踝关节骨性关节炎

踝关节骨性关节炎现在是1页\一共有75页\编辑于星期六发病率

尸检研究（1）

Meachim（1975）发现70岁以上人中5％关节软骨厚度减少。（2）

Huch（1997）从器官捐献者中发现6％患有踝关节骨性关节炎。（3）Muehlemann（1997）18％的踝关节有3级或4级退变，其中以踝内侧更为常见。现在是2页\一共有75页\编辑于星期六发病率

临床研究（1）

膝关节OA是踝关节OA的10～12倍。（2）

膝关节置换是踝关节融合加置换的25倍。（3）

原发性踝关节OA远远少于由于创伤引起的继发性踝关节OA。现在是3页\一共有75页\编辑于星期六病理改变

1，软骨损害2，软骨下骨硬化，骨质疏松，囊性变。

3，滑膜及关节囊炎症，滑液渗出。

4，关节周围肌肉挛缩，关节僵硬。现在是4页\一共有75页\编辑于星期六临床表现1，

疼痛2，

僵硬3，

关节活动度减少4，

肿胀5，

无力6，

踝关节畸形现在是5页\一共有75页\编辑于星期六放射学检查X线CTMRI同位素现在是6页\一共有75页\编辑于星期六治疗治疗目的：1，减轻疼痛，2，纠正畸形或使畸形不再发展，3，改善功能。现在是7页\一共有75页\编辑于星期六非手术治疗（1）

休息，限制活动。（2）

理疗（3）

止痛剂，NSAUIDS（4）

关节内注射透明质酸疗法。（5）

软骨保护剂，氨基葡萄糖，硫酸软骨素。（6）

支具（7）

关节内激素注射现在是8页\一共有75页\编辑于星期六现在是9页\一共有75页\编辑于星期六手术治疗（1）

滑膜切除术（2）

关节清理、灌洗术（3）

骨赘切除术（4）

胫骨远端截骨（5）

马赛克骨软骨移植术（6）

自体软骨细胞移植术（7）

自体踝关节移植术现在是10页\一共有75页\编辑于星期六胫骨远端截骨现在是11页\一共有75页\编辑于星期六自体踝关节移植术现在是12页\一共有75页\编辑于星期六

（8）

踝关节牵开术

可能的机制：a，

暂时减轻了软骨的应力，从而防止了软骨的进一步磨损。b，

在牵开过程中，关节负荷和运动所产生的间断液体压力使关节软骨获得营养。c，

关节的牵开使关节周围产生暂时的骨质疏松，从而减轻软骨下骨的硬化，减轻了软骨的撞击力，使其有可能修复。现在是13页\一共有75页\编辑于星期六(9)踝关节融合术并发症多，技术复杂。结果不好。原因：1，融合骨面小，力矩较大。2，引起骨关节的各种原因对踝关节血运影响。3，踝关节周围缺乏肌肉，易出现软组问题。4，足踝部静脉回流较差，术后肿胀时间长，易出现深部感染。5，医生经验少。

现在是14页\一共有75页\编辑于星期六踝关节融合术成功的踝关节融合术：1，良好的骨的结合（骨接触面，骨位置）。2，加压固定，坚固的固定。现在是15页\一共有75页\编辑于星期六

踝关节融合术A,适应症：疼痛，畸形，活动受限，关节不稳定，非手术治疗失败，关节置换失败。B,

禁忌症：严重的血管疾病，皮肤感染。现在是16页\一共有75页\编辑于星期六踝关节融合术A，

术前准备a，

关节融合前有时需要松解肌腱b，

距骨坏死时可能需要植骨c，

以前做过三关节融合者踝关节可能不愈合现在是17页\一共有75页\编辑于星期六

融合位置伸屈中立位后足外翻5～10°外旋5～10°或和对侧一致距骨后移0～1cm踝关节融合术现在是18页\一共有75页\编辑于星期六踝关节融合术手术方法ａ，显露：

前入路，前外入路，经踝入路，后入路ｂ，去除软骨，植骨。ｃ，固定：螺钉，钢板，髓内钉，外固定架ｄ，术后处理：8周非负重石膏，4周负重石膏。

现在是19页\一共有75页\编辑于星期六现在是20页\一共有75页\编辑于星期六现在是21页\一共有75页\编辑于星期六现在是22页\一共有75页\编辑于星期六现在是23页\一共有75页\编辑于星期六现在是24页\一共有75页\编辑于星期六现在是25页\一共有75页\编辑于星期六现在是26页\一共有75页\编辑于星期六现在是27页\一共有75页\编辑于星期六现在是28页\一共有75页\编辑于星期六现在是29页\一共有75页\编辑于星期六踝关节融合术术后结果ａ，融合一般需要4月。ｂ，达到较好的临床结果需要6～8月。ｃ，足仍然可有30％～40％的伸屈活动。ｄ，使用加压螺钉固定技术可使融合率大于90％。现在是30页\一共有75页\编辑于星期六并发症a，不愈合b，伤口裂开或感染c，畸形愈合d，肢体长度不等e，神经血管损伤f，胫骨远端疲劳骨折g，中跗关节和距下关节的继发性劳损或骨性关节炎现在是31页\一共有75页\编辑于星期六踝关节融合并发症Frey复习了1975—1990间126例踝关节融合。其中随访的78例。随访时间4年（2～15）。并发症：56％。不愈合：32例，41％。延迟愈合：9例，12％。感染：7例，9％。神经损伤：2例，3％。畸形愈合：2例，3％。伤口问题：2例，3％。不愈合原因分析：严重骨折，开放损伤，局部感染，距骨坏死及合并全身内科问题。现在是32页\一共有75页\编辑于星期六人工踝关节置换术历史

1890年德国Gluck提出概念。

Lelievre提出踝关节成形术，清理距骨关节面并截除胫骨远端约2mm的骨质。1973年，Buchholz和Lord首先报道了踝关节置换的结果。胫骨假体带有一长柄，距骨体用一高分子聚乙烯假体替代，距下关节融合。10年后，25个患者中12人失败。其中7人结果满意。

现在是33页\一共有75页\编辑于星期六人工踝关节置换术A，1970～1980第一代人工踝关节没有获得好的临床疗效A，骨水泥设计。无法向膝髋关节那样做适当的骨水泥固定。也没有现代的骨水泥技术。需要更多的骨切除，松质骨断端承受较大的应力。B，限制型设计。由于增加了骨与假体界面的应力，有较高的松动率。C,如果失败，补救困难。现在是34页\一共有75页\编辑于星期六现代人工踝关节的特点ａ，改变两部分假体为三部分假体ｂ，半限制型，非限制型ｃ，非骨水泥现在是35页\一共有75页\编辑于星期六影响踝关节置换的一些因素1，由于踝关节多运动方向，骨与假体界面存在较大的应力，是骨水泥失败的主要原因。2，骨假体界面小，生物固定强度低，易产生微动。3，手术显露不好，不易看清整个关节面。4，假体型号较少，如不能达到好的覆盖，骨在未覆盖部位生长，可引起撞击性疼痛。5，踝关节周围有10多条肌腱经过，肌肉力量不平衡，可对踝关节产生异常应力。6，踝关节周围关节的畸形和异常对其也有明显的影响。现在是36页\一共有75页\编辑于星期六影响踝关节置换的一些畸形1，膝关节内外翻。2，胫骨畸形。3，踝关节继发于创伤后的畸形。4，足、内发翻畸形。现在是37页\一共有75页\编辑于星期六足外翻畸形的踝关节置换足外翻后：1，内侧纵弓塌陷。2，内侧韧带拉长。3，胫骨远端外侧磨损。处理：1，跖跗、跗舟、距舟关节融合。2，避免使用内侧的外固定牵开。3，胫骨和距骨假体偏外放置，使负重轴位于踝关节内侧。4，跟骨内移截骨。5，三关节融合。6，跟腱或腓肠肌延长。7，胫后肌腱重建，腓骨肌腱延长。

现在是38页\一共有75页\编辑于星期六足内翻的踝关节置换踝关节反复扭伤，距腓前韧带和跟腓韧带撕裂拉长，久之，出现足内翻和内侧足弓增加，足内侧序列抬高。处理：1，融合内侧跖楔关节，放低内侧序列。2，跟骨外移截骨。3，术中注意防止距骨前移。4，假体偏内放置。5，腓骨长肌腱加强腓骨短肌腱。6，胫后肌腱延长或移位到外侧。7，如果有前外半脱位，外侧韧带重建术。现在是39页\一共有75页\编辑于星期六Agility人工踝关节现在是40页\一共有75页\编辑于星期六ScandinavianTotalAnkleReplacement(S.T.A.R),1986现在是41页\一共有75页\编辑于星期六Buechel-Pappas(BP),1976现在是42页\一共有75页\编辑于星期六理想的接受关节置换患者ａ，老年ｂ，低的活动要求ｃ，多关节病变时，如同侧膝关节或对侧踝关节。现在是43页\一共有75页\编辑于星期六适应症原发及各种原因引起的继发性骨关节炎现在是44页\一共有75页\编辑于星期六禁忌症ａ，踝关节有过感染ｂ，足踝部及小腿皮肤损害及缺血性溃疡ｃ，踝周围肌肉无力麻痹ｄ，韧带不稳定ｅ，较严重的骨缺损ｆ，长期服用激素伴有较严重的骨质疏松ｇ，神经性骨关节病ｈ，距骨缺血性坏死ｉ，有较高的运动要求ｊ，已融合的踝关节现在是45页\一共有75页\编辑于星期六并发症ａ，伤口裂开或感染ｂ，疼痛ｃ，僵硬ｄ，假体移位ｅ，假体松动现在是46页\一共有75页\编辑于星期六关节置换失败后ａ，翻修术ｂ，关节融合ｃ，截肢现在是47页\一共有75页\编辑于星期六现在是48页\一共有75页\编辑于星期六STAR型人工踝假体A,胫骨部分是金属构件，又称为胫骨滑动板，背面带有两个金属棒并有羟基磷灰石喷涂，它有三种型号。覆盖胫骨远端软骨下骨。现在是49页\一共有75页\编辑于星期六STAR型人工踝假体B,距骨部分为背面有羟基磷灰石喷涂金属构件，又称为距骨帽，有五种型号且分为左、右侧。距骨假体外形接近正常解剖，带有内外侧翼以覆盖距骨的背面和两侧翼部。其拱顶部分有一嵴与聚乙烯衬垫上的沟槽相适应。现在是50页\一共有75页\编辑于星期六STAR型人工踝假体C,中间部分为超高分子聚乙烯衬垫，有五种厚度选择，从6到10mm。位于两金属构件之中，并于上下构件形态吻合，承受压应力。衬垫与距骨帽之间的运动是伸屈运动，与胫骨滑动板之间的运动为前后位滑动和轻度扭转。

现在是51页\一共有75页\编辑于星期六现在是52页\一共有75页\编辑于星期六现在是53页\一共有75页\编辑于星期六现在是54页\一共有75页\编辑于星期六现在是55页\一共有75页\编辑于星期六现在是56页\一共有75页\编辑于星期六现在是57页\一共有75页\编辑于星期六现在是58页\一共有75页\编辑于星期六现在是59页\一共有75页\编辑于星期六现在是60页\一共有75页\编辑于星期六现在是61页\一共有75页\编辑于星期六Agility人工踝关节现在是62页\一共有75页\编辑于星期六现在是63页\一共有75页\编辑于星期六现在是64页\一共有75页\编辑于星期六现在是65页\一共有75页\编辑于星期六现在是66页\一共有75页\编辑于星期六现在是67页\一共有75页\编辑于星期六现在是68页\一共有75页\编辑于星期六现在是69页\一共有75页\编辑于星期六现在是70页\一共有75页\编辑于星期六现在是71页\一共有75页\编辑于星期六结果Anderson2004年报道自1996年～1999年使用STAR人工踝关节置换51个踝关节的随访3～8年的临床结果。翻修关节共12例，其中7例由于假体松动，2例由于聚乙烯衬垫断裂，3例由于其他原因。12例中7例更换了假体，5例关节融合。另有8例有放射学松动的表现。37人39个关节随访36～97个月（平均52个月），31人满意，2人基本满意，6人不满意。现在是72页\一共有75页\编辑于星期六结果Wood2003年报道自1993～2000年200例使用ST