COPD合并肺曲霉菌病

COPD合并肺曲霉菌病的诊治仁济医院呼吸科真菌的分类治病性条件致病性真菌隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉致病性真菌组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌皮炎芽生菌、足癣菌、孢子丝菌

精选课件真菌的分类根据生物学性状，分为：单细胞真菌酵母菌：菌落与一般细菌相似，以出芽方式繁殖，如新型隐球菌类酵母菌：外观似酵母菌落，但可见伸入培养基中的假菌丝，它是由伸长的芽生孢子形成，如念珠菌多细胞真菌由菌丝和孢子组成，即一般称为丝状真菌(filamentousfungus)或霉菌(mold)（烟曲霉）双相菌：酵母型(37℃)或丝状型(25℃)(副)球孢子菌，组织胞浆菌，芽生菌精选课件霉菌：条件致病菌、多细胞丝状真菌精选课件宿主与曲霉相互作用黏膜屏障与纤毛运动：防止真菌在气管支气管浸润，并破坏肺组织巨噬细胞和中性粒细胞破坏无性孢子杀灭菌丝和芽孢精选课件曲霉与宿主相互作用模式IA:侵袭性曲霉菌病ABPA：过敏性支气管肺曲霉菌病精选课件

侵袭性肺曲霉菌病（IPA）的危险因素粒缺非粒缺

COPD激素使用晚期肝病慢性肾衰透析治疗精选课件COPD合并IPA的危险因素激素：长时间（>

3周）、大剂量（20mg）、ICS？流感、CMV感染长期吸烟应用广谱抗生素营养不良。。。。。激素抑制巨噬细胞的吞噬精选课件IPA高发于COPD患者疾病的终末期精选课件COPD合并IPA的原因有限的通气功能减少真菌孢子的清除激素抑制巨噬细胞的吞噬精选课件COPD合并IPA的流行病学发病率:不详曲霉菌导致死亡的患者中COPD占1.3%COPD合并IPA的死亡率72%-95%精选课件COPD合并IPA的发病逐年上升COPDCOPD合并IPACOPD合并曲霉菌定置COPD合并IPA发病趋势COPD合并曲霉菌定置发病趋势CliniMicrobiolInfect,2010,16,870-877精选课件COPD合并IPA生存率降低CliniMicrobiolInfect,2010,16,870-877(10.1111/j.1469-0691.2009.03015.x)精选课件COPD合并IPA的存活率CliniMicrobiolInfect,2010,16,870-877(10.1111/j.1469-0691.2009.03015.x)精选课件

COPD合并IPA的临床表现

非特异性耐药菌肺炎呼吸困难、气急加重体温超过38°C气道分泌物增加持续的支气管痉挛，激素加量无效精选课件胸痛、咯血少见从症状至诊断：8.5天精选课件影像学改变渗出影和结节影是最常见的影像学改变空气征和晕轮征少见精选课件COPD合并IPA的影像学改变精选课件CT影像学改变精选课件气管镜气管支气管炎表现溃疡结节伪膜斑块精选课件PMATB镜下表现精选课件微生物学和组织病理学检查1.合格的深部咳痰标本培养连续2次分离到霉菌。2.气管内吸引物、支气管肺泡灌洗液(BALF)或胸液分离到霉菌。3.BALF和(或)血液G-test或曲霉半乳甘露聚糖抗原(galactomannan,GM)连续2次阳性。4.肺组织标本病理学检查在肉芽肿病变中见粗细较均匀、呈45°分叉、放射状分布的典型霉菌菌丝和(或)组织研碎培养分离到霉菌。精选课件镜下曲霉菌（病理片）精选课件镜下曲霉菌（痰涂片）精选课件MolecularmarkerGGMPCR精选课件G-Test(1,3-β-D葡聚糖)1,3-β-D葡聚糖(1,3-β-D-glucan)存在于大部分真菌，除外隐球菌和接合菌是真菌细胞壁的成分缺乏特异性，假阳性率高受多因素影响精选课件β-D-葡聚糖测试，呼吸样本不优于血液样本假阳性：细菌感染也会升高含葡聚糖的纱布精选课件静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；链球菌血症；操作者处理标本时存在污染；使用多糖类抗癌药物；放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液；服用多粘菌素也可引起假阳性。精选课件GM-Test(半乳甘露聚糖)半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）GM大部分存在于曲霉，是曲霉生长过程中释放的细胞壁多糖成分，还存在于青霉GM抗原检测（ELISA法）的阳性敏感预计值为1ng/mL可在临床征象出现之前提示诊断抗原血症在发热、胸片阳性、HRCT阳性和首次痰培养阳性之前出现，中位时间分别为3.5天、8天、6天和9天每周至少需进行两次检测然而，其他研究并不支持这一结论甚至有作者报道其敏感度低达29.4%抗原血症超过基线值的升高幅度与单一测定值超过临界值的幅度相比，可能更有意义青霉菌：哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉维酸的患者可出现假阳性结果精选课件水溶性BALF特异性95%，cutoff1.5in确诊和临床诊断中精选课件半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；新生儿和儿童（双歧杆菌定植、食用乳制品）；血液透析；自身免疫性肝炎等；食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。精选课件BALF中GM检测优于血清WouterMeersseman,etal.AmJRespirCritCareMedVol177.pp27-34,2008精选课件IPFI的分级诊断精选课件COPD合并IPA的诊断P.Bulpa,etal.EurRespirJ2007;30:782-800精选课件肺曲霉菌病的分型精选课件支气管肺曲霉菌病寄生性曲霉菌病：肺曲霉菌球过敏性支气管肺曲霉菌病：ABPA侵袭性肺曲霉菌病：半侵袭性（慢性坏死性肺曲霉菌病、慢性坏死性支气管炎）、侵袭性（IPA：气道侵袭性和血管侵袭性）肺曲霉重叠综合征：精选课件治疗曲霉菌球ABPAIPA精选课件

COPD合并IPA的治疗一般治疗：激素减量抗真菌治疗精选课件抗真菌治疗的药物种类细胞膜多烯类细胞壁合成棘白菌素类（顶端和分支接合处细胞，仅抑菌）麦角固醇合成唑类核酸合成5-氟胞嘧啶精选课件卡泊芬净对曲霉菌的作用机制在曲霉菌中，1,3-β-D-葡聚糖主要存在于生长活跃的菌丝尖端和分枝处1Douglas等学者2研究证实，卡泊芬净优先破坏烟曲霉菌丝结构的顶端细胞和分支接合处细胞，而菌丝结构中其它细胞仍保持活力卡泊芬净的上述机制可降低菌丝对血管的侵袭性，但不能降低真菌总负荷1Bowmanetal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46(9):3001–3012Abstr.40thIntersci.Conf.Antimicrob.AgentsChemother.,abstr.1683,2000精选课件药物特点两性霉素：肾毒性,对土曲霉无效唑类：伊曲康唑环糊精精选课件IDSA推荐:VoriconazoleAmphotericinBFDA初始治疗,COPD合并IPA?精选课件侵袭性曲霉菌病全球对照研究HerbrechtRetal.NEngJMed.2002;347(6):408-415.伏立康唑组两性霉素B组P

=0.02*研究的天数71%58%生存率(%)1008060402000142842567084精选课件伏立康唑治疗COPD合并IPA提高生存率

GuineaJ,etal.ClinMicrobiolInfect2009;15(Suppl.4):P1747精选课件疗效判断影像GM实验症状精选课件疗程对于非中性粒细胞减少的IA患者，至少需治疗12周。可通过CT随访了解病变情况同时结合免疫抑制/缺陷情况来决定疗程长短。精选课件当IA合并肾功能衰竭时，需慎用伏立康唑(环糊精)和两性霉素B；而合并肝功能衰竭时，需慎用伏立康唑。精选课件治疗早期积极治疗极为重要AmphotericinB1.0–1.5mg/kg/day.Amphocil(Amphotec)3–4mg/kg/day→6mg/kg/dayItraconazole400–600mg/day(2days)→200mg/dayCaspofungin70mg(1day)→50mgqdVoriconazole