压疮的预防与护理

压疮的预防与护理第1页，共44页，2023年，2月20日，星期四什么是压疮??定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。第2页，共44页，2023年，2月20日，星期四

引起压疮的原因(Cause)

1、压力因素垂直压力剪切力摩擦力第3页，共44页，2023年，2月20日，星期四2、局部潮湿或排泄物的刺激3、石膏绷带和夹板使用不当4、全身营养不良或水肿第4页，共44页，2023年，2月20日，星期四好发部位（Sites)

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。第5页，共44页，2023年，2月20日，星期四1、仰卧位足跟部肘部肩胛部枕部骶尾部第6页，共44页，2023年，2月20日，星期四2、侧卧位膝关节的内外侧髋部肋部肩峰耳部内外踝部第7页，共44页，2023年，2月20日，星期四3、俯卧位足趾膝部生殖器（男性）

乳房（女性）肩峰面颊和耳廓第8页，共44页，2023年，2月20日，星期四4、坐位第9页，共44页，2023年，2月20日，星期四压疮危险性的评估(assessment)

老年人瘦弱及肥胖者瘫痪和意识不清者营养不良、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛因医疗护理措施限制不能活动者第10页，共44页，2023年，2月20日，星期四预防为何重要？

第11页，共44页，2023年，2月20日，星期四目前国内观念——接近国际观念观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的3~4倍第12页，共44页，2023年，2月20日，星期四预防第一步：压疮风险评估！研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。第13页，共44页，2023年，2月20日，星期四Norton评分表分数8-32分，暂没有危险（Norton评分>16分)；轻度危险（Norton评分15、16分)；高危状态（Norton评分≦14分)；高度危险：（Norton评分<12分或已发生压疮的患者)项目4分3分2分1分意识状态清醒淡漠模糊昏迷营养状况好一般差极差运动运动自如轻度活动受限重度受限运动障碍活动活动自如扶住行走依赖轮椅卧床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循环Cap灌注迅速Cap再灌注减慢轻度水肿中度至重度水肿体温36.6—37.2℃37.2—37.7℃37.7—38.3℃>38.3℃药物使用未使用镇静剂和类固醇药物使用镇静剂使用类固醇药物使用镇静剂和类固醇药物第14页，共44页，2023年，2月20日，星期四Braden评分表项目1分2分3分4分深昏迷感觉完全受限非常受限轻度受限未受损1分潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿3分活动力限制卧床可以坐椅偶尔行走经常行走1分移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限1分营养非常差可能不足足够非常好2分摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题2分

共10分分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。第15页，共44页，2023年，2月20日，星期四压疮的预防（Prevention）七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养状况增加病人的活动增加病人及其家属有关健康知识更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超过45度第16页，共44页，2023年，2月20日，星期四翻身记录卡

姓名：王晓床号：5日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者13/48AM左侧卧位皮肤完整性良好赵兰13/410AM平卧位局部皮肤无法红，良好赵兰13/412AM右侧卧位良好赵兰13/41PM平卧位良好赵兰13/43PM左侧卧位良好赵兰第17页，共44页，2023年，2月20日，星期四注意事项：使用石膏、夹板、绷带、牵引或其他矫正器械衬垫应松紧适度，平整柔软，尤其要注意骨骼突起部位衬垫，观察局部和肢端皮肤的颜色和温度。第18页，共44页，2023年，2月20日，星期四1.保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑。2.有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、衣服、被单随湿随换。伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让患者直接卧于橡胶单上。

3.使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰骶部，不要强塞硬拉。第19页，共44页，2023年，2月20日，星期四１、对长期卧床的病人，经常检查受压部位，每日进行全范围关节运动。２、定期为病人温水擦浴，50%酒精按摩受压部位。（1）局部按摩：（2）全背按摩：

（3）电动按摩：第20页，共44页，2023年，2月20日，星期四长期卧床或病重者，应注意全身营养，在病情允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素的膳食，保证正氮平衡。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。另外，适当补充矿物质，如硫酸锌，可促进溃疡愈合。第21页，共44页，2023年，2月20日，星期四

营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。补充血浆、白蛋白。第22页，共44页，2023年，2月20日，星期四重点1:翻身！所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度传统：90°翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）第23页，共44页，2023年，2月20日，星期四细节2：1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。第24页，共44页，2023年，2月20日，星期四发生

压疮

该怎么办？？第25页，共44页，2023年，2月20日，星期四压疮的局部评估压疮的部位，大小，分期组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．第26页，共44页，2023年，2月20日，星期四NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期不明确分期Unstageable第27页，共44页，2023年，2月20日，星期四可疑的深部组织损伤照片第28页，共44页，2023年，2月20日，星期四不明确分期PU照片第29页，共44页，2023年，2月20日，星期四1.淤血红润期（Ⅰ度压疮）局部皮肤受压或受湿刺激后，出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。第30页，共44页，2023年，2月20日，星期四Ⅰ期压疮剖面图和患者照片第31页，共44页，2023年，2月20日，星期四淤血红润期处理原则：

解除局部受压

改善局部血运

去除危险因素

避免压疮进展第32页，共44页，2023年，2月20日，星期四淤血红润期处理措施：1、此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。2、增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。3、改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。第33页，共44页，2023年，2月20日，星期四Ⅰ期压疮的敷料选用泡沫敷料皮肤保护膜透明贴第34页，共44页，2023年，2月20日，星期四2.炎性浸润期（Ⅱ度压疮）损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。第35页，共44页，2023年，2月20日，星期四Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片第36页，共44页，2023年，2月20日，星期四二期压疮的处理处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。

第37页，共44页，2023年，2月20日，星期四3、溃疡期浅度溃疡期：表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成第38页，共44页，2023年，2月20日，星期四坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。第39页，共44页，2023年，2月20日，星期四Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片第40页，共44页，2023年，2月20日，星期四Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片第41页，共44页，2023年，2月20日，星期四三、四期压疮的处理处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长

1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。

第42页，共44页，2023年，2月20日，星期四物理疗法利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高