痛风临床诊治与健康指导

提纲

高尿酸血症与痛风的定义临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则健康指导第一页，共67页。高尿酸血症的定义高尿酸血症：是指370C时血清中尿酸含量 男性超过416μmol/L(7.0mg/dl)； 女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。第二页，共67页。痛风的定义持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征痛风的属性

代谢性疾病

风湿性疾病

晶体相关性疾病第三页，共67页。嘌呤代谢紊乱使

尿酸产生过多尿酸排泄减少

高尿酸血症

尿酸盐晶体沉积

痛风痛风的发病机制第四页，共67页。痛风－异质性的疾病

痛风性急性关节炎高尿酸血症

痛风石形成及慢性关节炎

肾脏病变：慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石

第五页，共67页。5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸黄嘌呤尿酸次黄嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤从头合成补救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶尿酸的产生第六页，共67页。尿酸的排泄内源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肾脏排泄2/3肠内分解1/3进入尿酸池60%参与代谢每天排泄500-1000mg第七页，共67页。肾脏排泄尿酸尿酸肾小球近曲小管1SS2S3100%0%-2%98%-100%肾小球滤过重吸收40%-48%重吸收8%-12%50%分泌排泄第八页，共67页。血尿酸水平升高的原因排出减少合成增加混合成年人的高尿酸血症排出减少占90％第九页，共67页。

无高尿酸血症无痛风

◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关第十页，共67页。血尿酸水平与痛风发病率第十一页，共67页。高尿酸血症≠痛风

5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风

1%痛风患者血尿酸始终不高

1/3急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风

高尿酸血症—生化类型痛风—临床疾病第十二页，共67页。◆

无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期痛风病程分期第十三页，共67页。

痛风最常见的、最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织痛风性关节炎

第十四页，共67页。痛风性关节炎发病机制尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。第十五页，共67页。饮酒 出血高嘌呤饮食 急性痛（感染）创伤 药物手术（术后3～5天） 放疗16痛风急性发作诱因第十六页，共67页。痛风性关节炎受累关节跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘第十七页，共67页。

急、快、重、单一（戏剧性）、非对称

第一跖趾关节多见，数日可自行缓解反复发作，间期正常痛风性关节炎临床特点第十八页，共67页。反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点第十九页，共67页。痛风间歇发作期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短第二十页，共67页。慢性痛风石病变期痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志第二十一页，共67页。痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病第二十二页，共67页。痛风临床表现第二十三页，共67页。X线－骨质破坏血－尿酸、相关血脂、血糖尿－尿酸、PH值关节液－鉴别晶体、炎性组织学检查－尿酸盐结晶辅助检查第二十四页，共67页。血尿酸

119-416umol/L（女性368）急性发作时也可正常降至正常可减少关节炎发作辅助检查第二十五页，共67页。

量－增多，外观－白色细胞数－增多结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光关节液检测第二十六页，共67页。第二十七页，共67页。急性期间歇期慢性期第二十八页，共67页。X线早期正常软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损第二十九页，共67页。影像学B超

关节B超肾脏B超CT双能量CT第三十页，共67页。双能量CT

第三十一页，共67页。1、急性关节炎一次以上的发作

2、1天内炎症达高峰

3、单关节炎发作

4、发红复盖关节

5、第一跖趾关节疼痛或肿胀

6、单侧第一跖趾关节发作

7、单侧跗关节发作

8、痛风石（证实或可疑）

9、高尿酸血症

10、X线关节内偏心性肿胀

11、线皮质下囊肿无侵蚀

12、发作时关节液中MSUM微结晶

13、发作时关节液微生物培养阴性

须满足至少6条或以上标准

临床诊断标准

第三十二页，共67页。

并发症的治疗综合性高尿酸血症的治疗急性期治疗间歇期治疗

综合性治疗

第三十三页，共67页。

改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗建议无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第三十四页，共67页。高尿酸血症的治疗建议：饮食控制饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第三十五页，共67页。积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素

2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分第三十六页，共67页。避免应用使血尿酸升高的药物

如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。第三十七页，共67页。增加尿酸排泄的药物

包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者第三十八页，共67页。

为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。-尿液pH<5.5时,尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；-pH>6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在将尿pH维持在范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。

碱化尿液第三十九页，共67页。

抑制尿酸合成代表药物为别嘌呤醇用法：成人初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。第四十页，共67页。治疗目标血尿酸<357umol/l(6mg/dl)第四十一页，共67页。心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识

HUA治疗目标值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)常规检测血尿酸，尽早发现无症状HUA。所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变；尽可能避免应用使血尿酸升高的药物。无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值>8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl给予药物治疗。积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。（1mg/dl=59.45μmol/L）第四十二页，共67页。无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图

无症状高尿酸血症无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导3-6月无效药物治疗药物治疗联合生活指导生活指导3-6月无效药物治疗药物治疗联合生活指导危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征；心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常第四十三页，共67页。痛风的治疗遗传因素——家族易感性（不可控）环境因素——生活方式相关（可控）

最佳治疗方案

非药物治疗+药物治疗第四十四页，共67页。1.迅速有效地控制痛风急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。3.纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风

治疗目的

理想血尿酸值为300umol/L以下第四十五页，共67页。

低嘌呤饮食多饮水

碱化尿液急性期休息避免外伤，受凉，劳累避免使用影响尿酸排泄的药物相关疾病的治疗一般治疗第四十六页，共67页。急性痛风性关节炎的治疗（1）按照痛风自然病程，分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)

秋水仙碱(colchicine)

糖皮质激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应第四十七页，共67页。及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始给予降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药急性痛风性关节炎的治疗（2）第四十八页，共67页。急性痛风性关节炎的治疗---秋水仙碱是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg，以后每1－2小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。低剂量（如0.5mg～1mgBid）使用对部分患者有效尽早使用：对症状出现在24h内的痛风急性发作效果较好，2/3患者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效不佳。肾功能不全者应减量使用。毒副作用明显，50%～80%的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应在美国很少将秋水仙碱作为控制急性GA的首选药,而更多地使用NSAID

。第四十九页，共67页。急性痛风性关节炎的治疗---NSAIDs各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药能在24h内明显缓解急性痛风症状开始使用足量，症状缓解后减量第五十页，共67页。急性痛风性关节炎的治疗---糖皮质激素

治疗急性痛风有明显的疗效适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松20－30mg/d

为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。第五十一页，共67页。间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗

生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱0.5mg,一日1～2次或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗最小有效剂量，1个月——6个月第五十二页，共67页。高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶

降尿酸药物应用指征满足以上1个条件即可第五十三页，共67页。急性发作平熄长期甚至终身使用监测不良反应目标水平：维持长期稳定，血尿酸＜

6.0mg/dl

使痛风石吸收，血尿酸＜

5.0mg/dl

安全合理使用降尿酸药物第五十四页，共67页。降尿酸药物抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶

降尿酸药物（1）第五十五页，共67页。56

降尿酸药物（2）第五十六页，共67页。降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎掌握适应征，选择合适药物定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性 57

安全合理使用降尿酸药第五十七页，共67页。

◆

大量饮水，保持尿量﹥2000ml

◆

碱性药物，使尿pH维持于6.5左右

碱化尿液的必要性pH值对尿酸的影响pH100806040200876543%游离尿酸尿酸盐第五十八页，共67页。

治疗流程第五十九页，共67页。总结：强化治疗追求临床治愈高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%的内源性尿酸，80%—90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：357umol/L以下；使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量﹥2000ml及碱化尿液，使尿

pH维持于6.5左右降尿酸需要长期甚至终身使用通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风理想血尿酸值为300umol/L以下第六十页，共67页。健康指导生活方式指导：饮食和运动心理指导：向病人讲解痛风病情特点，使病人对自己的疾病有一个正确的认识。紧张、过度疲劳、焦虑、强烈的精神创伤时易诱发痛风发作,因此要劳逸结合,保证睡眠,生活要有规律,设法消除各种心理压力。第六十一页，共67页。痛风的膳食治疗原则按含嘌呤的量将食物分为三类：第一类为含嘌呤高的食物,每100g食物含嘌呤100～1000mg。动物内脏:肝、肾、胰、心及脑等；肉馅、肉汤(各种肉禽制的浓汤或清汤)；鱼类:鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝；禽类:鹅、鹧鸪。还有酵母(酿造或烤面包用)。以上食物在急性与缓解期禁用第六十二页，共67页。第二类含嘌呤中等的食物,每100g食物含嘌呤90～100mg。肉类:牛、猪及绵羊肉。菜类