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学校信息一、学校基本情况学校名称：机构代码：□□□□□□□□—□□学校地址：邮政编码：法人代表：联系电话：法人代表身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□分管卫生校长：联系电话：校办负责人：联系电话：后勤负责人：联系电话：医务室负责人：联系电话：学生总数：教职工数：住校学生数：学校就餐人数：学生体检数：体检单位：二、学校饮用水水 源：地面水□；地下水□供水性质：集中式供水（自来水）□；分散式供水（井水、河水）□二次供水：高层水箱（只，容积：吨，负责人：）蓄水池（只，容积：吨，负责人：）桶装水：生产单位：日用量：桶（规格升）生产单位：日用量：桶（规格升）供应开水：是□（电加热□锅炉□煮□，日供应量：升）；否□1学生人数统计学生数年级 班级 住宿生数男 女 小计合计2学校卫生基本情况调查表学校名称：地址（农村□、县镇□、城市□）：调查单位及人员： 日期：一、基本情况法定代表人（负责人）：保健教师（联系人）： 联系电话：学生总数□□□□□□其中：男生□□□□□□女生□□□□□□住宿学生数□□□□□□教职员工数□□□□□二、学校类别1．初等教育□2．中等教育□3．高等教育□4．托幼机构□5．其他教育□三、办学性质1．公办□2．民办□3．其他□四、校内辅助设施数1．学生集体食堂□□2．学生宿舍（间）□□□□3．洗浴场所□□4．学生厕所（蹲位）□□□□5．游泳场所□□ 6．体育馆□□7．图书馆（阅览室）□□8、食品店（超市□□、小买部□□）9、旅馆□、招待所□10、理发店□11、娱乐场所（歌舞厅）□五、饮用水1．集中式供水□2．二次供水□3．分质供水□4．分散式供水□5．提供开水□ 6．其他□六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数□□□ 卫生专业技术人员数□□保健室数□□□ 保健教师数□□2．学生体检数□□□□□□3．学生健康档案：有□无□4．学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□未开展□6．开设健康教育课：是□否□7．突发公共卫生事件应急预案：有□无□8.专（兼）职传染病疫情报告人：有□（姓名： 电话： ）无□七、近年公共卫生事件发生情况：因饮用水卫生□、食物中毒□、传染病□、接触有毒有害物质□和供学生使用的文具□、娱乐器具□、

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