中医内科学教学课件：心肾不交型不寐

心肾不交型不寐

心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。【病因】多因虚劳久病，房事不节，肾阴亏虚，心阳独亢所致。《景岳全书·杂症谟·不寐》中说到：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”《慎斋遗书》云:"夫肾属水，水性润下，如何而升，盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至于心，则生心中之火"。若素以阴虚兼因房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。【临床症状】【病机】

不寐的病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。肾阴不足，不能上济于心，心火独旺，故心烦不寐，心悸多梦；肾精亏耗，髓海失养，则腰膝酸软，头晕耳鸣；肾虚精关不固，则男子遗精，女子月经不调；潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，均为心肾不交、阴虚火旺之象。【治法】滋阴降火，交通心肾【方药】六味地黄丸合交泰丸加减

常用熟地黄、山萸肉、山药滋补肝肾，填精益髓，泽泻、茯苓、丹皮健脾渗湿，清泻相火，黄连清心降火，肉桂引火归元。

心阴不足为主，可用天王补心丹，心烦不寐，彻夜未眠，加朱砂、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。【方解】交泰丸-《韩氏医通》卷下【组成】生川连18克肉桂心3克（6:1）【用法】上二味，研细，白蜜为丸。每服1.5~2.5克，空腹时用淡盐汤下。【方解】

《慎斋遗书》云:"欲补心者须实肾，使肾得升;欲补肾者须宁心，使心得降。……乃交心肾之法也。"本方用黄连清心泻火以制偏亢之心阳，用肉桂温补下元以扶不足之肾阳;心火不炽则心阳自能下降，肾阳得扶则肾水上承自有动力。水火既济，交泰之象遂成，夜寐不宁等症便可自除。正如《本草新编》所说:"黄连、肉桂寒热实相反，似乎不可并用，而实有并用而成功者，盖黄连入心，肉桂入肾也。……黄连与肉桂同用，则心肾交于顷刻，又何梦之不安乎?"经方的魅力《伤寒论》中“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”心肾不交之失眠，法拟滋阴清热降火、交通心肾，方用黄连阿胶汤。组方：黄连

四两

黄芩

二两芍药

二两鸡子黄2枚

阿胶三两1、成无己认为阳有余以苦除之，故方中以黄连、黄芩之苦以泻心火，使其下降；又言，阴不足以甘补之，故用鸡黄、阿胶之甘以补血，阿胶亦能滋肾水以上潮，鸡子黄能养心以宁神；再以白芍之酸，收阴气而泄邪热，和营敛阴；且白芍配芩连酸苦涌泄以泻火，又与鸡子黄、阿胶相伍，酸甘化阴以滋阴。2、吴鞠通认为鸡子黄“其气焦臭（膻、焦、香、腥、朽），故上补心，其味甘咸，故下补肾”，又称其“乃安奠中焦之圣品”。现代药理研究证明，鸡子黄营养极为丰富，为补虚之品，可见此处配伍鸡子黄有其妙效之处。诸药合用，滋肾水而降心火，使心肾得以相交，水火得以相济，则诸症可除。名医解方针灸及其他疗法1、调任通督针刺法调任通督针刺组重用任督脉腧穴，及脏腑背腧穴、原穴为主，穴位选用：主穴：百会、神庭、关元、气海；配穴：三阴交、神门、大陵、太溪、照海、心俞、肾俞。以调和阴阳任督为法，隔日针刺治疗一次，每次30分钟，总疗程4周；穴位选用：四神聪、三阴交、神门、大陵、太溪、照海、心俞、肾俞。（调任通督针刺较传统针刺能更全面地改善老人睡眠情况及由失眠引起的不适症状，且远期疗效相对较稳定。）2、穴位注射法治疗方法取穴：安眠、少海、然谷(均取双侧)。操作方法：药物用刺五加注射液，患者先取俯卧位，取安眠各注射1ml后，再取仰卧位穴位注射少海、然谷各1ml。每日1次，10次为1个疗程。（刺五加注射液穴位注射治疗心肾不交型失眠的疗效是满意的。

）3、交通心肾推拿法取穴：神门、太溪、涌泉、睛明、印堂、太阳、神庭、百会、心俞、脾俞、胃俞、肝俞、肾俞、关元、神阙、中脘、巨阙。手法：擦法、㨰法、按揉法、一指禅推法、点按法、掐法、振法、推法、捏脊法、扫散法。（交通心肾推拿法具有交通心肾、滋阴安神的作用,对心肾不交型失眠症患者有较好的疗效,可明显改善患者的中医症状,是一种绿色健康的疗法。

）4、针刺加拔罐法治疗方法

取穴：百会、印堂、神门、内关、太溪、太冲、足三里、脐周4穴。取穴原则：神门为心经原穴，内关为心包经之络穴，两穴为原络配穴，宁心安神，是治疗失眠的主穴。百会位于巅顶，入络于脑，印堂位于眉心，两穴共用，清头宁神。太溪、太冲、足三里，滋阴降火、益气养血、宁心安神。脐周4穴，包括任脉之水分、阴交二穴及双侧肾经之肓俞，此四穴绕脐（神阙穴）。上述穴位针刺治疗，每日1次，5天为一疗程，疗程间隔2天。起针后，脐周4穴拔罐，一周2次。5、其他治法：头皮针疗法、耳穴疗法、艾灸疗法、电针疗法、穴位敷贴、埋线疗法、腹针疗法、梅花针、皮内针、放血疗法、芒针透刺、腕躁针疗法、刮痧疗法现代医学对不寐的研究病因生理因素（躯体疾病，精神疾病）、心理因素、环境因素、药物作用、醒眠节律失调发病机制调节睡眠—觉醒周期的神经生理功能的抑制作用减弱或易化作用增强，以及参与其中的神经解剖结构发生病理性改变，都可以导致失眠症的产生。主观临床症状1.主诉睡眠量少和睡眠质量欠佳；

2.白天感到疲乏无力、精神不振、头昏、头胀等症状，是由睡眠障碍干扰所致；

3.仅有睡眠量减少而无白天不适(即短睡眠者)不视为失眠。客观临床症状(1)入睡困难。指人睡潜伏期延长(长于30分钟)。

(2)睡眠不安。指觉醒时间增多(每夜超过30分钟)；实际睡眠时间减少(每夜不足6.5小时)；觉醒时间占睡眠时间10%以上。

(3)睡眠表浅。指慢波睡眠的3-4期深睡减少，不足睡眠总时间的10%，快波睡眠比例的减少，也表明睡眠深度不足。(4)早醒。睡眠醒起时间较平素正常的醒起时间提前30分钟。

(5)睡眠不足。一般指成人睡眠总时间不足6.5小时，或睡眠效率(即全夜睡眠总时间与记录时间之比)≤80%。相关检查不寐主要为睡眠时间、深度的的不足，表现为入睡困难，或寐而不寤，时寐时醒或醒后不能再寐。临床采用多导睡眠图来判断：测定其平均睡眠潜伏期时间延长（长于30分钟）；测定实际睡眠时间减少（每夜不足6小时半）；测定觉醒时间增多（每夜超过30分钟）西医治疗方法1药物性短时间使用安眠药或者间断使用，以最小的有效剂量，不要增量服用安眠药,对药物成瘾者应进行解毒及康复治疗。疼痛引起者可服用镇痛剂，夜间肌痉挛可用氯硝西泮或作用相似的苯二氮类药物加以缓解。2非药物性心理治疗、有规律的体育锻炼和精神松弛等，安排合理的睡眠，避免白天小睡，不饮用含咖啡因的饮料等。病例患者女，30岁，失眠三年，心中烦乱，不得安卧，小便频，有时一夜不得卧，多梦，时有性梦，醒后自觉腰酸乏力，精神萎靡不振。曾服过几种镇静安眠药，收效不明显。失眠症状近半年来加重，近来常不明原因大笑，难以自控，异常疲累。生活习惯不良，常熬夜通宵，喝大量的浓茶、咖啡，后患上失眠。舌光滑无苔，草莓舌，脉象细而数。诊断：中医：不寐（心肾不交型）

西医：失眠【诊断要点】中医病机分析（1）“腰为肾之府”，肾阴虚，腰府失于滋养，就会感觉腰膝酸软，乏力，没有精神。（2）心火亢，火扰心神，就会失眠多梦，尤其是爱做性梦，行话叫做“梦交”，是肾阴虚火气亢的表现。（3）至于爱笑，更是心火有余的表现，《内经》说道：“心气虚则悲，实则笑不休”，人爱悲伤欲哭，是心气不足的表现，若是爱笑，则是心气有余的表现，气有余便是火。（4）结合舌苔，就是典型的肾阴虚、心火亢。患者反馈：服用黄连阿胶汤原方，只服4剂，大笑的症状就没有了，服用两周，即能安然入睡。为巩固疗效，又服两周。一年后，患者反馈一年来睡眠正常。方证：黄连阿胶汤证中医优点：辨证论治,多层次、多环节、多靶点,不仅具有疗效明确、稳定等优势,而且对失眠症患者的负性情绪变化也具有一定的调节作用。针灸、推拿疗法、音乐治疗等非药物治疗也有良好的催眠效果。缺点：目前对失眠的辨证分型和疗效评定标准尚不完全统一。针灸疗法缺乏双盲法对照设计,对其治疗机制的深层次研究不足,推拿疗法由于操作者手法轻重、缓急不同,按摩操作规程各异,不利于临床推广。音乐治疗目前相关研究处于起步阶段。西医优点：见效快、催眠效果明显缺点：主要从生物学方面进行干预,而不能考虑患者的心理性原因,且现有西药的长期服用,易产生认知功能损害、药物残留效应及潜在成瘾性等不良反应。中医VS西医【预防调护】本病证属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生对不寐患者来说具有实际的预防意义。重视精神调摄讲究睡眠卫生睡前要排除兴奋因素，如讲话、吸烟、吃浓茶、打牌等。睡前要洗脚，能起交通心肾的作用（手心与足心摩擦）。加强体育锻炼，适当参加一些力所能及的各种劳动。改变不良的生活习惯，如长时间用脑过度，夜间学习、工作时间过长等，以切断失眠的恶性循环。

强腰补肾法

1．多吃含蛋白质的食物或入肾经食物

山药、

干贝（但儿童、痛风病患者不宜使用）、鲈鱼、栗子、枸杞子、

何首乌、桑葚

补肾不宜食者：柿子、生萝卜、生黄瓜、生地瓜、西瓜、甜瓜、洋葱、辣椒、芥菜、茴香、胡椒、薄荷、盐、酱、白酒等生冷、发物、辛辣之品，以免耗散肾精。

2．适度运动（1）经常活动腰部（2）经常按摩脚心的涌泉穴（3）做强肾操：两足平行，足距同肩宽，两目自然平视前方，两臂自然下垂，手掌贴于裤缝，手指自然张开，脚跟提起，连续呼吸10次不落地。

3．