ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗

ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗运城市中心医院重症医学科李红鹏精选课件定义急性起病波动性的意识与认知功能障碍的脑综合征。主要特征：精神状态改变或波动注意力散漫思维无序意识水平改变DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(DSM)-IV精选课件精选课件国内其他表述谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。谵妄又称急性脑综合征，表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中，通常起病急，病情波动明显。患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒。精选课件谵妄是重要的临床问题发病率高ICU发病率：20-80%机械通气患者诊断谵妄：81.3%65岁以上老年住院患者达：48%术后患者：15-50%认知度差不被重视:Less17%缺乏客观诊断指标临床医师评估依从性差精选课件严重后果致残率增加死亡率增加:死亡前信号医疗费用增加延长ICU以及总住院天数Add$2500tohospitalizationperpatientAccountfor$6.9billionofmedicarehospitalexpenditures精选课件精选课件精选课件发病机理神经介质失衡炎症反应大脑氧化代谢障碍氨基酸代谢失衡精选课件临床分型活动亢进型1.6%ofdeliriumepisodes活动抑制型

43.5%ofdeliriumepisodes混合型MostcommoninICUpatients54.9%临床误区：认为谵妄往往是一种躁动不安的表现精选课件ICU谵妄评估诊断工具重症谵妄评估量表（theintensivecaredeliriumscreeningchecklist,ICDSC）ICU谵妄诊断的意识状态评估法（theconfusionassessmentmethodfordiagnosisofdeliriumintheICU,CAM-ICU）CognitiveTestforDeliriumNursingDeliriumScreeningScale DeliriumDetectionScore 精选课件精选课件ICDSC量表正常0分；1-3分=亚综合征谵妄；≥4分=谵妄精选课件ICDSC与CAM-ICU诊断效能评估目的：讨论两者诊断的特异性与敏感性精选课件精选课件精选课件CritCareMed.2012Jun;40(6):1946-51.Deliriumscreeningincriticallyillpatients:asystematicreviewandmeta-analysisCAM-ICUICDSC患者数量1180457ROC曲线下面积0.9460.889敏感性（95%CI）75.5%80.1%特异性（95%CI）95.8%74.6结论：ICDSC敏感性高用于谵妄筛选CAM-ICU特异性高用于谵妄诊断精选课件诊断流程精选课件CAM-ICU量表谵妄=1+2+或3或4精选课件RASS评分Richmondagitationsedationscale，RASS用于评估第四步的意识改变精选课件谵妄的预防与治疗精选课件宿主因素老年（通常有痴呆和躯体共病）儿童CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染）术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后）烧伤酒精、药物依赖低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征以及肝功能不足精选课件诱发因素（一）Infection：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症Withdrawal：酒精、巴比妥、镇静—催眠药Acutemetabolic：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰Trauma：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重烧伤精选课件诱发因素（二）CNSpathology：脓肿、出血、脑积水、硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移灶、脉管炎Hypoxia：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺或心脏衰竭Deficiencies：VitB12、叶酸、烟酸、VitB1精选课件诱发因素（三）Endocrinopathies：肾上腺皮质功能亢进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢Acutevascular：高血压脑病、中风、心律不齐、休克Toxinsordrugs：药物、违禁药物、杀虫剂、溶剂Heavymetals：铅、锰、汞IWATCHDEATH：死亡近在咫尺精选课件非药物治疗亲情交流提供熟悉的物品精选课件非药物治疗调试夜昼灯光减少环境刺激避免打断睡眠精选课件非药物治疗帮助患者尽早活动精选课件非药物治疗EndlessLoveFromDrLee精选课件药物治疗不提倡氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄提倡首选右美托咪定或丙泊酚镇静，次选咪达唑仑或劳拉西泮现有证据不支持氟哌啶醇可作为谵妄首选药物有待发表证据显示氟哌啶醇可缩短谵妄持续时间精选课件药物治疗非典型抗精神病药物（奥氮平、氯氮平）可缩短谵妄时间对于与酒精或二氮卓类戒断无关的重症成人谵妄，建议使用右美治疗非典型抗精神病药物可引起QT延长精选课件右美托咪定咪唑类衍生物作用于蓝斑核与脊髓的α2肾上腺素能受体发挥镇静、抗焦虑与阵痛作用无呼吸抑制作用抗交感作用，减少心动过速与高血压发生，减少应激反应，维持血流动力学稳定精选课件作用机制镇静、催眠---蓝斑核抗伤害性感受---脊髓后角抗交感活性---中枢精选课件药代动力学分布半衰期(t1/2)约为6分钟清除半衰期(t1/2)约为2小时清除率约为39L/h与α2和α1受体的亲和力比率为1620:1肝脏代谢，肾衰患者无需调整剂量精选课件用法负荷剂量0.5-1μg/kg，缓慢静注超过10分钟维持剂量0.2-0.7μg/kg/h，通常0.4g/kg/h与其他镇静剂或阿片类药物同时给药时，可减少其他镇静镇痛药物的用量精选课件减少谵妄研究表明，在术后相同的镇静深度下，咪达唑仑、异丙酚或右美托咪定3种镇静方案中，右美托咪定能显著降低心脏外科手术后，患者烦躁以及谵妄的发生率，分别为3%、50%和50%MaldonadoJR,etal.Psychosomatics,2009,50:206–217精选课件缩短机械通气时间ReadeMC,etal.CritCare,2009,13:R75结果显示右美托咪定能够使患者更快的达到满意的镇静水平。