儿童消化性溃疡的诊治

儿童消化性溃疡的诊治张银娇2017年4月22日了解消化性溃疡的概念熟悉其病因、发病机制及病理掌握其临床表现、诊断、治疗原则及幽门螺杆菌的治疗概述消化性溃疡是指消化道黏膜被胃消化液自身消化而造成局限性组织丧失的疾病概述溃疡病分类按部位分：胃溃疡、十二指肠溃疡、食管溃疡按病因分：原发性溃疡、继发性溃疡按病程分：急性溃疡、慢性溃疡婴幼儿多为急性、继发性溃疡，常有明确的原发疾病，胃溃疡和十二指肠溃疡发病率相近；学龄前和学龄期儿童多为慢性、原发性溃疡，以十二指肠溃疡多见，男孩多于女孩。病因及发病机制

侵袭因子防御因子黏黏上前生表胃液膜皮列长皮十黏血细腺抑生二膜循胞素素长指屏环再因肠障生子蠕动胃幽胃精饮药酸门泌神食物胃杆素因因因蛋菌素素素白感酶染病因及发病机制

1．胃酸和胃蛋白酶的侵袭力酸和胃蛋白酶是对胃和十二指肠粘膜有侵袭作用的主要因素。十二指肠溃疡患者基础胃酸、壁细胞数量及壁细胞对刺激物质的敏感性均高于正常人，且胃酸分泌的正常反馈抑制机制亦发生缺陷，故酸度增高是形成溃疡的重要原因。病因及发病机制

2．胃和十二指肠粘膜的防御功能决定胃粘膜抵抗损伤能力的因素包括粘膜血流、上皮细胞的再生、粘液分泌和粘膜屏障的完整性。在各种攻击因子的作用下，粘膜血循环及上皮细胞的分泌与更新受到影响，屏障功能受损，发生粘膜缺血、坏死而形成溃疡。

病因及发病机制3．幽门螺杆菌感染小儿十二指肠溃疡Hp检出率约为52.6％～62.9％，Hp被根除后溃疡的复发率即下降，说明Hp在溃疡病发病机制中起重要作用。病因及发病机制4．遗传因素消化性溃疡具有遗传素质的证据，20％～60％患儿有家族史，单卵双胎发生溃疡的一致性也较高，但其家族史也可能与Hp感染的家族聚集倾向有关。O型血的人十二指肠溃疡发病率较其它血型的人高；2／3的十二指肠溃疡患者家族成员血清胃蛋白酶原升高。病因及发病机制

5．其它精神创伤、中枢神经系统病变、外伤、手术后、饮食习惯不当如暴饮暴食，过冷、油炸食品、气候因素、对胃粘膜有刺激性的药物如非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素等均可降低胃粘膜的防御能力，引起胃粘膜损伤。继发性溃疡是由于全身疾病引起的胃、十二指肠粘膜局部损害，见于各种危重疾病所致的应激反应(参见急性胃炎病因)。病因及发病机制现代理念：没有胃酸就没有溃疡没有Hp就没有溃疡复发黏膜屏障健康就不会形成溃疡

病理

1、部位：十二指肠溃疡（球部、球后）、胃溃疡（胃窦、胃体交界的小弯侧多数，少数是在胃窦、胃体、幽门前方或管内）

2、数量：单发性溃疡、多发性溃疡

3、形态：圆形、不规则圆形、线形、霜斑样溃疡，周围粘膜充血、水肿

4、胃镜下分期：活动期（厚苔样）愈合期（薄苔样）瘢痕期（红色、白色瘢痕）临床表现新生儿期：急性、继发性溃疡多见，常见原发病有：早产儿、窒息、缺氧、败血症、低血糖、呼吸窘迫综合征和中枢神经系统疾病等。常表现急性起病，突然出现消化道出血（呕血、黑便），和（或）穿孔，死亡率较高。临床表现婴儿期：继发性溃疡多见，胃和十二指肠溃疡发病率相近，发病急，首发症状可为消化道出血和穿孔。原发性以胃溃疡多见，表现为食欲差、呕吐、进食后啼哭、腹胀、生长发育迟缓，也可表现为呕血、黑便。临床表现幼儿期

胃和十二指肠溃疡发病率相等，常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部疼痛，烧灼感少见，食后减轻，夜间及清晨痛醒，可发生呕血、黑便甚至穿孔。临床表现学龄前及学龄期

以原发性十二指肠溃疡多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发，可持续数分钟至数小时。严重者可出现呕血、便血、贫血。部分有穿孔，穿孔时疼痛剧烈并放射至背部或左右上腹部。也有仅表现为贫血、粪便隐血试验阳性。并发症主要为出血、穿孔和幽门梗阻，常可伴发缺铁性贫血。重症可出现失血性休克。如溃疡穿孔至腹腔或邻近器官，可出现腹膜炎、胰腺炎等。如炎症和水肿较广泛，可出现急、慢性梗阻。辅助检查１、钡餐造影直接征象：龛影，可确诊间接征象：溃疡对侧切迹，十二指肠球部痉挛、畸形；易激惹、幽门痉挛、胃滞留较多、胃蠕动增强辅助检查２、内窥镜检查活动期（activestage）又称厚苔期：A1期：溃疡苔厚而污秽，边缘肿胀，无皱襞集中，有较多分泌物。A2期：溃疡苔厚而清洁，边缘肿胀逐渐消失，四周出现上皮再生形成的红晕，皱襞开始向溃疡集中。消化性溃疡分期愈合期（healingstage）又称薄苔期：Hl期：苔变薄，溃疡缩小，周围有上皮再生。H2期：接近愈合，但溃疡面仍有极少薄白苔。消化性溃疡分期疤痕期（scarringstage）又称无苔期：S1期：溃荡白苔己消失，中央充血呈红色，又称红色疤痕期。S2期：中央充血已完全消退，变为白色疤痕，亦称自色疤痕期，四周有黏膜纹状辐射，表示溃疡己完全愈合。消化性溃疡分期辅助检查３、幽门螺杆菌检查细菌培养胃黏膜组织切片染色快速尿素酶试验血清学检查13C或14C—尿素呼气试验胃液Hp－PCR检测大便检测Hp抗原Hp的检测指征1、消化性溃疡。2、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。3、慢性胃炎。4、一级亲属中有胃癌的患儿。5、不明原因的难治性缺铁性贫血。6、计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）。Hp的检测指征7、不建议常规检测：目前尚无足够证据显示Hp感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关。临床检查的目的是寻找潜在病因，而不是检测是否存在Hp感染。因此对于功能性腹泻患儿不建议行Hp检测。治疗治疗原则缓解和消除症状促进溃疡愈合防止复发预防并发症治疗(一)一般治疗培养良好的生活习惯，饮食规律，定时适量，避免过饱、过饥，进食不宜过快，食物宜软易消化，避免过硬、过冷、过热、过酸、刺激性强的食物和酒类及含咖啡、含气饮料，去除睡前进食习惯避免过度疲劳及精神紧张尽量不用或少用对胃有刺激性的药物继发性溃疡应积极治疗原发病治疗（二）药物治疗原则抑制胃酸分泌和中和胃酸强化粘膜防御能力抗幽门螺杆菌治疗。治疗

1、抑制胃酸治疗是消除侵袭因素的主要途径。H2受体拮抗剂质子泵（H+-K+-ATP酶）抑制剂抗胆碱能药物胃泌素受体阻滞剂抗酸药治疗H2受体拮抗剂(H2R1)：①西米替丁：每日10～15mg／kg，分4次于饭前10分钟至30分钟口服，或分qd-bid静脉滴注；②雷尼替丁：每日3～5mg／kg，qn口服，或分bid-tid静脉滴注，疗程均为4～8周；③法莫替丁：0.9mg／kg，qn口服，或qd静脉滴注，疗程2～4周。治疗质子泵抑制剂(PPI)：奥美拉唑：每日0.6～0.8mg／kg，清晨顿服。疗程2～4周。抗胆碱能药物：普鲁本辛1.5mg/kg.d分4次口服。副作用大，疗效有限，很少应用。胃泌素受体阻滞剂：丙谷胺8mg/kg.d分tid口服，主要用于维持治疗。抗酸药：碳酸钙、铝碳酸镁、氢氧化铝、氢氧化镁治疗２、强化黏膜防御能力的药物硫糖铝：10～25mg/kg.d分4次口服，疗程4～8周枸橼酸铋钾：6～8mg/kg.d分３次口服，疗程４～６周麦滋林－S颗粒：1/2～1包，每天3次，饭前半小时服用思密达：1/2～1包，每天3次，饭前半小时服用治疗３、抗Hp治疗消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。以下情况可考虑根治：（1）慢性胃炎；（2）胃癌家族史；（3）不明原因的难治性缺铁性贫血；（4）计划长期服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）；（5）监护人、年长儿童强烈要求治疗。抗Hp治疗1、常用药物：（1）抗生素：阿莫西林50mg/(kg.d),分2次（最大剂量1g,2次/d）;甲硝唑20mg/(kg.d),分2次（最大剂量0.5g,2次/d）;替硝唑20mg/(kg.d),分2次;克拉霉素15-20mg/(kg.d),分2次（最大剂量0.5g,2次/d）。（2）铋剂：胶体次枸橼酸铋剂（>6岁），6-8mg/(kg.d),分2次（餐前口服）。（3）抗酸分泌药：PPI：奥美拉唑，0.6-1.0mg/(kg.d),分2次（餐前口服）。抗Hp治疗2、根除Hp的治疗方案：(1)一线方案（首选方案）：适用于克拉霉素耐药率较低（<20%）地区，方案为：PPI+克拉霉素+阿莫西林，疗程10或14d；若青霉素过敏，则换用甲硝唑或替硝唑。克拉霉素耐药率较高（>20%）的地区，含铋剂的三联疗法（阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂）以及序贯疗法（PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）可作为一线疗法。抗Hp治疗2、根除Hp的治疗方案：(2)二线方案：用于一线方案失败者，PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），疗程10或14d。抗Hp治疗3、根除Hp的个体化治疗：个体化治疗是针对Hp根除治疗失败的患儿，分析其失败原因和提出处理方法。具体建议如下：(1)了解患儿以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的原因。(2)有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素，无条件者用分子检测方法（如原位免疫荧光杂交）检测克拉霉素的耐药性。(3)无条件行药敏试验，再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗生素或加用铋剂，对青霉素过敏的患儿可供选择的药物有限，能否选用氟喹诺酮类等药物，需根据儿童的年龄来考虑使用。抗Hp治疗3、根除Hp的个体化治疗：(4)延长治疗时间或加大药物剂量（建议不超过药物说明书用量）。(5)抑酸剂在根除治疗中起重要作用，但PPI代谢的CYP2C19基因多态性会影响根除效果。因此。可选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑，可提高根除率。(6)对多次治疗失败者，可考虑停药3个月或半年，使细菌恢复一定的负荷量，以便提高下一次治疗时Hp的根除率。(7)根除治疗失败，但症状缓解者，可暂缓再次根除治疗。抗Hp治疗4、根除Hp的辅助治疗：国内外成人Hp共识和Meta分析均指出联合应用微生态制剂可辅助治疗Hp感染，减少Hp根除过程中的不良反应，提高患者的依从性。微生态制剂是否可以提高儿童Hp的根除率，目前没有明确的结论。抗Hp治疗5、根除Hp的疗效判断：应在根除治疗结束至少4周后进行，即使患儿症状消失也建议复查，首选尿素呼气试验。符合下述三项之一者可判断为Hp根除：（1）尿素呼气试验阴性；（2）粪便Hp抗原检测阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的快速尿素酶试验均阴性。治疗（三）外科治疗失血量大，药物治疗无效合并有溃疡穿孔有幽门完全梗阻复发较频的难治性溃疡，药物疗效不佳者总结思考消化性溃疡的临床表现消化性溃疡的辅助检查消化性溃疡的治疗原则抗HP治疗的方案ThankYou!附录资料：不需要的自行删除儿科疑难病例讨论病例资料一般情况患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例资料现病史：

患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2℃左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。

病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料体格检查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料入院前辅助检查：（2013-02-17我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例资料初步诊断

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP辅助检查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1辅助检查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1辅助检查辅助检查病毒类：巨细胞病毒抗体IgG陽性(AU/mL)，余均阴性。辅助检查2.21心脏B超：1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常；2.左心室功能测定正常；3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）3.8复查心脏B超：左冠状动脉起始段内径2.5mm，右冠状动脉起始段内径3.7mm辅助检查2.21胸片：两肺支气管肺炎。2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高影，考虑炎症可能；2.右侧胸腔积液；3.两侧胸膜增厚。血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养（两次）、二便常规、脑电图：无殊入院后病情变化及治疗过程入院后患儿持续高热，呈稽留热，咳嗽逐渐增多，入院3天后出现前囟隆起，眼结膜充血明显，口唇潮红，肺部可及干啰音，入院第9天