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灾区安置公共卫生状与需求快速评表说评表用救防人对区民安点小围住的生状及求行速评。成估，尽将评分结报当救防病挥管机。（在相应选的“□内或号上划√在”内填写文字安置点名称：，置点启用时间：安置点地址：

省

市

县

乡（镇、街道）

村1基本信息1.1安置或居住人口数：其中，小于5岁童数

人人，大于60岁数

人，孕妇人数

人1.2主要安置方式：□筑内集中安置，□帐篷内安置，□露天安置，1.3居住是否拥挤：□挤□拥挤

比例：%比例：%比例：%1.4是否通电：

□通电□通电2水卫生状况2.1主要的饮用水来源：，要的生活用水来：①江河水②水⑤坑塘水⑥来

③井水⑦瓶装水

④泉水⑧其它2.2直接饮用水种类：开□瓶装水

□生水2.3饮用的生水是否有消毒措施：是（消毒方法：）□□详2.4饮用水供应量是否足够：是否

2.5是否有卫生的洗手用水：是否□不详2.6水卫生状况及主要问题：3营养及食品卫生3.1安置点主要食物来源：□集中发放□非集中发放3.2安置点主要食物形式：□包装食品为主3.3烹饪食品是否集中加工：是3.4烹饪食品集中加工点是否卫生：是

□烹饪食品为主□否□否3.5食物供应是否充足：□□否3.6婴幼儿是否可获得足够的母乳或奶粉：□是□3.7食品卫生状况及主要问题：4环境卫生4.1安置点内及周围是否有较多的随地大小便现象：□□否4.2是否有公用厕所：有是否满足需求：eq\o\ac(□,)□否）□无4.3粪便如何处理：4.4垃圾是否集中堆放：是4.5垃圾是否及时清理：是

□否□否4.6安置点是否进行环境消毒：□是□4.7安置点内是否观察到污水横流：是否4.8环境卫生状况及主要问题：5动物及媒介生物情况

5.1安置点是否有动物同住：□有，主要种类□无5.2是否观察到安置点有啮齿动物活动：□很多eq\o\ac(□,)多5.3是否有居民反映蚊、昆虫叮咬情况：□很多□较

□一般□有□一般□有5.4安置点是否观察到苍蝇：

□很多□般

□很少□没有6安置点疾病监测6.1安点群众是否有集中（或指定）医疗点：□□医疗点是否有人负责传染病登记：是□报告内容：报告方式：固话报告频度：随时

□手机□每日

□纸版□每周

□网络□真□它□其它报告信息接收单位：6.2除疗点报告外，安置点是否还有专人负责疾病和健康相关信息收集和报告？□是（□专业人员□非

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