精神分裂症的快速治疗方法

精神分裂症急性期的快速治疗方案哈尔滨市普宁医院展闯2013年11月精选课件主要内容法律要求治疗目标、策略及药物治疗原则患者的选择目的与方法不良反应的识别与处理精选课件1.法律要求依法行医：精神卫生法第三十九条：治疗方案与告知第四十条：保护性医疗措施：实施后告知第四十一条：药物的使用：安全、有效精选课件主要内容法律要求药物治疗的目标、策略及原则患者的选择目的与方法不良反应的识别与处理精选课件2.1药物治疗目标与不良反应疗效目标

消除阳性症状

消除敌对／不合作

预防复发改善情感症状改善认知功能改善阴性症状提高生活质量控制激越

EPS

过度镇静体位性低血压

QTc延长

EPS

药物相互作用

QTc延长

EPS&TD

高泌乳素血症高血糖症等

QTc延长体重增加不良反应1-7天2-8周3－6个月以上精选课件2.2治疗策略：均衡疗效和安全性更少的复发疗效阳性症状

精神病症状

阴性症状

情感

能动性

认知

安全性锥外副作用

灵活性

阴性症状

认知神经内分泌

体重

糖尿病改善治疗的连续性获得更好的社会功能改善转归精选课件2.3.1药物治疗的原则

首选非典型药物原则在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阴性症状为主者则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；兴奋冲动、行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物应考虑到药物的有效性，安全性、长期治疗的依从性和效—价（药量—价格）比等因素精选课件2.3.2药物治疗的原则有效不换方的原则既往患者自己甚至家族中有同类患者应用效果好的药物，本次优先考虑选用。如病人系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的大小精选课件2.3.3药物治疗的原则单一用药、缓慢加减剂量原则一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可以减少个体对药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性肝坏死等）则应快速减药或停药精选课件2.3.4药物治疗的原则个体化用药原则确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生剂量折算：相当于氯丙嗪（CPZ）400mg~600mg/天，其它药物按效价折算，急性期治疗时间至少6周。超出此剂量范围应作相当的临床判断。首次发作的病人，药物剂量宜偏小，折合CPZ约300mg~500mg/天。不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。精选课件2.3.5药物治疗的原则难治性病人改用氯氮平治疗原则难治性病人的定义：在疗程和剂量足够的情况下，对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治疗至少应维持3个月，如无效，要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂量到800mg/天，如有效应作为持续的维持治疗措施对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括EPS、抗胆碱能副作用、TD、MNS等应换用氯氮平治疗精选课件2.3.6药物治疗的原则安全原则抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期复查。以下情况不用或慎用病人既往有严重的过敏或变态反应史者与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由于药物的相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄。严重的心、肝、肾等躯体疾病。有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者

精选课件2.3.7药物治疗的原则血药浓度监测原则对常用剂量治疗反应不佳时对鉴别药物副作用与精神症状有困难时当合并其它药物而可能影响药代动力学时在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时当怀疑病人有藏药行为时精选课件2.3.8药物治疗的原则合并其他药物治疗原则 如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑:病人的躯体状况;病人既往EPS的发生史;权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素精选课件2.3.9药物治疗的原则合并ECT治疗的原则已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性症状，应合用前条所述的辅助药物或ECT治疗，亦可单用ECT药物合用ECT治疗指征：①病期＜1年；②尽管病期＞1年，但病人处在急性发作期；③有明显的情感症状和紧张症症状接受ECT治疗的次数一般不应超过12次精选课件2.3.10药物治疗的原则停药与维持治疗原则如果在接受药物治疗前仅有一次阳性症状发作，且在其后一年的维持治疗中无阳性症状及复发迹象，可试行停药，但病人需了解潜在的复发危险并同意这一方案对目前症状控制良好已一年，但既往有一次或多次发作的病人，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现有复发先兆出现时才用药或间歇给药的维持治疗方案因能使复发率增加而不应作为常规采用对某些拒绝口服药者，长效药物可为首选维持治疗精选课件主要内容法律要求治疗目标、策略及药物治疗原则患者的选择目的与方法不良反应的识别与处理精选课件3.患者的选择第一诊断：ICD-10：F20；F22；F25伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者。精选课件主要内容法律要求治疗目标、策略及药物治疗原则患者的选择目的与方法不良反应的识别与处理精选课件4.目的与方法目的：迅速控制病情方法：

改良的快速神经阻滞剂化疗法合并苯二氮卓类药物治疗电休克疗法（有抽搐或无抽搐）奥氮平满负荷（冲击）疗法合并上述疗法精选课件4.1改良的快速神经阻滞剂化疗法停用其它抗精神病药物时限：1-3天方法：肌肉注射氟哌啶醇，每次5mg，30-60分钟注射一次，每日注射2-4次，日总剂量10-20mg.可合并肌肉注射或口服氯硝西泮，24小时最大剂量不得超过8mg精选课件4.2奥氮平满负荷（冲击）疗法停用其它抗精神病药物第1-2天，首剂30mg；如果兴奋状态未能控制，允许加服10mg,但与首剂应间隔4小时。24小时总剂量不得超过40mg；第3-4天，晚顿服20-30mg；第5-7天，晚顿服15-30mg；第7天后，晚顿服15-20mg；此疗法开始时，据病情需要可合并肌肉注射或口服氯硝西泮，24小时最大剂量不得超过8mg精选课件主要内容法律要求患者的选择目的与方法治疗目标、策略及药物治疗原则不良反应的识别与处理精选课件5.1EPS：临床类型１、急性肌张力障碍：数小时后２、药源性焦虑或静坐不能：数日后３、药源性帕金森氏综合征：数周后４、迟发性运动障碍：数年后５、迟发性肌张力障碍：数年后６、其他：恶性症状群等精选课件5.1EPS发生率发生率：

典型药物EPS常见较重30％非典型药物EPS与安慰相似10％严重程度

重度－氟奋乃静、氟哌啶醇、三氟拉嗪中度－氯丙嗪、奋乃静轻度－利培酮、舒必利、甲硫达嗪几无－氯氮平、再普乐精选课件5.1EPS-TD发生率TD发生率：典型药物TD

发生率>5%非典型药物TD发生率<1%研究报告：再普乐

n=89420mg/日247天

TD1％氟哌啶醇n=26120mg/日203天TD5％两组差异具有显著性

精选课件5.1受体阻滞作用与临床效应

受体治疗作用副作用D1减轻EPSD2抗阳性症状EPS、泌乳D4抗阳性症状5HT2A抗阴性症状5HT2C体重增加α1镇静心血管问题α2减轻抑郁性问题M减轻EPS中枢、外周抗胆碱能反应H1镇静、抗焦虑过度镇静、体重增加精选课件精选课件292023/4/35.1肌张力异常与代表疾病种类病变部位代表疾病肌痉挛肌强直混合型肌张力减退锥体束损伤锥体外束损伤锥体束和锥体外束损伤反射弧组成部分小脑损伤部分基底核病变脑血管病帕金森病脑血管病、脑外伤多发神经炎脊髓小脑变性Huntington舞蹈症精选课件302023/4/3精选课件5.1震颤的类型与评估震颤静止性（常被运动抑制）帕金森病1将手放在大腿上2闭眼倒数数姿势性（如平伸双手时）生理性、紧张、甲状腺毒症、特发性、药物（沙丁胺醇、锂盐、丙戊酸钠等）1伸开上肢2手慢慢向脸合拢运动性（运动或维持姿势时）小脑疾病1指鼻试验2用听诊器听肌肉的声音精选课件5.2过度镇静重度－氯氮平中度－氯丙嗪、甲硫达嗪轻度－再普乐几无－利培酮、奋乃静、舒必利、氟哌啶醇过度镇静可导致社交退缩

精选课件5.2过度镇静：被滥用的大棒机械性或物理性约束：暴力的化学约束：温柔的陷阱精选课件5.2过度镇静：典型与非典型药物１、镇静作用有时是治疗追求的目标急性兴奋状态焦虑、激越严重失眠２、达成目标的手段具有镇静作用的抗精神病药苯二氮卓类非药物手段：ECT等精选课件5.2苯二氮卓类药物的异常反应焦虑增强生动梦境活动过多性功能脱抑制敌意及暴怒（攻击失控）精选课件5.2苯二氮卓类药物的异常反应发生率：少数，1%原因：GABA机制使前额叶脱抑制5-HT神经传递减少Ach神经传递减少危险因素：儿童、老年、痴呆、既往攻击或冲动史，使用高剂量或静脉给药。精选课件QT间期长短与心率快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之越长。心率在60—100次/分时，QT间期的正常范围应为320-440毫秒。QTc间期.是反应心肌细胞复极过程的指标，QTc间期延长被认为与多源性室性期外收缩和多形性室性心动过速有关，可引起晕厥、心脏停搏和室颤性猝死。QTc=QTc/√R-R意思是RR间期为l秒(心率60次／分)时的QT间期。由于QT间期受心率的影响很大，所以常用校正QT间期即QTc间期.

5.3QTc延长QT间期、QTc间期的概念与意义精选课件四波一段两间期水平线：时间垂直线：电压（振幅）精选课件心室除极是钠离子选择性通过钠通道快速内流的结果,三环抗抑郁药(TCAs)可阻断钠通道,使除极减慢,QRS波增宽,进而QTc延长。心室复极涉及钙、钠和一些钾通道,钾通道Ikr在药物所致的QTc

中起关键作用。精选课件QTc间期延长达到男450毫秒、女470毫秒。QTc间期延长相对基线增加60毫秒。5.3QTc正常值及异常标准QTc长度通常在400ms左右,低于440ms被认为是正常的。QTc500毫秒作为分界值。精选课件5.3抗精神病药物致QT延长的机理及相关危险因素QT延长与抑制钾离子从胞内流向胞外相关。抗精神病药物的奎尼丁样作用（QT间期延长、ST段压低、T波改变和高大U波）。药物所致心肌损伤。机理相关危险因素电解质失衡（低血钾、低血镁）。合并有其他心脏病（引发的心动过缓、传导阻滞）。其他药物：有抗心律失常药物、大环内酯类抗生素、H1受体阻断剂。诱发因素情绪过份激动。躯体过份劳累（包括保护性约束，英国皇家精神病学家，1997

）。精选课件5.3QTc间期延长与TdP和心源性猝死QTc间期延长TdP室颤心源性猝死精选课件正常心肌单向传导阻滞折返形成精选课件5.3TdP→室颤精选课件5.3抗精神病药物致QTc间期延长和TdP危险分类高度危险组:

硫利哒嗪、舒托必利、哌迷清。次高危险组:

氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多、

舍吲哚。中度危险组:

氟哌啶醇、奋乃静、舒必利。低度危险组:

利培酮、齐哌西酮、奎硫平。极低危险组:

奥氮平。关于精神科药物导致的心源性猝死。国外医学精神病学分册，第32卷第1期，2005：15-18精选课件2000年，辉瑞公司与FDA协商后，完成一项研究，让患者服用数种常规治疗剂量的抗精神病药，同时服用该药的代谢抑制剂，观察QTc间期变化。精选课件5.3、发生了TdP如何治疗（1）静脉补钾和补镁低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。