快速心律失常尤适用，血压低可早期用。其他：“金三角”与利尿剂合用。第十四页，共37页。HOPE研究

TheHeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)StudyInvestigators

血管紧张素转换酶抑制剂雷米普利预防高危患者的心血管死亡、心梗和卒中的疗效研究NEnglJMed,January20,2000第十五页，共37页。HOPE–一级疗效终点Endpoint 雷米普利

安慰剂 RR Pvalue (n=4645) (n=4652)心梗/卒中/CV死亡 14.1% 17.7% 0.78 <0.001CV死亡 6.1% 8.1% 0.75 <0.001

心梗 9.9% 12.2% 0.80 <0.001

卒中 3.4% 4.9% 0.69 <0.001非心血管死亡 4.3% 4.1% 1.03 0.78总死亡率 10.4% 12.2% 0.84 0.006 NEnglJMed,January20,2000雷米普利显著降低各种心血管事件和死亡危险性第十六页，共37页。HOPE–次级和其他疗效终点Endpoint 雷米普利

安慰剂 RR Pvalue (n=4645) (n=46532)次级终点-%

再灌注治疗率 16.0 18.6 0.84 <0.001

因UA导致的再入院 12.2 12.4 0.98 0.68

糖尿病并发症 6.2 7.4 0.84 <0.03

因心衰再入院 3.3 3.8 0.87 0.19其他结局终点-%

心衰 9.2 11.7 0.77 <0.001

心跳骤停 0.8 1.2 0.63 0.03

心绞痛恶化 23.8 26.2 0.89 0.003

新发糖尿病3.7 5.3 0.68 0.002心电图异常的UA3.9 4.0 0.96 0.72NEnglJMed,January20,2000UA=不稳定心绞痛第十七页，共37页。HOPE–左心室射血分数正常患者的疗效终点Endpoint 雷米普利安慰剂 RR Pvalue n=2339 n=2337一级终点 13.6% 18.3% 0.73 <0.001心血管死亡 5.0% 7.0% 0.7 0.0032心梗 10.3% 13.5% 0.75 0.0009卒中 2.9% 4.2% 0.67 0.010所有心衰 13.9% 18.8% 0.73<0.001G.Dagenais,ESC1999NEnglJMed,January20,2000第十八页，共37页。其他药物一、抗凝（Ⅰ类推荐）长期抗凝：华法林1）慢性心衰+af2）心源性栓塞、中风3）高血压、糖尿病、TIA、75岁以上等原则：不推荐长期抗凝。第十九页，共37页。二、他汀类（Ⅲ类推荐）若无其他他汀适用症，单纯心衰用他汀类不获益三、ω-3多不饱和脂肪酸（Ⅱa类推荐）HFpEF、NYHA（Ⅱ-Ⅳ）使用ω-3可降低死亡率和住院率。第二十页，共37页。HFpEF控制血压---ACEI、ARB、BB（Ⅱb类推荐）减轻血容量---利尿剂（Ⅰ类推荐）冠心病、PCI、CABG（Ⅱa类推荐）管理af不推荐营养药（Ⅲ类）第二十一页，共37页。D期一、限制液体摄入：1.5-2L/d二、正性肌力支持①短期使用：iv或口服

②无明显指征：iv有潜在危害第二十二页，共37页。四、一般治疗治疗诱因监测体重限制Na+、水，营养支持，休息，适当运动心理治疗吸氧第二十三页，共37页。五、标准治疗ACEI、ARBBBⅠa醛固酮拮抗剂利尿剂→Ⅰc无效：超滤治疗抗凝、抗血小板伴CHD、MI后、DM、卒中等→阿司匹林→Ⅰc

房颤：华法林→Ⅰa心室内血栓：华法林→Ⅱa小剂量肝素（肾损伤时应减量）住院卧床第二十四页，共37页。六、失代偿去诱因--肺炎正性肌力：地高辛、左西孟坦、氨力农/米力农、多巴胺/多巴酚丁胺、奈西立肽扩血管：硝普钠Ⅱb硝酸酯类Ⅱb乌拉地尔作用不肯定：曲美他嗪

α-阻断剂辅酶Q10ω-3左卡尼丁第二十五页，共37页。七、不推荐使用CCB他汀肾素抑制剂（阿利吉仑）噻唑烷二酮（格列酮类）：心衰加重非甾体抗炎药：水钠潴留、肾功能损害、心衰加重八、非药物治疗CRT/CRTDQRS明显增宽心室辅助装置LVAD、BiVAD心脏移植第二十六页，共37页。九、随访1）一般随访：1-2月，主要是基本情况

运动能力体重饮食、盐的摄入药物：剂量、依从性、副作用体检：心率、节律、啰音、水肿2）重点随访：3-6月，主要是动态监测ECG生化X-RECHOBNP：减低30%则有效，增加则预后不佳第二十七页，共37页。十、加强教育1）一般情况2）心衰好坏变化3）用好利尿剂、BB4）正确服药，不乱服药5）休息好，提高睡眠质量，心理安慰第二十八页，共37页。舒张性心衰诊断1.有气促症状，水肿2.左室腔不大，EF≥45%3.左室肥厚，LA↑4.心脏彩超：舒张功能减退5.老年、女性、肥胖、房颤、糖尿病6.BNP升高（轻-中度）第二十九页，共37页。治疗ACEI、BB无效利尿剂（小剂量）治疗基础疾病控制BP≤130/80mmHg治疗合并症：af、CHD、DM、肥胖不用洋地黄第三十页，共37页。伊伐布雷定（指南推荐）•适用于禁用或不耐受BB的患者，单纯的减慢心率，无其他心衰治疗作用SHIFT研究表明：“金三角”+利尿剂合用伊伐布雷定使心率再降8-11次/分，可使终点事件降低18%。•剂量：2.5mgBid，最大可用7.5mgBid使心率控制在每分钟60次左右，不低于55次/分。•副作用：心率过慢、光幻、视力模糊、心悸、GI反应等。第三十一页，共37页。重组人B型利钠肽（rhBNP）机制扩血管排Na+利尿抗心肌肥厚、心肌重构抗神经-内分泌激活无正性肌力作用不增加心率不增加耗氧第三十二页，共37页。剂量小剂量：

1.5μg/Kgiv后0.01μg/（kg·min）持续48-72h大剂量：

0.03μg/（kg·min）持续24h0.015μg/（kg·min）持续24-48h

大剂量效果好，症状减轻，血流动力学改善，血压下降（3/25），但30天再住院率、死亡率两者无明显差异。