抗抑郁药物神经递质的药理

抗抑郁剂神经递质

——临床使用研究新进展枝江康宁精神病医院zjknyy@126.com

李道洋留美学者主任医师国家一级心理咨询师枝江康宁精神病医院院长

精选课件抑郁症的产生原理精选课件一、抑郁症涉及到的神经递质去甲肾上腺素（NE）五羟色胺（5-TH）多巴胺（DA）精选课件二、5-TH在抑郁症中的生理效应五羟色胺（5-TH）情感迟钝

心境稳定升高五羟色胺（5-TH）情感敏感

降低焦虑抑郁焦虑性抑郁精选课件三、NE在抑郁症中的生理效应NE升高NE降低α1↑觉醒精力增加α2↑改善认知β↑抗抑郁α1↓α2↓β↓思睡精力下降意志活动减退认知下降思维迟缓情感低落阻滞性抑郁精选课件四、DA在抑郁症中的生理效应DA升高DA降低前额皮质D1受体↑认知改善伏隔核D1受体↑纹状体D2受体↑增加快感精神运动灵活前额皮质D1受体↓伏隔核D1受体↓纹状体D2受体↓认知下降思维迟缓快感缺失情感低落精神运动迟钝意志活动减退阻滞性抑郁精选课件抑郁症产生原理总结焦虑性抑郁阻滞性抑郁5-TH浓度低下NE浓度低下（主要）DA浓度低下（次要）精选课件SSRIs

类药物在临床治疗中的运用精选课件治疗焦虑性抑郁一、SSRIS阻断5-TH再摄取后产生的效应SSRIS5-TH再摄取门控系统抑制突触间隙5-TH浓度升高治疗焦虑障碍广泛性焦虑惊恐障碍强迫症恐怖症创伤后应激障碍情感迟钝注：强迫症、创伤后应激障碍产生的原因亦包括了情感的高度敏感精选课件SSRIs

类药物的副反应（三高、三低）精选课件一、三高三高高肌张力高催乳素（弱）高胃肠反应胃逆蠕动腹泻厌食恶心呕吐精选课件二、三低三低低情感反应

低心率低性功能精神迟钝降4-8次/分精选课件SSRIs

类药物的戒断精选课件一、戒断原理长期大量使用SSRIs类药物突触间隙5-TH浓度升高5-TH受体反复受激动

5TH受体敏感性下降

已经低敏的5-TH受体表现出功能不足5-TH传导低下

5-TH受体敏感性恢复正常5-TH能传导正常突然停药

两周之后

精选课件二、戒断表现精神系统：激越、焦虑→失眠、恶梦感觉系统：皮肤电击感运动系统：肌肉酸痛（具体形成原因尚不明确）神经系统：共济失调，眩晕（严重的焦虑时可以引起，如惊恐发作时，严重的焦虑，引起眩晕）消化系统：恶心、呕吐、腹泻精选课件三、戒断易感因素1、长期大量使用SSRIs后突然中断2、半衰期短

五朵金花抗抑郁剂半衰期比较：

去甲氟西汀（7天）＞西酞普兰（33小时≈1.5天）

＞舍曲林（26小时）＞帕罗西汀（24小时）＞氟伏沙明（22小时）

为方便临床记忆，通记为一天精选课件三、戒断易感因素（续1）3、诱导代谢的能力氟西汀＞舍曲林＞西酞普兰＞氟伏沙明＞帕罗西汀

肝药酶代谢排出

直接抑制活性综上可见，易感性最高的是氟伏沙明和帕罗西汀精选课件三、戒断易感因素（续2）4、抗胆碱能效应五朵金花中，仅有帕罗西汀具有抗胆碱能效应

长期使用帕罗西汀胆碱能受体长时间不受到激动

突然停药

胆碱能超敏失眠

拟胆碱效应鼻漏 消化道症状恶习呕吐腹痛腹泻精选课件四、五朵金花中戒断症状反应程度去甲氟西汀精选课件五、戒断反应的处理1、恢复原量——24小时候症状消失2、缓慢减药——3个月逐渐减量3、先换用氟西汀——3个月后再逐渐减量精选课件SSRI

s类药物与非典型抗精神病药物的相互作用精选课件一、代谢抗精神病药物的活性酶

主要酶：细胞色素P450酶醛氧化酶SSRIs类药物中，主要抑制P4502D6酶活性1A22D6

3A4精选课件二、非典型抗精神病药物的代谢酶

及影响代谢的SSRIs"+"代表非典型抗精神病药物和SSRIs联用后，非典型抗精神病药物浓度升高的程度精选课件文拉法辛的作用原理及不良反应精选课件一、文拉法辛的双通道阻滞产生效应原理阻断NE再摄取突触间隙NE升高

阻断5-TH再摄取突触间隙5TH升高文拉法辛治疗治疗阻滞性抑郁焦虑性抑郁α1受体激动兴奋、激越、失眠恶化精选课件二、文拉法辛的不良反应（1）5-TH升高产生的不良反应

高肌张力三高高催乳素

高胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）

低情感反应三低低心率低性功能枝江康宁精神病医院zjknyy@126.com精选课件二、文拉法辛的不良反应（2）NE升高产生的不良反应中枢：α1被激动

焦虑、失眠

β被激动心率升高外周：拟交感神经兴奋

α1被激动血压升高

脂肪分解发热、出汗精选课件二、文拉法辛的不良反应（3）DA升高（轻微）的不良反应恶化精神病

增加快感精选课件二、文拉法辛的不良反应（4）NE升高、5-TH、DA升高后的综合效应

高肌张力三高高催乳素

高胃肠道反应

低情感反应(A)三低低心率(B)低性功能（C）中枢：α1被激动

焦虑、失眠（a）

β被激动心率升高（b）外周：拟交感神经兴奋

α1被激动血压升高

脂肪分解发热、出汗5-TH反应NE反应比较后可见，A和a效应抵消，B和b效应抵消,C和c效应抵消

诱发精神病

增加快感(c)DA反应精选课件米氮平的一阻断、二阻断、三阻断精选课件一、米氮平涉及到的神经递质生理生化突触前膜突触间隙突触后膜α1α2β米氮平升高间隙NE的原理NE神经冲动NE焦虑、失眠血压升高改善认知抗抑郁α2减少前膜的NE往突触间隙的传送-米氮平抑制活性精选课件一、米氮平涉及到的神经递质生理生化突触前膜突触间隙突触后膜5-TH1A米氮平升高间隙5-TH的浓度原理及对五羟色胺生理影响5-TH神经冲动5-TH消化道症状消化反应性功能障碍抗抑郁α2减少前膜的NE往突触间隙的传送-5-TH2A5-TH3米氮平抑制活性精选课件米氮平的一阻断一阻断阻断5-TH前膜上的α2受体阻断NE前膜上的α2受体阻断α2受体升高间隙的NE和5-TH浓度精选课件米氮平的二阻断二阻断阻断5-TH后膜上的5-TH2A受体阻断5-TH后膜上的5-TH3受体抵消了这两个受体被激动时所产生的副反应（性功能障碍、消化道反应）精选课件米氮平的三阻断三阻断阻断α1受体阻断组胺受体阻断胆碱能受体（弱）抵消α1被激动是产生的焦虑失眠副反应口干、便秘（弱）多吃多睡致癫痫精选课件米氮平的总结综上所看，米氮平的主要副反应是产生是由于使用了米氮平后，米氮平抑制了NE、5-TH前膜上的α2受体，使得间隙的NE和5-TH浓度升高，导致NE后膜的α1受体、5-TH2A、5-TH3被激动所产生的效应，但是，米氮平本身就能阻断α1、5-TH2A、5-TH3受体的活性，因而就抵消了米氮平在使用过程中所产生的大部分副反应！因此，其副反应主要表现在组胺受体被激动后产生的效应。同时，米氮平同时升高了NE和5-TH的浓度，使得其起效时间较快。大约在5-7天左右！精选课件三环类抗抑郁剂的三拟三抗一阻断精选课件一、三拟拟5-TH:回收阻断突触间隙5-TH浓度升高

拟NE:回收阻断突触间隙NE浓度升高拟DA:回收阻断突触间隙DA浓度升高三高三低中枢效应外周效应诱发精神病增加快感精选课件二、三抗抗α1抗胆碱思睡、镇静作用（α1受体激动时，兴奋、激越）直立性低血压（α1受体激动时，血管收缩）中枢思睡（α1受体激动时，兴奋、激越）记忆下降（乙酰胆碱是改善记忆的神经递质）抗锥体外系反应（安坦）颜面视力模糊（产生远视眼效应）口干（唾液腺分泌少）躯体心率升高（降低了胆碱能激动迷走神经的心率↑）便秘（降低了胆碱能激动迷走神经的肠道蠕动效应）尿潴留（降低了胆碱能激动迷走神经的逼尿效应）抗组胺多吃多睡致癫痫体重增加精选课件阻断Na+内流（部分）三、一阻断阻断心肌细胞Na+内流

心肌细胞Na+内流心肌细胞去极化心肌兴奋、收缩三环抗抑郁剂心肌细胞去极化缓慢临近细胞连锁收缩产生心电传导效应心肌细胞兴奋性下降心电传导缓慢心电传导阻滞正常状态使用三环药物精选课件三、一阻断（续1）的心电传导阻滞心室肌自律性升高室性早搏室性三联律室性二联律室速室颤阿斯综合征注：三环抗抑郁剂主要阻断的是心室肌的钠离子通道精选课件三、一阻断（续2）三环类抗抑郁剂阻断钠离子通道副反应的预防正常成人起始150mg/dECGQRS波群小于于100ms，加量25mgQRS时限大于100ms，停止加药QRS时限大于100ms，停止加药QRS波群小于于100ms，加量25mgECG以此类推，直到加量至250mgECG注：QRS正常时限是小于120ms，以100ms为衡量指标的原因是由于ECG检查具有随机性、偶遇性，预留20ms的时间，以防传导阻滞的发生。三环类抗抑郁剂使用过程中的药物加量。（以阿米替林的加量为例）精选课件使用三环药物三、一阻断（续3）三环类抗抑郁剂阻断钠离子通道副反应的预防有无传导阻滞病史使用三环抗抑郁剂后新发生传导阻滞可能性的比较既往有传导阻滞史再次发生传导阻滞可能性为7%既往无传导阻滞史使用三环药物再次发生传导阻滞可能性为0.4%因而，既往有传导阻滞史的患者，一般不考虑使

用三环类抗抑郁剂治疗。精选课件三、一阻断（续4）三环类抗抑郁剂阻断钠离子通道副反应的预防老年人使用三环类抗抑郁剂后的反应及其原理老人（65岁以上）冠脉硬化心肌缺血心肌细胞Na+—K+ATP酶功能低下心肌细胞Na+—K+流动缓慢心肌细胞除极、复极缓慢心电传导减慢心肌自律性增加出现异位起搏、传导阻滞使用三环抗抑郁剂后，出现三环抗抑郁剂的“一阻断”副反应精选课件三、一阻断（续4.1）有冠心病时

无冠心病时老年人（65岁以上）有无冠心病时对于三环类抗抑郁剂的选用不宜选用用半量，包括起始剂量特别是老年人，在使用过程中，需监测心电图变化。如果，在使用过程中，出现早搏等，禁用奎尼丁和普鲁卡因胺，因为这两种药物均是以阻断钠通道发生药理效应的。精选课件四、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪三者的比较肝脏肝脏肝脏精选课件五、三环抗抑郁剂