非结核分枝杆菌感染PPT演示课件

非结核分枝杆菌1卫生部办公厅关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会〔2010〕88号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：非结核分枝杆菌是自然界中广泛存在的一种条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，可以导致免疫力低下的患者发生感染。近年来，部分基层医疗机构发生因手术器械、注射器具及医疗用水等灭菌不合格、使用不规范造成患者手术切口、注射部位非结核分枝杆菌感染暴发事件，对患者健康造成危害，对社会造成不良影响。为进一步加强非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制工作，保障医疗安全，现将有关要求通知如下：一、高度重视非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作医疗机构应当高度重视非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制工作，加强组织领导，强化安全意识，严格执行《医院感染管理办法》及有关医院感染控制的技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染的职责，建立医院感染管理责任制。针对非结核分枝杆菌流行病学特点及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。二、采取有效措施预防和控制非结核分枝杆菌医院感染（一）加强重点部门的医院感染控制工作。医疗机构应当加大对重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心、治疗室等医院感染重点部门的管理。贯彻落实《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，保证医疗安全。（二）加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。消毒灭菌是预防和控制非结核分枝杆菌医院感染的重要措施。医疗机构要按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。（三）规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。医疗机构应当遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。（四）严格执行无菌技术操作规程。医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。（五）加强医院感染监测工作。医疗机构要加强重点部门（重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等），重点部位（导管相关性血流感染、外科手术部位感染等）以及关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等）医院感染监测工作，及时发现、早期诊断感染病例。特别是医疗机构发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。医疗机构发生非结核分枝杆菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等有关规定进行报告。三、加强对医务人员的培训医疗机构应当加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训，特别要加大对一线医务人员非结核分枝杆菌医院感染预防与控制措施的培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操作、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。四、加强对医疗机构的管理地方各级卫生行政部门应当高度重视非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作，加强对各级各类医疗机构特别是基层医疗机构的管理、检查和指导，加大对医务人员特别是一线医务人员的培训力度，保证医疗机构预防、控制医院感染的各项工作措施落到实处，保障医疗安全。各省级卫生行政部门医院感染质量控制中心及相关机构要协助卫生行政部门对辖区内医疗机构非结核分枝杆菌医院感染预防与控制进行质量评估和检查指导，促进医院感染预防与控制工作持续改进。

二Ｏ一Ｏ年五月二十二日2近年来，部分基层医疗机构发生因手术器械、注射器具及医疗用水等灭菌不合格、使用不规范造成患者手术切口、注射部位非结核分枝杆菌感染暴发事件，对患者健康造成危害，对社会造成不良影响。3术后龟分枝杆菌感染危害性——医源性感染45危害性——相关疾病6危害性——结核病控制过诊过治7非结核分枝杆菌的发现1865年Villemin发现了非结核分枝杆菌（Non-tuberculous,NTM）。1887年NocardandRoux发现了鸟分枝杆菌（Mycobacteriumavium）。1954年Timpe和Runyon提出关注由NTM引起的相关疾病，NTM的基础研究和临床研究从此进入了一个新的阶段。20世纪下半叶人类获得性免疫缺陷性病毒（HIV）感染和艾滋病（AIDS）的流行，更加深了人们对NTM危害性的认识。8不产色暗产色光产色Runyon’s缓慢型非结核分枝杆菌的分型生长速度色素形成与否及形成的条件9光产色：堪萨斯分枝杆菌，海分枝杆菌…

暗产色：蟾蜍分枝杆菌，瘰疬分枝杆菌…

不产色：鸟分枝杆菌复合群，溃疡枝杆菌…

快生长型：偶然分枝杆菌，龟分枝杆菌…

123410快速生长型Bergy’s缓慢生长型11NTM快速生长型M.abscessus脓肿分枝杆菌M.aurum金色分枝杆菌M.chelonae龟分枝杆菌M.chitae赤塔分枝杆菌M.confluentis汇合分枝杆菌M.diernhoferi迪氏分枝杆菌M.fallax诡诈分枝杆菌M.farcinogenes产鼻疽分枝杆菌M.flavescens微黄分枝杆菌M.fortuitum偶然分枝杆菌M.madagascariense马达加斯加分枝杆菌M.neoaurum新金色分枝杆菌M.parafortuitum副偶然分枝杆菌M.peregrinum外来分枝杆菌M.phlei草分枝杆菌M.senegalense塞内加尔分枝杆菌M.smegmatis耻垢分枝杆菌M.thermoresistibile抗热分枝杆菌12M.asiaticum亚洲分枝杆菌M.avium鸟分枝杆菌M.celatumtype1隐藏分枝杆菌１型M.celatumtype2隐藏分枝杆菌２型M.cookii库氏分枝杆菌M.gastri胃分枝杆菌M.genavense日内瓦分枝杆菌M.gordonae戈登分枝杆菌M.hiberniae爱尔兰分枝杆菌M.interjectum插入分枝杆菌M.intermiedium中间分枝杆菌M.intracellulare胞内分枝杆菌M.kansasii堪萨斯分枝杆菌M.malmoense玛尔摩分枝杆菌M.marinum海分枝杆菌M.nonchromogenicum不产色分枝杆菌M.paratuberculosis副结核分枝杆菌M.scrofulaceum瘰疬分枝杆菌M.simiae猿猴分枝杆菌M.szulgal苏加分枝杆菌M.terrae土地分枝杆菌M.triviale通俗分枝杆菌.M.ulcerans溃疡分枝杆菌M.xenopi蟾蜍分枝杆菌NTM缓慢生长型13123NTM的致病性及其特点NTM通过呼吸道、胃肠道、皮肤等途径侵入人体后，其发病与致病过程与结核病相仿。致病性NTM主要侵犯肺部，不同菌种的侵犯部位趋向性不尽相同。海分枝杆菌、偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌还趋向侵犯医源性创伤或注射部位引起院内感染。14NTM的生态环境、传播

腐物寄生菌自然界广泛存在人-人人-动物地区差异15全国NTM感染分布NTM流行概况

16NTM的发病情况AmericanThoracicSociety.Diagnosis,Treatment,andPreventionofNon-tuberculous.MycobacterialDiseases.AmJRespirCritCareMed2007,175:367-41617菌型/菌种构成上海186例NTM肺病18菌种鉴定与分型早期发现与诊断染色特性、生长特征、微生物形态和生化反应：培养鉴定，操作繁杂、费时BECTEC技术DNA探针、PCR限制酶分析和基因序列分析：Hsp65基因、16SrRNA基因、DNAJ基因，IS6110和rpoB基因高效液相色谱法和薄层层析临床表现NTM病具有与结核病临床表现相似的全身中毒症状和局部损害表现。NTM病因感染菌种和受累组织不同，其临床表现各异。19应用多重PCR（multiplexPCR），反应体糸内含2对或2对以上特异性引物，同时扩增多条基因片段，对多种靶基因检测鉴定。有文献报道选用16SrDNA或相对分子量65000或32000蛋白编码基因分枝杆菌属特异性引物和IS6110或IS1081或MPB70蛋白编码基因结核分枝杆菌复合群特异性引物对标本进行扩增，根据产物的特异性片段，可对结核与非结核分枝杆菌进行初步鉴定，如仅属特异性片段扩增，鉴定为非结核分枝杆菌，如两者均扩增，则为结核分枝杆菌复合群。应用多重PCR时，由于不同引物扩增要求不同的最适反应条件，应注意引物设计和PCR反应条件的优化。应用PCR鉴定分枝杆菌简便、快速，但即便是多重PCR，由于对引物设计及扩增条件的严格性，同一扩增体系内所含引物对是有限的，因此，所获信息量也是有限的。用于鉴别结核与非结核分枝杆菌是可行的，但不适于样品内未知菌种鉴定。该方法适用于分枝杆菌培养物的鉴定，如用于原始临床标本，PCR常出现的非特异性扩增产物可能干扰结果的判定。20IGRA检测的意义

当阳性控制孔反应良好时，如果阴性对照斑点数为0～5个，A或B孔计数-阴性孔计数≥6，为阳性；如果阴性对照斑点数≥6，A或B孔斑点数≥2倍阴性孔斑点数为阳性；如果A、B孔计数不够，且阳性对照反应良好，则为阴性。阴性控制斑点过多提示污染，阳性控制孔反应差，提示细胞孵化不良或免疫缺陷。21临床分离株的初步鉴定菌种鉴定2223NTM肺病与肺癌、炎性假瘤、良性肿瘤鉴别表24NTM肺病与肺结核病鉴别表25NTM病可疑者痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者。痰液显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌。标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与结核分枝杆菌复合群有异。初治结核病患者首次分离出的分枝杆菌对抗结核药物耐药。接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者。经支气管卫生净化（toilet）处理后痰分枝杆菌不能阴转者。有免疫缺陷但已除外肺结核的肺病患者。医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口长期不愈找不到原因者。具备以上条件之一，即为NTM病可疑者。26具有呼吸系统和（或）全身性症状，经放射影像学检查发现有肺内病变，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下：(1)痰NTM培养3次均为同一致病菌；(2)痰NTM培养2次均为同一致病菌，1次抗酸杆菌（AFB）涂片阳性；(3)支气管灌洗液NTM培养1次阳性，阳性度2+以上；(4)支气管灌洗液NTM培养1次阳性，AFB涂片阳性度2+以上(5)支气管肺组织活检物NTM培养阳性；(6)肺活检见与NTM改变相似的肉芽肿，痰或支气管灌洗液

NTM培养阳性。

非结核分枝杆菌肺病诊断标准200027非结核分枝杆菌肺病的临床和微生物学诊断标准

1．有肺部症状，在胸片上有结节或空洞阴影，或高分辨CT扫描显示多灶的支气管扩张伴多个小结节。2．适当排除其他诊断。（一）临床标准(两条均需满足)ATS，2007年

281．至少有2次独立的痰标本培养结果阳性，如果来自临床标准的结果不能诊断，考虑重复痰抗酸杆菌涂片（AFB）和分枝杆菌培养。2．至少有1次支气管刷检或灌洗液的培养结果阳性。3．经支气管或其他肺活检具有分枝杆菌的组织病理学特征(肉芽肿炎症或AFB)和NTM培养阳性，或活检显示具有分枝杆菌的组织病理学特征(肉芽肿炎症)或AFB和1次或多次痰或支气管刷检NTM培养阳性。4．当发现不常遇见的或通常代表环境污染的NTM时，应请专家会诊。5．应该对怀疑NTM肺病但没有满足诊断标准的患者进行随诊，直至确定诊断或排除。6．做出NTM肺病的诊断后，并不必须进行治疗，治疗与否的决定要根据患者个体潜在的危险和治疗的益处来做出。（二）微生物学标准29播散型NTM病多发生于HIV/AIDS和免疫受损宿主中。引起播散性病变的主要菌种有MAC、堪萨斯分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、嗜血分枝杆菌。典型临床表现即所谓“迟发性”机会性感染，常并发一次或多次卡氏肺孢子虫肺炎，也可并发其他机会菌感染或肿瘤。可表现为播散性骨病、肝病、胃肠道感染、心内膜炎、心包炎及脑膜炎等。

30NTM肺病类似肺结核的慢性肺部疾病；全身中毒症状较轻；症状-X线表现分离；高空洞形成率，病变多波及胸膜；老年患者多见；多发生于原有慢性肺部疾病，如支气管扩张、尘肺、肺结核愈后的基础上；致病菌以Ⅲ群和Ⅳ群NTM相对多见，主要有MAC、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、蟾分枝杆菌等。31过敏性肺部综合征过敏性肺部综合征即通常所称的“热浴肺病”，是鸟分枝杆菌复合群（MAC）肺病的特殊表现，为亚急性发病过程，主要症状为咳嗽、气促及发热，肺结节性炎症常见，处理不及时可进展为低氧血症呼吸衰竭，与其他过敏性肺炎相似。美国胸科协会（ATS）在2007年的非结核分枝杆菌病诊治指南中将这一类型与其它NTM肺病分列出，并命名为过敏样肺炎（Hypersensitivity-likeDisease）。32肺外NTM病具有局部和（或）全身性症状，经相关检查发现有肺外组织、器管病变，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，病变部位组织NTM培养阳性，即可做出肺外NTM病的诊断。33NTM淋巴结炎引起淋巴结病变的主要菌种为MAC，瘰疬分枝杆菌。儿童多见，以1~5岁为主，男∶女之比为1∶1.3~2.0。最常累及的部位是上颈部和下颌下淋巴结，单侧多见，双侧少见。分枝杆菌抗原皮肤试验对儿童淋巴结炎的诊断具有重要价值。淋巴结活检或分泌物涂片和培养对诊断十分必要。该病应与结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、各种病毒和深部真菌感染、非感染疾病（如结节病、先天性囊肿、淋巴瘤、脂肪瘤等）鉴别。本病可完全治愈，个别病例曾发生全身性播散死亡。34NTM皮肤病多发生于创伤后或使用皮质类固醇的患者。引起皮肤病变的主要菌种有偶然分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、海分枝杆菌、溃疡分枝杆菌。临床表现为局部脓肿、硬结，窦道形成，Baimsdale溃疡，皮肤播散性和多中心结节病灶。35其他NTM病堪萨斯分枝杆菌和MAC可引起滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、腰椎感染和骨髓炎。土地分枝杆菌引起滑膜炎和骨髓炎。次要分枝杆菌引起化脓性关节炎。偶然、龟分枝杆菌引起牙感染。MAC可引起泌尿生殖系感染。偶然分枝杆菌引起眼部感染。林达分枝杆菌引起胃肠道疾病。36慢性纤维空洞性肺结核女性，72岁，10年前因咳嗽查痰发现抗酸杆菌阳性，反复多次抗结核治疗痰菌持续阳性。经我院菌种鉴定两次为“偶然分枝杆菌”，药敏结果示：RFP、PZA、TH1321耐药，诊断为①偶然分枝杆菌肺病；②慢性纤维空洞性肺结核临床痊愈。诊断个案37CT片示：右肺上叶后段、中下叶和左肺舌叶、下叶均见小斑片、斑点、条索状阴影，密度不均，边缘部分模糊，病灶多靠近胸膜。女性，56岁反复咳嗽、咳痰、痰血8年，偶有发热、盗汗胞内分枝杆菌肺病38Figure1d:

Imagesin64-year-oldwomanwithnontuberculousmycobacterialpulmonarydisease(Mycobacteriumaviuminfection).(a)Posteroanteriorradiographshowsnoabnormalfindinginrightupperlungzone.(b)DTSimageshowsclusterednoduleswithbranchinglinearstructures—theso-calledtree-in-budsign(arrow)—inrightupperlungzone.(c)Coronaland(d)axialCTimage(lungwindow)findingsconfirmpresenceofbronchiolitis(arrows)inanteriorsegmentofrightupperlobe.RadiologyOctober2010vol.257no.1269-27739Nontuberculosismycobacteriallymphadenitiscancauselocalized(affectingthelymphnodesofstations).Lymphadenitisoccursmainlyinchildrenaged1-5years.Infectionismostfrequentlylocalizedintheanteriorcervicalchainlymphnodes,wherethepresenceofonlyoneswollenlymphnode,orthepresenceofagroupofnodes,enlargedandpainless.40TheseexamplesofwaxmoulageweremadeinViennaaroundtheturnofthecenturytohelpinstructmedicalstudents,andcatalogvariousdiseases.ThemoulageclosesttousislabeledScrofuloderma,whichisanontuberculousmycobacterialinfectionoftheskin4142MycobacterialinfectionsarenotcommonlyrecognisedincatsanddogsintheUK.However,withimprovedrecognitiontheyarenowbeingdiagnosedmorefrequently,atleastincats.InPractice2010;32:444-45243治疗难点NTM对大多数抗分枝杆菌药物的敏感性均较结核分枝杆菌为差，尤以Ⅲ、Ⅳ群为著。NTM细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药的生理基础，也是有效化疗的障碍。NTM感染的治疗无特异高效的抗NTM药物44药敏试验theprocessofselectingdrugsshouldrelyonresultsofsusceptibilitytesting比例法绝对浓度法抗性比率法表型法直接法间接法45不同类型的临床NTM分离株对抗结核药物的耐药率46NTM临床分离株对7种抗结核药物的耐药分布47不同类型NTM肺病的治疗效果阴转率（％）

48目前对NTM病化疗方案和疗程没有统一的标准，对不同的NTM种属用药的种类和疗程有所不同。根据药敏试验结果和用药史，选择5～6种作用机制不同的药物联合治疗，强化期共6～12个月，巩固期12～18个月；在抗酸杆菌阴转后继续治疗18～24个月，至少12个月；保证足够的疗程。药敏试验结果有局限性，因为体外药敏试验有时与抗结核化疗反应不一致，临床医生必须根据治疗反应来评估药敏试验的结果。不建议对疑似NTM肺病进行诊断性或经验性治疗。多种治疗手段并举，如外科清创手术等。治疗原则491.大多数NTM疗程应在痰培养转阴后12个月结束，MAC和堪萨斯分枝杆菌等常见菌种引起的感染可适当延长。2.虽然抗生素体外敏感试验的实用性还存在争议，但仍认为经药敏试验推荐的药物有效，且强调根据NTM的不同种类选择试验方法。这些研究对初始治疗失败或是复发的病人尤其有帮助。有数据显示体外联合药敏试验要比体外单一药敏试验更具前瞻性。3.一些患者包括主要由MAC感染所致结节性支气管扩张型和HIV阳性合并MAC感染者，致病菌可能由多个敏感株和耐药株组成，要注意药敏的重复试验，以指导治疗方案的选择。4.决定治疗方案时，需要全面评估、分析患者疾病类型、机体受累情况、病变程度以及患者的一般状态。NTM累及肺内多个部位时，外科手术机会不大，宜根据药敏试验结果选择有效药物治疗。对于部位较局限，尤其是内科治疗较困难的病例，手术治疗辅以相应的抗生素可能更有益。病程进展缓慢，估计治疗特别困难的病例，可不予治疗，动态观察。5.过敏样肺炎者应脱离吸入NTM的场所，必要时使用适量激素。虽然一些研究推荐给予短疗程(3～6月)抗NTM治疗，但是否一定需要辅以激素治疗尚不十分清楚。美国2007年版推荐以下治疗原则50常见NTM肺病的初始内科治疗5152NTM病治疗药物的常用剂量53疏水衍生物多种作用机制不同的药物联用利福布汀破坏细胞壁乙胺丁醇克服胞壁通过障碍脂质体54药物间的交互作用

降低药效提高药效增加毒性H+PClr+HorRP+RRfb+PIRfb+PIFQs+Ami55支气管扩张女性，46岁，咳嗽、黄脓痰30年，近5年伴略血。查痰发现抗酸杆菌阳性，经抗结核治疗痰菌不阴转，经菌种鉴定多次为“脓肿分枝杆菌”，药敏结果示：一线抗结核药物以及头孢曲松、克拉霉素耐药，环丝氨酸、阿奇霉素、美满霉素敏感。诊断为①脓肿分枝杆菌肺病；②支气管扩张。治疗个案56联合使用2个月莫西沙星、阿米卡星