肺部恶性肿瘤课件

肺部恶性肿瘤肺部肿瘤种类很多，通常按以下几各主法分类。1.来源原发性肿瘤继发性肿瘤2.生物特性良性肿瘤恶性肿瘤3.组织形态上皮性肿瘤软组织肿瘤间皮细胞瘤最常见的肺部恶性肿瘤为原发性支气管癌（约占90％）其次为肺转移性癌，其它肿瘤少见，原发性支气管癌（肺癌）为最常见的恶性肿瘤原发性肺癌一、概述在很多发达国家中，肺癌在男性常见恶性肿瘤中占首位，在女性常见恶性肿瘤中占第二、三位，发病率都有明显上升趋向，美国从40年代到80年代肺癌发生率在男性提高22.5倍，但在1984年以后，由于戒烟运动，发病率己不再上升，女性肺癌增高，由7/10万人口到35/10万人口，而且仍在不断升高，自1987年以来，美国女性死于肺癌的人数己超过乳腺癌。日本从1950年肺癌死亡率在男性提高10倍，女性提高7.5倍，人们预期到本世纪末，肺癌将占多数发达国家和其它国家常见肿瘤的第一、二位，据美国癌症协会（ACS）估计在1992年美国有168000例肺癌新病人，占癌症总数的14.9％；死于肺癌的140000人，占癌症总死亡人数的28.1％，在香港肺癌己占癌症总数的1/3以上，我国1973～1978年全国肿瘤死亡回顾调查表明，肺癌占男性常见恶性肿瘤的第四位，在女性占第五位，我国某些工业城市，上海、北京、天津，个别矿区，男性肺癌的死亡率占所有恶性肿癌的第一、二位。肺癌的发病率随着年龄的增长而增加，一般40岁发病70岁达高峰，男>女，但近来来男发病率比例有缩小趋势，本病发病率高，经各种治疗均5年生存率仅10％左右。下青少年开始吸烟的人死于肺癌的机会更大，妇女吸烟的问题也日益严重。在她们中间肺癌的发病率和死亡率也显著增加，令人担忧的是，根据最近的调查，我国城市中学生吸烟的比例可占30％～40％。被动吸烟也引起肺癌，1979年第四届国际肺癌会议报告女性中丈夫吸烟者肺癌危险性增加50％，其危险度随丈夫吸烟量增加而增高，停止吸烟则减少。为什么吸烟发生肺癌，纸烟是含有30多种致癌物质，其中最主要的一种是苯并芘。国外报道纸烟中苯芘的含量为2～123μg/1000支。在烟雾中含有一氧化碳，烟碱，亚硝胺及微量的砷，田鼠和狗吸入纸烟的烟雾能诱发肺和其它部位的癌。2.大气污染：主要苯并芘是具有强烈的致癌作用。小量即能引起大鼠和金黄地鼠的肺的鳞癌。许多工业城市中肺癌死亡率与其空气中苯芘的含量相关。污染严重的大城市中估计居民每日吸入空气中苯芘量超过20支纸烟的含量。Sawicki计算大气中苯芘每增加6.2μg/1000m3，肺癌死亡庇约增多15％。Hitosug推测苯芘每增加1μg/1000m3，肺癌发病率将增加1％，很多资料说明空气中苯芘与吸烟有协同作用。云南宣威县农村肺癌发病率很高，女性多于男性，病理类型与腺癌为主，初步调查很可能与生活中小环境苯芘污染烹调过程中产生致癌物质被动吸烟有关。苯芘的主要来源为煤机石油的燃烧，内燃机的废气，公路沥青等。3.砷：砷可引起皮肤癌、肺癌和肝癌，长期吸入含砷化合物质所致的肺癌以鳞为主，其次是未分化癌，有关砷化物质引起的职业癌的报道己有很多。其中不少为多部位的原发癌。我国云南锡矿山的氧化矿中平均含量1％，坑下作业环境中含砷浓度0.0016～0.0147mg/m3，矿工肺组织中难溶性砷含量为其它地区肺癌的44.3倍，因之目前认为是主要的致癌因素之一。矿工中同时患肺癌和皮肤癌或砷性皮炎相当多见。应用含砷矿尘诱发5.其它因素：肺癌与病毒感染。真菌感染，维生素A缺乏，机体免疫功能低下，内分泌失调及家族也有一定关系。三、病理和分类1.按解剖学分类①中央型肺癌，生长在叶段以上的支气管，位于肺门附近者约占3/4，以鳞癌和小细胞未分化癌较常见。②周围型肺癌－生长在段以下支气管，位于肺的边缘部者，约占1/4以腺癌常见。2.按组织学分类①鳞状大皮细胞癌是最常见类型，占原发性肺癌的40～50％，多见于长期吸烟的男性老年患者。肿瘤多生长在接近肺门叶段支气管一般认为由于反复的损伤和慢性感染，柱状上皮失去纤毛，外来的致癌物质在该处沉积并吸收，随后发生化生→增生→不典型增生→原位癌的演变，最后基底膜可被破坏，产生明显的浸润，癌肿向管腔内生长，常早期出现支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性坏死，形成空洞或癌性肺脓肿，鳞癌生长慢，转移慢，手术切除机会多，5年生存率高，但放射治疗和化疗效果不好。②小细胞未分化癌－是恶性程度最主的一种，占原发性肺癌1/3，多发生在40～50岁，年龄较轻，有吸烟史的患者多发生在肺门附近的大气管，倾向于粘膜下层生长，常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块，癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，手术发现60～100％血管受侵犯，80～90％有淋巴结转移，本型对放射和化疗特别敏感。③腺癌－女性多见，与吸烟关系不在，多生长肺边缘小支气近的粘液腺，所以周围肺癌中以腺癌最常见，约占原发性肺癌的25％。腺癌倾向管外生长，但也可循肺泡壁蔓延常在肺边缘部形成直径2～4cm的肿块，腺癌血管丰富，故局部浸润和血管转移较鳞癌早，易转移至肝、脑、胸膜引起胸腔积液。④细支气管癌－肺泡癌。好发于中年，男女发病率相近，约占肺癌的2～5％，病因不明，有人认为.①咳嗽－为最常见的早期症状，癌肿刺激支气管粘膜引起呛咳，无痰或少量白色泡沫痰，肿瘤增大引起支气管狭窄，咳嗽加重呈持续性，且呈高音调金属音，是一各特征性阻塞性咳嗽。支气管狭窄过端有继发感染，痰量增多，呈粘液浓性。②咳血－癌肿组织血管丰富，常引起痰内持续带血或间断带血，浸蚀大血管可引起大咯血。③胸闷气急－肿瘤阻塞支气管引起狭窄发生胸闷气急，多见于中央型肺癌，肿瘤出现转移或出现并发症时气急加重。肿瘤转移肺门淋巴结，压迫大支气管或隆凸。肿瘤转移胸膜发生大量胸腔积液。肿瘤转移心包发生心包积液，膈肌麻痹，上腔静脉阻塞，以及肺部广受累，以上原因都可影响呼吸功能，使气急进行性加重，如出现阻塞性肺病，阻塞性肺炎，肺脓肿或合并自发性气胸，气急更加重。④喘鸣－由于支气管部分阻塞，呼吸时局部可闻到哮喘音。⑤发热－一般肺癌不引起发热，肿瘤坏死而引起癌性发热，常不受抗生素药物治疗影响，肿瘤阻塞支气管时，发生阻塞性肺炎或肺不张，肺脓肿等细菌性感染时，可有发热等症状。⑥消瘦和恶病质－消瘦为肺癌的常见症状之一，病情发展至晚期，由于肿瘤毒素引起的体质消耗或者感染，疼痛所致的食欲减退可表现消瘦和恶病质。（二）肿瘤局部扩展引起的症状①胸痛－癌肿直接侵犯胸膜，肋骨和胸壁时，则有尖锐的胸痛，癌肿位于胸膜附近时，则产生不规则的钝痛或隐痛，胸膜疼痛于呼吸咳嗽时加重，肋骨脊柱受侵犯时则有压痛点，而与呼吸咳嗽无关，肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。②吞咽困难－癌肿侵犯或压迫食管可引起困难，尚可引起支气管－食管痿。③声音嘶哑－癌肿转移至纵隔淋巴结后肿大，压迫喉返神经（左侧较常见）可发生声音嘶哑。④上腔静脉阻塞综合征－肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，头部和上腔静腔回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水别是肋骨、脊椎骨、骨盆时则有局部疼痛和压迫。③有肝转移时，可出现厌食、肝肿大，黄疸和腹水。（四）癌肿作用于其它系统引起的肺外表现①癌肿分泌促肾上腺皮质激素样物，可引起柯兴综合征，表现肌力减弱，浮肿，高血压，尿糖增多。（小细胞癌）12％。②分泌抗利尿激素，引起水滞留稀释性低钠水症（12％）乏力、水肿、嗜睡、定向障碍水中毒症状。（小细胞癌）③分泌促性腺激素，引起乳房发育，常伴有肥大性骨关节病。④肥大性骨关节病（1％～10％），杆状指（29％），主要见于磷癌。⑤神经肌肉综合征，约有4～14％支气管癌特别是小细胞癌可表现肌无力，小脑性运动失调，眼颤及精神改变。⑥高血钙症。五、实验室及其它检查①X线检查。②纤维支气管镜检查，纤维内窥镜检查发展迅速，目前己成为很多内脏疾病不可缺少的检查手段之一。纤支镜可在局麻下进行操作，方便，患者痛苦较少，可视范围大，主支气管，叶支气管段和次段支气管的病变均可看到并可取活检，刷片，涂片，不但可诊断肺癌，对癌前病变也可确定性质的范围，近年来并发展可在镜下注射药物或导入激光治疗。所以在肺癌的诊上己成为常规方法之一。适应症⑴肺门或附近有可凝肿块。⑵X线纤层切片发现大气管狭窄或阻塞。⑶反复发生肺段或肺叶炎症或肺不张者。⑷出现咯血但肺内无异常阴影。⑸痰内有瘤细胞，而肺内无阴影。③痰脱落细胞学检查。痰细胞检查是最简便有效的早期诊断方法，可提供组织细胞类型，痰要新鲜，检查细致认真，阳性率可达70～80％，一般送痰4～6次为宜。一般认为中心型肺癌阳性率较周边型高，小细胞肺癌细胞学诊断与病理组织学诊断的符合率最高，其次为磷癌，腺癌的符合率最低。④活组织检查，病理学检查对肺癌的确诊和组织分型只有决定性意，对总的来说均缺乏特异性，只能作为观察病情变化的参考指标。六、诊断肺癌诊断靠早期诊断及时治疗能获得良好效果，晚期们明显转移者诊断较易但预后不好，诊断依靠询问病史全面体检结合有关检查进行综合判断，一般可以得到明确诊断。对男性患者40岁以上有长期大量吸烟，进行防癌或排癌有关检查，如有以下情况可进行排癌检查。1.刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效。2.原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者。3.持续痰中带血，无其它原因可解释者。4.反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。5.原因不明的肺脓肿，无毒性症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者。6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。7.X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张，孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。8.原有肺结核病灶己稳定，而其它部位出现新增大的病灶者。9.无中毒症状的胸腔积液，尤以血性进行增加者。10.有肺外表现症状。七、鉴别诊断（一）肺结核①肺结核球，多见于年龄患者，病灶多位于肺上叶后段和下叶背段，一般无症状，病灶边界清楚，可有包膜周围有卫星病灶，在随访中多无变化，如有空洞形成，洞壁规则，较薄，直径很少超过3cm，痰结核菌阳性。②肺门淋巴结结核，易与中央型肺癌相混淆。肺门淋巴结结核多见于儿童或青年，多有发热中毒症状，结核菌素试验多呈强性，抗结核药物治疗有效，肺癌多见于中年以上成人，发展快，呼吸道症状比较明显，纤支镜和痰检查能明确诊断。③急性粟粒性肺结核应与弥漫性肺泡癌相鉴别，急性粟粒性肺结核年龄较轻，有发热等全身中毒症状，X线胸片上病灶为细小、分布均匀，密度较淡的粟粒结节。而弥漫性肺泡癌两肺多有大小不等的结节状播散病嗽加剧，脓痰增多，洞壁厚，洞壁凹凸不平，结合痰细胞学检查和纤支镜检查可鉴别。八治疗应根据病人的情况，病变的分期，肿瘤大小、范围及组织类型等因素而采取合理的治疗方案。治疗原则多采用外科手术治疗为首选，放射治疗、化学药物、中医中药治疗的中西医结合诊治免疫治疗相结合的综合疗法。例如较早期鳞癌相对比较局限，应以手术治疗或放射治疗为主，而小细胞未分化癌则很易播散，较早期即可有潜在的远处转移灶，所以很多人主张