非内分泌患者的血糖管理

非内分泌科住院患者的

高血糖管理泰州市人民医院内分泌科高佳麟精选课件目录糖尿病病因概述糖尿病患者应激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案糖尿病的认识不断加深

——从“消渴症”到“八重奏”《黄帝内经》（公元前500年～公元前400年）最早记载，汉代《金匮要略》（公元前206年～公元前220年）:“其人消渴，小便反多，一日饮水一斗，小便一斗。”公元前400年，古印度医学文件记载“蜜糖味的尿”罗马时代（公元130～201）的医学书籍中第一次使用“糖尿病”这个词Diabetes（希腊语）“排尿如虹吸管”Mellitus（拉丁语）“甘甜如蜜”

高血糖肠促进胰素分泌减少神经传导异常肝糖产生增加胰岛素分泌减少葡萄糖摄取减少脂解作用增加肾脏葡萄糖重吸收增加糖尿病的认识不断加深

——从“消渴症”到“八重奏”RalphDeFronzo,2008ADABantingLecture胰高糖素生成增加βαβ细胞功能减退是2型糖尿病进展的主要原因多数常规治疗方法无法改变β细胞功能Lebovitz,DiabetesReviews

1999;7:139–53(dataarefromtheUKPDSpopulation:UKPDS16.Diabetes

1995;44:1249–58);DeFronzo.PresentedattheBantinglecture,ADA200802040100–46–10–8–6–20248060–128诊断后时间（年）β细胞功能

(%,HOMA-B)诊断时患者50%的β细胞功能已经丧失诊断前β细胞功能推算1980年30万全人群兰州标准0.67%1994年21万25－64岁WHO19852.28%2002年10万≥18岁WHO1999城市4.5%

农村1.8%糖尿病患病率2010中国2型糖尿病防治指南，YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-1012007-08年

4.6万≥20岁WHO19999.7%中国糖尿病发展迅速

最新调研显示：中国糖尿病患者的人数接近1个亿Sep4th,2013…PresentationtitleDate8Diabetesprevalence:11.6%Prediabtesprevalence:50.1%2型糖尿病自然史和并发症风险DeFronzoR.DiabetesCare.1992;15:318-368.HaffnerS,etal.DiabetesCare.1999;22:562-568.HaffnerS,etal.NEnglJMed.1998;339:229-234.符合2型糖尿病的ADA诊断标准餐后血糖空腹血糖时间（年）PG200mg/dLPG126mg/dL胰岛素抵抗β-细胞功能精选课件在胰岛素抵抗的人群中，胰岛素信号传导缺陷和动脉粥样硬化的加快之间的关系DefronzoR.Diabetes2009,58:773精选课件

2型糖尿病和代谢综合征

胰岛素抵抗大血管疾病MatfinG.TherAdvEndocrinolMetab2010;1:39-45.精选课件2型糖尿病患者与无糖尿病患者心血管疾病死亡率的比较Krolewskietal.AmJMed.1991;90(suppl2A):56S-61S.随访年数女性4–5x60504030201000–34–7

8–1112–15

16–1920–2360男性504030201000–34–7

8–1112–1516–1920–23糖尿病千人死亡率千人死亡率随访年数无糖尿病2x精选课件随着HbA1c升高，并发症危险明显增加DCCT研究：伴随HbA1C的升高，视网膜病变、肾损害、神经病变和微量白蛋白尿相对风险升高Skyler.EndocrinolMetabClin.1996;25:243-54.视网膜病变肾损害神经病变微量白蛋白尿151311975316789101112HbA1C(%)相对危险(RR)糖尿病并发症令人担忧…糖尿病肾病增殖型糖尿病视网膜病变糖尿病足动脉粥样硬化动脉横断面1.InternationalDiabetesFederation(IDF),DiabetesAtlas,3rdedition.

2.HurstandLee.AnnInternMed2003;139:824–34.3.LEAStudyGroup.DiabetMed1995;12,pp.14–8.

4.SheetzandKing.JAMA2002;288:2579–88.动物胰岛素磺脲类双胍类人胰岛素噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂人胰岛素类似物格列奈类GLP-1受体激动剂DDP-4抑制剂新型糖尿病治疗药物不断涌现强化降糖治疗对大血管并发症的效果各异研究CVD死亡率UKPDS↓ACCORDADVANCEVADTSteno-2ADDITION-EU？？主要研究期随访期UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352:854-865HolmanRR.NEnglJMed.2008Oct9;359(15):1577-1589GersteinHC,etal.NEnglJMed.2008;358:2545-2559PatelA,etal.NEnglJMed.2008;358:2560-2572DuckworthWetal.NEnglJMed2009;360GaedeP,etal.NEnglJMed2008;358:580-591GriffinSJ,etal.Lancet.2011Jul9;378(9786):156-167精选课件UKPDS的历史171977198219881991199419972007招募（5个中心）（15个中心）血糖研究Ⅰ血压研究（1987）（8个中心）血糖研究Ⅱ阿卡波糖研究随访研究（前5年为门诊随访,后5年为问卷随访）前期由Pro.RobertTurner领导后期由RuryHolman领导血压研究1148例高血压胡奥这随机分为“严格”和“次严格”进行血压控制葡萄糖研究Ⅱ（早期联合治疗）1027例患者，若磺脲类药物最大剂量治疗后FPG＞6.0mmol/L，则加上胰岛素治疗阿卡波糖研究1946例患者随机进行为期3年的阿卡波糖或安慰剂双盲治疗，不考虑血糖和血糖控制随访研究（3277例患者）10年随访分为2个阶段，前5年患者每年至门诊进行复查，采集临床和生物学数据，而后5年，则通过调查问卷（欧洲五维度健康量表和卫生资源问卷调查表）向患者及其医师了解相关情况精选课件小结2型糖尿病是进展性疾病随HbA1C升高并发症危险明显增高糖尿病患者的血糖控制个体化目录糖尿病病因概述糖尿病患者应激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案应激期的血糖管理相对复杂胰岛素拮抗激素分泌增加应激诱因患者的焦虑状态糖原分解↑，肝糖输出↑炎症因子过度释放血管加压素↑泌乳素↑蛋白质、脂肪分解↑围手术期禁食手术创伤低血糖发生率高术前糖代谢因素评估的重要性发现未诊断的DM患者控制高血糖可改善不良预后24hU-Alb和U-Pro定量预防糖尿病急性并发症发生DKA高血糖高渗状态低血糖乳酸性酸中毒

手术患者围手术期血糖控制目标择期手术者，血糖控制在7-10mmol/L；眼科手术者，血糖控制在5.8-6.7mmol/L;老年患者、急性心肌梗死患者、脑出血或脑梗死急性期患者应适当放宽目标；FBG>10.0mmol/L或随机血糖>13.9mmol/L或术前糖化血红蛋白>9%的非急诊手术应予推迟；酮症酸中毒、高渗性高血糖状态者禁忌手术小结评估糖代谢指标应激期胰岛素治疗为主视患者病程、年龄和并发症情况制定个体化血糖控制范围精选课件目录糖尿病病因概述糖尿病患者应激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案精选课件非急诊住院患者高血糖的监测建议对所有有糖尿病病史的患者在入院时进行评估。无糖尿病病史但入院血糖大于7.8mmol/L者监测末梢血糖24～48小时。若血糖始终高于7.8mmol/L应持续监测并干预。非糖尿病患者因药物或治疗引发的高血糖（如接受糖皮质激素、奥曲肽，肠内或肠外营养）建议监测末梢血糖24～48小时，若血糖始终高于7.8mmol/L应持续监测并干预。建议所有已确诊的糖尿病患者和高血糖患者检测HbA1c。2012年美国内分泌学会临床实践指南解读精选课件非急诊住院患者的血糖控制目标一般来说，血糖目标为餐前血糖低于7.8mmol/L，随机血糖或餐后两小时血糖低于10.0mmol/L。根据具体的临床情况可适当调整血糖目标。在血糖控制稳定且不发生低血糖的前提下，可采用更低的血糖目标值；而对于低血糖风险高或预期寿命有限的患者，可放宽目标值（11.1mmol/L）。当血糖水平低于5.6mmol/L时，应重新评估降糖方案，而血糖水平＜3.9mmol/L时应考虑改变降糖策略。2012年美国内分泌学会临床实践指南解读精选课件非急诊住院患者的血糖控制目标非妊娠、非手术住院患者对于新诊断、病程较短、无并发症或严重伴发疾病的非老年（＜65岁）糖尿病患者，如其治疗依从性好，既往降糖治疗期间无低血糖及增重等不良反应发生，且有医疗条件和健康需求者，建议采用严格标准。

严格控制：FBG4.4-6.0mmol/L

PBG6.0-8.0mmol/L

精选课件非急诊住院患者的血糖控制目标对于低血糖高危患者，糖尿病病程＞15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发疾病（如肝肾功能不全或全天血糖波动较大，并反复出现低血糖症状）者，已患有心脑血管疾病的患者，超老年（≥80岁）患者，预期寿命＜5年患者，建议采用宽松目标

宽松控制：FBG8-10mmol/L

PBG8-13.9mmol/L精选课件非急诊住院患者的血糖控制目标低血糖与ACS患者的不良预后密切相关住院期间一次血糖水平低于3mmol/L者远期死亡的相对危险度增加93%入院时存在低血糖者其30天死亡率与心肌梗死发生率均显著增加精选课件非急诊住院患者的血糖控制目标对于疑似或确诊的ACS患者，首次就诊时应检测其血糖水平。血糖水平超过10mmol/L的ACS患者应尽快启动降糖治疗，ICU内患者应将血糖控制在5-7.8mmol/L，但应注意避免低血糖发生。精选课件冠心病患者合并高血糖诊疗流程图精选课件治疗原则

1、饮食控制——医学营养治疗（medicalnutritiontherapy，MNT）

作为糖尿病及高血糖住院患者血糖管理的一部分，贯穿整个住院期间的治疗措施。2、入院过渡期

可延续住院前治疗方案，根据实际情况适当调整剂量或稍作调整。3、药物治疗4、出院过渡期若患者住院前血糖控制较好且无禁忌证，出院后可继续原方案。至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该方案的效果和安全性。出院后内分泌科随诊。2012年美国内分泌学会临床实践指南解读精选课件精选课件2013版中国糖尿病防治指南初始胰岛素治疗建议精选课件

应用指征1型糖尿病2型糖尿病口服药物无效成人迟发性自身免疫性糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病继发性糖尿病：胰源性糖尿病、肝源性糖尿病等合并严重慢性并发症、肝肾功能不全应激情况下，如大型手术、外伤、严重感染等一、胰岛素精选课件胰岛素的发展史已有80余年1923动物胰岛素1920193019401950196019701980199020001973单组分胰岛素1987人胰岛素1996胰岛素类似物1938NPHinsulin1953长效胰岛素精选课件不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别B30A8A10人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSSS精选课件ThrLysAspThrTyrPhePheGlyArgGluGlyGluCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1AsnCysTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerThrCysCysGlnGluValIleGlyA21A1B28B30AspPro门冬胰岛素类似物精选课件ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14脂肪酸链(Myristicacid)ThrInsulindetemir

精选课件注射用制剂口服制剂喷雾剂滴鼻剂栓剂胰岛素制剂种类精选课件包肠溶衣制剂加酶抑制剂或保护剂加入吸收促进剂微球或毫微囊脂质体微乳口服胰岛素精选课件动物胰岛素（牛、猪、牛-猪混合胰岛素）基因重组的人胰岛素基因重组的人胰岛素类似物超短效胰岛素(诺和锐、优泌乐)短效胰岛素(诺和灵R、优泌林R、RI)中效胰岛素(诺和灵N、优泌林N、NPH)长效胰岛素(甘精胰岛素、地特胰岛素、PZI)预混胰岛素(诺和灵30R或50R、诺和锐30、优泌乐25、优泌林70/30、甘舒霖30R等)按作用时间：按来源：胰岛素制剂分类精选课件每日1次方案(1)适用人群生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%的患者长效胰岛素类似物

-甘精胰岛素

-地特胰岛素预混胰岛素的选择低预混人胰岛素低预混胰岛素类似物中预混人胰岛素中预混胰岛素类似物精选课件每日1次方案(2)起始剂量0.2u/(kg.d)晚餐前注射根据患者情况作适当调整注意事项若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为每日2次治疗方案或参考1-2-3次方案预混人胰岛素应在餐前30分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射根据患者具体情况选择预混胰岛素，中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者可根据患者具体情况调整口服降糖药精选课件每日1次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG*方案血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标

每周3天√√√复诊前1天√√√已达标每周3次√√√复诊前1天√√√*SMBG：自我血糖监测注：“√”表示需测血糖的时间精选课件每日2次方案(1)适用人群新诊断T2DM患者，HbA1c≥9.0%同时合并明显临床症状生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药次大有效剂量治疗后HbA1c≥9.0%的患者口服降糖药联合基础胰岛素治疗后HbA1c≥7%而空腹血糖已达标的患者预混胰岛素的选择低预混人胰岛素低预混胰岛素类似物中预混人胰岛素中预混胰岛素类似物精选课件每日2次方案(2)起始剂量适用人群前2种，0.2-0.4u/(kg.d)或10-12u/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前适用人群第3种，基础胰岛素与预混胰岛素以1：1.3的比例进行剂量转换，按1：1分配到早餐前和晚餐前注意事项用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早晚餐前30分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖＞8mmol/L，可等剂量改为低预混胰岛素类似物；或根据具体情况改为中预混人胰岛素或中预混胰岛素类似物精选课件每日2次预混胰岛素注射患者的SMBG方案血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标

每周3天√√复诊前1天√√√√√已达标每周3次√√√复诊前1天√√√√√中国血糖监测临床应用指南（2011年版）精选课件每日1-2次预混胰岛素剂量调整方案空腹/餐前血糖水平(mmol/L)剂量调整(U)<4.4-24.5-6.006.1-7.7+27.8-10+4>10+6注：通常每3－5天调整1次，每次调整1－4u，直至血糖达标精选课件每日3次方案(1)适用人群预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c≥7.0%的患者血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿意接受该治疗方案的患者

预混胰岛素的选择低预混胰岛素类似物中预混胰岛素类似物精选课件每日3次方案(2)起始剂量适用人群第1种，早晚餐前等剂量转换，午餐前加2-4u或每天胰岛素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2-4u适用人群第2种，根据具体情况决定注意事项如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖＜10mmol/L，可调整为低预混胰岛素类似物每日3次；若早餐后血糖＞10mmol/L的患者，则可调整为中预混胰岛素类似物每日3次治疗预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射对于中预混胰岛素类似物每日3次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L时，可将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物精选课件每日3次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG方案血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标

√√○√○√√已达标√√√√注：“○”表示可省去的测血糖时间精选课件(1-2-3次)方案(2)起始剂量每日1次：10-12u，晚餐前注射，根据早餐前血糖调整剂量治疗后HbA1c或餐前血糖不达标，则早餐前加用预混胰岛素类似物3-6u，根据晚餐前和空腹血糖调整早餐前和晚餐前剂量

如果治疗后HbA1c或午餐后血糖不达标，则午餐前加用预混胰岛素类似物3u或将早餐前剂量按1：1分配到早午餐前，根据午餐后（或晚餐前）血糖调整午餐前剂量注：通常每3－5天调整1次，每次调整1－4u，直至血糖达标精选课件预混胰岛素治疗流程新诊断T2DMHbA1c≥9.0%HbA1c<9.0%OAD#HbA1c≥7.0%OAD+预混胰岛素QDOAD+基础胰岛素HbA1c≥7.0%HbA1c≥7.0%或日剂量>0.5U/kg·d生活方式干预HbA1c≥9.0%预混胰岛素BID*HbA1c≥7.0%PPG<10mmol/L低预混胰岛素类似物TID中预混胰岛素类似物TID基础+餐时胰岛素PPG≥

10mmol/L**注：#表示两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量*不建议同时使用胰岛素促泌剂**当HbA1c≥9.0%时，建议预混胰岛素每日2次起始精选课件预混胰岛素治疗的注意事项T2DM患者的血糖控制目标因患者的年龄、合并症、并发症等不同而异应综合考虑患者病情、经济等因素，选择适合患者的治疗方案已合并心脑血管疾病或其他危险因素的T2DM患者，应当采取稳妥安全的降糖治疗措施和目标值，尽量避免低血糖的发生在胰岛素治疗期间，如有低血糖表现时需随时测血糖；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖(如3am血糖)精选课件胰岛素泵和静脉微泵输注胰岛素控制血糖精选课件闭环胰岛素泵示意图显示屏功能键胰岛素动态血糖仪精选课件

精选课件二、口服降糖药物的分类分类

胰岛素促泌剂

胰岛素增敏剂

α葡萄糖苷酶抑制剂

基于肠促胰素的治疗

磺脲类格列奈噻唑烷二酮双胍类DPP-4抑制剂GLP-1类似物精选课件去极化Ca++KATP+140KdCa++65Kd

磺脲类受体示意图ATP结合位点Kir6.2SUR1SURKir6.2-细胞钾通道4个SUR-Kir单位构成了K+

通道SURKir6.2-细胞钾通道4个SUR-Kir单位构成了K+

通道精选课件磺脲类药物受体存在的部位SUR1/Kir胰岛β细胞SUR2A/Kir心脏SUR2B/Kir平滑肌FromLebovitzHE.DiabetesRev.1999;7:139-153.AshcroftFM,GribbleFM.Diabetologia.1999;42:903-919.精选课件1.Diabetes47:345–351,19982.J.F.JournalofDiabetesandItsComplications14(2000)192-196促泌剂因所含基团的差异而与SUR1不同位点结合情况不同：S——磺脲基团结合位点B——苯胺酸基团结合位点结合1个位点的促泌剂：具有快速结合快速解离的特征格列本脲格列美脲格列吡嗪

格列齐特

β细胞上的磺脲受体SUR1/Kir6.2S米格列奈瑞格列奈只与S位点结合格列齐特只与B位点结合米格列奈、瑞格列奈与S和B位点都结合格列本脲、格列美脲、格列吡嗪精选课件D860达美康®缓释片

——不含苯胺酸基团,高选择与胰腺磺脲受体结合达美康®

缓释片甲苯磺丁脲格列本脲格列美脲BritishJournalofPharmacology(2001)133,193±199无选择性结合：如格列本脲和格列美脲高选择性结合：如达美康®缓释片精选课件胰腺-细胞心肌血管平滑肌生理刺激在2型糖尿病

关闭通道在心肌缺血患者

开放通道在心肌缺血患者

开放通道神经递质治疗目的组织反应肌肉松弛扩血管作用胰岛素分泌缩短反应预期心脏作功缺氧缺氧高血糖保护作用保护作用

当心肌和血管平滑肌缺血时，开放通道，起保护作用，而高血糖时，关闭通道假如一个药物没有高选择性，都关闭通道？势必会引起心肌等器官缺血。高选择，不影响心肌缺血SUR-1SUR-2ASUR-2B精选课件GribbleFM,AshcroftFM.Diabetologia.1999.42:845-8SongDK,AshcroftFM.BrJPharmacol.2001.133:193-9M.Dabrowski,Diabetologia2001;44:747-756达美康缓释片高选择性作用于胰腺SUR1受体，有利于心脏保护EC50SUR1（Ki）EC50SUR2A(Ki)达美康缓释片5080000016000格列苯脲4276格列美脲35.41.8EC50SUR2A/SUR1：比值越高，选择性越高Ki：抑制系数，单位：nMEC50SUR2A/SUR1**精选课件低血糖水肿心血管不良反应有争论主要副作用可能的副作用

--诱