ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗–-芪参益气滴丸

ACCF/AHA和中国心力衰竭指南

看心衰治疗精选课件HF的定义及分阶段HF分阶段治疗心衰的中医中药治疗精选课件HF的定义HF是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征HF的主要表现是可限制运动耐量的呼吸困难和疲乏，和可引起肺部及/或内脏充血及/或外周水肿的液体潴留一些患者没有表现容量超负荷的体征或症状，故术语“心力衰竭”优于“充血性心力衰竭”精选课件

ACCF/AHA

HFrEF和HFpEF的定义分类EF（％）描述1.射血分数降低的心衰（HFrEF）≤40指收缩性HF。

随机的临床试验主要纳入HFrEF患者，至今仅仅是在这些患者有效的治疗已得到证实。2.射血分数保留的心衰（HFpEF）≥50指舒张性HF。它主要是一种排除提示HF症状的其他潜在非心脏原因的诊断。至今，有效的治疗尚未明确。

a.HFpEF，临界41-49特征、治疗方式和预后似乎与HFpEF相似。

b.HFpEF，已改善>40这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者不同。精选课件ACCF/AHAHF分阶段与NYHA心功能

分级的比较ACCF/AHAHF分阶段NYHA心功能分级A存在HF高危但没有结构性心脏病或HF的症状。无B有结构性心脏病但没有HF的体征或症状。I体力活动不受限制。日常体力活动不引起HF的症状。C有结构性心脏病既往或当前有HF的症状。I体力活动不受限制。日常体力活动不引起HF的症状。II体力活动轻度受限。静息时舒适，但日常体力活动引起HF的症状。III体力活动显著受限。静息时舒适，但低于日常活动可引起HF的症状。D需要特殊干预的难治性HFIV进行任何体力活动都出现HF症状，或静息时有HF症状。精选课件2014-中国心衰指南精选课件对HF生物标志物测定的推荐生物标志物，应用情况推荐类别证据水平参考文献利钠肽HF的诊断或排除不卧床，急性IA(64-70,92-98)HF的预后不卧床，急性IA(69,71-76,96,99-106)达到GDMT不卧床IIaB(77-84)指导急性失代偿性HF治疗急性IIbC(107,108)心肌损伤标志物附加危险分层急性，不卧床IA(85-91,96,101,104-115)心肌纤维化标志物附加危险分层不卧床IIbB(85,87-91,116)急性IIbA精选课件非侵入性心脏显像的推荐推荐推荐类别证据水平疑似、急性、或新发HF的患者应当进行胸部X线检查IC对HF的初始评估应当做一次带多普勒的2维超声心动图IC对于临床状态已有明显变化或接受了可能影响心功能或考虑装置治疗的HF患者，重复测定EF是有用的IC对有CAD的HF患者，为检出心肌缺血和心肌活性非侵入性成像是合理的IIaC对有CAD的HF患者的血运重建前心肌活性评估合理IIaB为了评估LVEF和容量，放射核素心室造影或MRI可能是有用的IIaC当评估心肌浸润或疤痕时MRI是合理的IIaB不应行常规重复测定LV功能评估IIIB精选课件侵入性评估的推荐推荐推荐类别证据水平对于有呼吸窘迫或系统灌注受损临床不足以评估时，应进行肺动脉导管监测IC对于仔细选择的急性HF患者，有持续性症状及/或血流动力学不明确时，侵入性血流动力学监测可能是有用的IIaC当心肌缺血可能引起HF时，冠脉造影是合理的IIaC对HF患者当可能影响治疗的一种特殊诊断被怀疑时，心内膜心肌活检可能是有用的IIaC对于急性HF血压正常的患者不推荐常规使用侵入性血流动力学监测III:无益B对HF患者的常规评估不应做心内膜心肌活检III:有害C精选课件HF的定义及分阶段HF分阶段治疗心衰的中医中药治疗精选课件

A阶段的治疗推荐I类推荐应当根据当代指南控制高血压和血脂异常以降低HF风险（A）应当控制或避免可能引起HF的其他情况肥胖、糖尿病、吸烟和已知的心脏毒性药物（C）精选课件

B阶段HF治疗的推荐推荐推荐证据对于有MI史和EF降低的患者，应当使用ACEI以预防HFIA对于有MI史和EF降低的患者，应当使用循证的B阻滞剂以预防HFIB对于MI患者，应当使用他汀以预防HFIA应当控制血压以预防症状性HFIA对所有EF降低的患者应当使用ACEI以预防HFIA对所有EF降低的患者应当使用B阻滞剂以预防HFIC精选课件C阶段

HFrEF：循证指南导向的药物治疗

精选课件推荐用于治疗慢性HF的口服利尿剂

药物初始每日剂量最大每日总剂量作用持续时间攀利尿剂布美他尼0.5to1.0mgonceortwice10mg4to6h呋塞米20to40mgonceortwice600mg6to8h托塞米10to20mgonce200mg12to16h噻嗪类利尿剂氯噻嗪250to500mgonceortwice1,000mg6to12h氯噻酮12.5to25.0mgonce100mg24to72h氢氯噻嗪25mgonceortwice200mg6to12h吲哒帕胺2.5mgonce5mg36h美托拉宗2.5mgonce20mg12to24h精选课件推荐用于治疗慢性HF的口服利尿剂保钾利尿剂阿米洛利5mgonce20mg24h螺内酯12.5to25.0mgonce50mg1to3h氨苯蝶啶50to75mgtwice200mg7to9h顺序肾单元阻滞美托拉宗2.5to10.0mgonceplusloopdiureticN/AN/A氢氯噻嗪25to100mgonceortwiceplusloopdiureticN/AN/A氯噻嗪500to1,000mgonceplusloopdiureticN/AN/A精选课件常用于HFrEF(C阶段HF)的药物

药物初始每日剂量最大剂量在临床试验中达到的平均剂量ACEI卡托普利6.25mg3times50mg3times122.7mg/d(178)依那普利2.5mgtwice10to20mgtwice16.6mg/d(168)福辛普利5to10mgonce40mgonceN/A赖若普利2.5to5mgonce20to40mgonce32.5to35.0mg/d培哚普利2mgonce8to16mgonceN/A奎那普利5mgtwice20mgtwiceN/A雷米普利1.25to2.5mgonce10mgonceN/A群多普利1mgonce4mgonceN/A精选课件2014-中国心衰指南射血分数下降的心衰（HFREF）的推荐药物1．改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类）（1）ACEI/ARB（Ⅰ类，A级）（2）β受体阻滞剂（Ⅰ类，A/B级）（3）醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，A/B级）精选课件常用于HFrEF(C阶段HF)的药物ARB坎地沙坦4to8mgonce32mgonce24mg/d(176)氯沙坦25to50mgonce50to150mgonce129mg/d(177)缬沙坦20to40mgtwice160mgtwice254mg/d(170)精选课件常用于HFrEF(C阶段HF)的药物醛固酮拮抗剂螺内酯12.5to25.0mgonce25mgonceortwice26mg/d(181)依普利酮25mgonce50mgonce42.6mg/d(184)B阻滞剂比索洛尔1.25mgonce10mgonce8.6mg/d(185)卡维地洛3.125mgtwice50mgtwice37mg/d(186)卡维地洛CR10mgonce80mgonce美托洛尔CR/XL12.5to25.0mgonce200mgonce159mg/d(187)精选课件地高辛

IIa类推荐对于HFrEF患者，如无禁忌症，为降低HF住院率，地高辛可能是有益的（B）精选课件抗凝药

I类推荐1.对于有永久性/持续性/陈发性房颤(AF)的慢性HF患者,如有1项另外的心源性栓塞卒中危险因素(高血压、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作、或≥75岁），应当接受长期抗凝治疗（A）2.治疗永久性/持续性/陈发性AF抗凝药物（华法林、达比加群、阿派沙班或利伐沙班）的选择，应当根据危险因素、价格、耐受性、病人意愿、药物间可能的相互反应和其他临床特征，如果患者正在服用华法林还包括治疗范围的国际标准化比率（INR），个体化地考虑。（C）精选课件抗凝药IIa类推荐对于有永久性/持续性/陈发性AF，但没有心源性栓塞性卒中的慢性HF患者，长期抗凝治疗是合理的（B）III类推荐：无益对于没有AF、既往血栓栓塞事件或心源性栓子来源的慢性HF患者，不推荐抗凝治疗（B）精选课件他汀

III类推荐：无益1.在没有其他使用指征的情况下，仅因HF诊断开处他汀作为辅助治疗是无益的（A）精选课件价值未经证实或可加重HF的药物

III类推荐：无益1.对于当前或既往有HFrEF症状的患者，不推荐营养补充作为HF治疗(231,232)。（B）2.对于当前或既往有HFrEF症状的患者，除了纠正不足外，不推荐激素治疗。（C）精选课件价值未经证实或可加重HF的药物III类推荐：有害1.已知对当前或既往有HFrEF症状的患者有不良影响的药物，可能是有害的，应当避免或尽可能停用（例如大多数抗心律失常药、大多数钙通道阻滞剂（氨氯地平除外）、非甾体类抗炎药、或噻唑烷二酮类）（B）2.对HFrEF患者，除了对用标准的药物治疗不能稳定的终末期患者外（见D阶段推荐），长期使用输入性正性肌力药可能有害。（C）III类推荐：无益

不推荐钙通道阻滞剂作为HFrEF患者的常规治疗（A）精选课件2014-中国心衰指南2．改善症状的药物（1）利尿剂（Ⅰ类，C级）（2）地高辛（Ⅱa/b类，B级）（3）伊伐布雷定（Ⅱa/b类，B/C级）精选课件2014-中国心衰指南精选课件达到优化GDMT的策略

1．有些患者不能耐受完全推荐的所有药物剂量，特别是基线心率或血压低有体位性症状的患者，应小幅上调至推荐的靶剂量或最大耐受剂量2．某些患者（如老年人、慢性肾病患者）可能需要更频繁的访视，在剂量上调的过程中需要更密切的实验室监测和更缓慢的剂量变化。然而，这些脆弱的患者可能从GDMT获得相当大的益处3．在剂量上调前和上调过程中，应密切监测生命体征，包括血压和心率的体位性变化，特别是在有直立位症状、心动过缓、及/或“低”收缩压（如80to100mmHg)的患者。GDMT：指南导向药物治疗精选课件达到优化GDMT的策略4．不同种类药物（特别是ACEI/ARB和B阻滞剂）的交替调整。血压升高和心率增快或正常的患者可更快地耐受剂量的增加。5．监测肾功能和电解质以防肌酐和血钾升高，识别可以预期的初始肌酐升高并不一定要中止治疗；必要时与肾病专家讨论高于基线的肌酐耐受水平。6．随着剂量增加，患者可能会主诉疲劳和虚弱的症状；在生命指征稳定的情况下，要安慰患者，这些症状往往是暂时的，并且在治疗改变的几天内通常可消退。精选课件达到优化GDMT的策略7．要阻止患者及/或其他医师未与经治医师讨论，突然自行停GDMT的药物。8．在药物上调过程中，仔细审查控制HF症状的其他药物（如利尿剂、硝酸盐）的剂量。9．在非心脏疾病（如呼吸道感染、脱水的危险,等等）的急性发作期，要考虑临时的GDMT剂量调整。10．教育患者、家庭成员和其他临床医师关于达到GDMT预期的获益，包括对逆转心肌重构、提高生存率、改善功能状态和健康相关生活质量的理解。精选课件D阶段-欧洲心脏病学会严重HF的定义

1.静息时或轻度用力就有呼吸困难及/或疲乏的重度心衰症状（NYHAIII、V级）2.静息时出现液体潴留（肺部及/或全身充血，外周水肿）及/或心输出量降低（外周低灌注）由如下至少1项所证实的严重心功能不全的客观证据：

A.LVEF<30％

B.假性正常或限制性二尖瓣流入模式

C.经肺动脉导管测定平均PCWP>16mmHg及/或RAP>12mmHgD.在没有非心脏原因的情况下，BNP或NT-proBNP血浆水平升高精选课件D阶段-欧洲心脏病学会严重HF的定义由如下之一显示功能能力严重受损A.不能运动B.6分钟步行距离≤300mC.峰值VO2耗<12to14mL/kg/min5.在过去6个月内≥1次的心衰住院史6.尽管“力图优化”包括利尿剂和GDMT在内的治疗，除非耐受性差或有禁忌，但先前的特征依旧，如有指征可用CRT精选课件用于HF处理的静脉内正性肌力药物

正性肌力药物剂量(mcg/kg)药物动力学和代谢效果不良反应特别考虑弹丸注射输入(/min)COHRSVRPVR肾上腺能激动剂多巴胺N/A5-10t½:2-2分,R,H,P↑↑↔↔T,HA,N组织坏死注意:MAO-IN/A10-15↑↑↑↔多巴酚丁胺N/A2.5-5t½:2-3分,H↑↑↓↔BP↑/↓,HA,T,N,F,过敏注意:CI:MAO-I;亚硫酸盐过敏N/A5-20↑↑↔

↔磷酸二酯酶抑制剂米利农N/R0.125-0.75t½:2.5hH↑↑↓↓T,↓BP肾配量,监测LFTs精选课件正性肌力药支持、MCS和心脏移植的推荐

推荐推荐类别证据水平正性肌力药支持在等待明确的治疗或解决方案过程中发生心源性休克ICBTT或MCS治疗对GDMT难治的D阶段心衰IIaB短期支持住院的D阶段严重HFrEF、终末器官功能受威胁的患者IIbB长期支持连续输入姑息性治疗选择的D阶段HFIIbB对于D阶段HF，无论连续性还是间歇性常规使用都可能有害III：有害B对没有休克或终末器官功能受威胁证据的住院患者，短期静脉内使用可能有害III：有害B精选课件正性肌力药支持、MCS和心脏移植的推荐MCS对于仔细选择的*D阶段HFrEF患者，在其明确的管理(如心脏移植)或心脏康复可预期或已有计划，MCS是有益的IIaB对于仔细选择的*急性、严重血流动力学受损的HFrEF患者，作为一种“桥接康复”或一种“桥接决策”，包括使用经皮或体外心室辅助装置在内的不耐用的MCS是合理的IIaB对于仔细选择的*D阶段HFrEF患者，为延长生存，耐用的MCS是合理的IIaB精选课件正性肌力药支持、MCS和心脏移植的推荐心脏移植对于仔细选择的病例，尽管用了GDMT、装置治疗和手术处理，仍为D阶段HF，心脏移植的评估是指征IC精选课件心衰的中医中药治疗精选课件益气活血经典代表国家中药保护品种国家医疗保险乙类目录唯一通过国际标准循证医学验证的现代中药芪参益气滴丸——心衰患者提高心功能首选现代中药精选课件

143抗血小板聚集

促进纤维蛋白溶解降低血粘滞度改善微循环改善循环双向调节血液凝聚性降低心脏耗氧量降低血粘度镇痛改善内皮丹参三七黄芪降香油增强心肌收缩力、改善能量代谢改善心脏功能调节免疫系统芪参益气滴丸组方精选课件芪参益气滴丸作用与机制

——国际基础研究与探索精选课件Attenuatingeffectofpost-treatmentwithQiShenYiQiPillsonmyocardialfibrosisinratcardiachypertrophy——

ClinicalHemorheologyandMicrocirculation51(2012)177–191

芪参益气滴丸对心肌肥厚大鼠抗心肌纤维化研究——临床血流变学和微循环学51(2012)177–191

芪参益气滴丸基础研究精选课件动脉狭窄模型AAS8周观察芪参益气滴丸抑制心室扩张芪参益气滴丸组与对照组相比，芪参益气滴丸抑制心室扩张，增加射血分数精选课件芪参益气滴丸组与对照组相比，芪参益气滴丸明显减小HW/BW值，抑制心肌肥厚。芪参益气滴丸抑制心肌肥厚精选课件芪参益气滴丸抗心肌缺血再灌注损伤与能量代谢的相关研究《国际心脏病学杂志》2012Nov17芪参益气滴丸国际研究期刊影响因子7.07InternationalJournalofCardiology2012Nov17.pii:S0167-5273(12)01417-9.doi:10.1016/j.ijcard.2012.10.042..精选课件a空白对照组bQSYQ对照组c缺血再灌注90min组dQSYQ0.12+缺血再灌注组eQSYQ0.6+缺血再灌注组fQSYQ1.2+缺血再灌注组芪参益气滴丸+缺血再灌注组心肌血流明显高于无芪参益气滴丸组，且剂量越高MBF增加越明显（P<0.05）芪参益气滴丸可以显著增加缺血后心肌血流abcdef显著增加缺血后心肌血流精选课件芪参益气滴丸显著提高心肌组织ATP，显著改善心脏能量代谢水平结果显示：1.缺血组ADP/ATP和AMP/ATP显著高于对照组，ATP5D显著低于对照组，P-MLC显著高于对照组（P<0.05）；2.QSYQ+缺血组ADP/ATP和AMP/ATP显著低于缺血组，ATP5D显著高于缺血组，P-MLC显著低于缺血组（P<0.05）；改善能量代谢精选课件a心肌断裂；b组织水肿；c白细胞侵润c心肌纤维断裂；d线粒体肿胀a心肌F-肌动蛋白减少心肌纤维断裂A.心肌组织学检测B.F-肌动蛋白染色C.心肌超微结构芪参益气滴丸抑制心肌断裂、抑制线粒体肿胀、减少组织间水肿；芪参益气滴丸可以显著保护心肌，改善心肌结构。空白组

芪参益气滴丸组缺血再灌注组芪参益气滴丸+缺血再灌注组减少心肌损伤精选课件缺血组HR、LVSP、+dp/dtmax、LVEDP、LVDP、−dp/dtmax相对于对照组，发生显著改变（P<0.05）；芪参益气滴丸组

显著提高心功能（P<0.05）。A：HRB：LVSPC：+dp/dtmaxD：LVEDPE：LVDPF：−dp/dtmaxSham对照组QSYQ0.6芪参益气滴丸对照组I/R缺血再灌注组QSYQ+I/R芪参益气滴丸+缺血再灌注组提高心脏功能精选课件芪参益气滴丸芪参益气滴丸

临床研究危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化心肌梗死左室重构心室扩张心力衰竭终末期精选课件芪参益气滴丸对缺血性心肌病心力衰竭及

左心室重构的研究2013年1-12月缺血性心衰住院患者240例，随机分成两组，治疗12周两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

中国现代药物应用，2015年1月，第9卷，第1期郑州人民医院、河南省人民医院2013年1-12月缺血性心衰住院患者240例基本信息例数男性女性年龄治疗组120705070.0±7.1对照组120685270.0±6.1心功能心功能II级心功能III级心功能IV级治疗治疗组106446加用芪参益气滴丸对照组125652β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂等50精选课件两组疗效评价结果比较组别例数显效有效无效总有效率治疗组1207440695.0%对照组12059421984.2%两组比较P<0.05心功能进行疗效评价，芪参益气滴丸组总有效率优于对