微生物学糖皮质激素在皮肤科的应用

微生物学糖皮质激素在皮肤科的应用第1页/共62页糖皮质激素在皮肤科的应用第2页/共62页

肾上腺糖皮质激素由美国学者Hench等在1948年成功提取，并于1949年正式应用于临床治疗中，并因此获得诺贝尔奖。第3页/共62页

肾上腺糖皮质激素正常人体内主要为皮质醇(cortisol考的索),又称氢化可的松(hydrocortisone)

健康成人每天分泌量为15~25mg合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(ACTH)调节。第4页/共62页

糖皮质激素在临床工作中常遇到的问题？

1.患者对糖皮质激素的恐惧。

2.医疗过程中的医患依从性的建立。

3.如何解决糖皮质激素的副作用。

4.如何避免可能发生的医疗纠纷。第5页/共62页激素恐怖第6页/共62页

无指征滥用有指征不敢用品种和剂量的错误选择使用方法及疗程的不合理安排使用中忽略了严重副作用不合理使用导致的不良后果给患者的健康造成重大影响乃至危及生命糖皮质激素类药物使用的不合理现象第7页/共62页肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌：对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者。既往或现在患有活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。第8页/共62页

如必须使用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时，慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。第9页/共62页肾上腺糖皮质激素类药物使用慎用库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用。肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用。长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用。第10页/共62页心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用。感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用。第11页/共62页1.皮肤萎缩2.毛细血管扩张3.萎缩纹4.口周皮炎5.紫斑、色素沉着糖皮质激素的不良反应－长期大量局部外用6.皮肤脆性增加7.类固醇痤疮8.酒渣鼻样皮炎9.多毛（局部）10.易患癣菌感染

激素性皮炎！第12页/共62页

糖皮质激素的不良反应－长期大量系统应用1.感染（病毒、细菌、结核、真菌等）2.Cushingsyndrome--皮质功能亢进或减退3.消化道溃疡或穿孔－－抗酸药物4.电解质紊乱－－低钾5.骨质疏松或缺血性骨坏死－－补钙6.对神经精神的影响－－！7.诱发或加重原有的糖尿病8.诱发或加重结核病9.高血压－－检测血压！10.影响儿童的发育！

第13页/共62页糖皮质激素的不良反应－长期大量应用1.血液系统：嗜中性粒细胞增多，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞减少，血栓形成，岀血倾向。2.肌肉骨骼系统：骨质疏松、肌无力、肌萎缩、无菌性股骨头坏死。3.代谢内分泌：肥胖、钠潴留、钾丢失、性欲异常、阳痿、高血糖：并可使原有糖尿病恶化，隐性糖尿病转为显性、高甘油三酯血症。第14页/共62页4.胃肠系统：胃部饱胀感、食欲亢进、诱发和加重溃疡病并可导致岀血和穿孔、脂肪肝。5.精神神经系统：长时间大量应用可引起失眠、不安、欣快、激动、精神紊乱、个性变异、癫痫发作，甚至有自杀倾向，长期应用可致虚弱症候群。6.眼科病：后囊下白内障、青光眼。7.心血管系统：高血压、动脉硬化、心、脑、肺、肾血栓形成，血栓性静脉炎、心肌收缩力下降、心衰。第15页/共62页8.免疫系统：抑制细胞和体液免疫，机体防御机能降低，对细菌、分支杆菌、真菌的易感性增加，导致病毒感染和扩散。9.掩盖潜伏感染或并发感染。10.其他：在儿童可引起生长延迟和骨骺成熟过早，早期孕妇可影响胎儿发育，促进畸形，延缓伤口愈合等。但孕妇用泼尼松时经胎盘中11ß酮脱氢酶作用而失去活性，故不会影响胎儿。第16页/共62页抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性骨质疏松、坏死主要副作用的发生机理(1)—骨骼改变第17页/共62页主要副作用的发生机理(2)—心血管系统钠潴留，血容量增加血管壁对血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺反应增加高血压第18页/共62页主要副作用的发生机理(3)—

糖尿病促进肝糖异生蛋白质与脂肪分解血糖、血脂升高第19页/共62页主要副作用的发生机理(4)—

免疫抑制

淋巴细胞具有糖皮质激素高亲和力受体,糖皮质激素与受体结合后激活核酸内切酶，DNA断裂，淋巴细胞溶解。广泛抑制细胞因子和抗体合成，嗜酸细胞凋亡。第20页/共62页主要副作用的发生机理(5)—消化道出血

糖皮质激素抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重;糖皮质激素促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血。第21页/共62页

糖皮质激素适应症最佳适应症：重症药疹、过敏性休克、急性血管性水肿、血清病、系统性红斑狼疮、混合结缔组织病、坏死性血管炎、天疱疮、类天疱疮、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、皮肌炎、中毒性表皮松解坏死征、Sweet病等。第22页/共62页重症药疹大疱性表皮松解型药疹剥脱性皮炎型药疹重症多形红斑型药疹第23页/共62页大疱性表皮松解型药疹第24页/共62页大疱性表皮松解型药疹第25页/共62页系统性红斑狼疮第26页/共62页系统性红斑狼疮第27页/共62页天疱疮第28页/共62页落叶型天疱疮第29页/共62页急性血管性水肿第30页/共62页

次要适应症：红皮病、疱疹样脓皮病、关节病型银屑病、蕈样肉芽肿、系统性硬皮病水肿期、Behcet病、变应性亚败血症性红斑、结节病、组织细胞增生症、坏疽性脓皮病等。第31页/共62页坏疽性脓皮病第32页/共62页坏疽性脓皮病第33页/共62页

急性适应症：急性荨麻疹、过敏性紫癜及血小板减少性紫癜、麻风反应、结节性红斑、接触性皮炎等。第34页/共62页过敏性紫癜及血小板减少性紫癜第35页/共62页荨麻疹第36页/共62页

按合成激素的结构分类人工合成的类似天然的肾上腺糖皮质激素：

氢化可的松（皮质醇、可的索）。人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素：醋酸可的松、可的松(考的松,皮质素)、醋酸泼尼松（强的松)、泼尼松龙(强的松龙)、甲基泼尼松龙(甲强龙)、曲安西龙(去炎松)、曲安奈德(曲安缩松)、地塞米松(氟美松)、倍他米松、氟西奈德(氟轻松、肤轻松)等与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍。第37页/共62页

人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点

与血浆中皮质激素结合球蛋白结合较少，游离部分多。在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久。生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反应。第38页/共62页按作用持续时间分类：短效药物氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时。中效药物泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙作用时间为12-36小时。长效药物地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时。按给药途径分类：口服、注射、吸入、局部外用。第39页/共62页肾上腺糖皮质激素的药理作用

抗炎作用免疫抑制作用抗休克作用抗过敏作用抗增生作用

第40页/共62页肾上腺糖皮质激素的药理作用抗炎作用--药理剂量抑制感染性和非感染性炎性反应。对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应。减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润。第41页/共62页肾上腺糖皮质激素的药理作用免疫抑制作用抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗原的反应。抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应。减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力。抑制白介素的合成与释放，降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展。第42页/共62页肾上腺糖皮质激素的药理作用免疫抑制作用抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及免疫球蛋白浓度。动物实验小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫大剂量肾上腺糖皮质激素抑制B淋巴细胞转化成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、抑制细胞因子。降低机体防御功能，可致感染扩散加重。第43页/共62页肾上腺糖皮质激素的药理作用抗休克作用扩张血管，增强心肌收缩力。降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环。稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力。第44页/共62页

抗过敏作用：肾上腺糖皮质激素可以从变态反应的发生及发展过程中的多个环节抑制变态反应，并抑制变态反应的最终炎症，如抑制抗原呈递，抑制MCH-Ⅱ类分子表达，抑制细胞因子分泌，抑制抗原抗体反应，抑制细胞间粘附分子表达，抑制淋巴细胞活化，抑制淋巴细胞功能，抑制组胺释放等等。肾上腺糖皮质激素的药理作用第45页/共62页

抗增生作用：肾上腺糖皮质激素有明显的抗增生作用，如抑制肉芽增生，溶解已形成的肉芽组织，减轻结缔组织的病理增生。由于可以使胶原丧失，从而导致真皮变薄、皮肤紫癜、紫纹及伤口愈合不良。肾上腺糖皮质激素的药理作用第46页/共62页

下列措施可减轻副作用：每日上午（6～8时）给药可以降低库欣综合征及下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴的一致。隔日疗法可以减低副作用。用药前及用药期间注意测量血压、体重、血电解质（钾、钠、氯、钙、磷）、血糖、肝肾功能以及胸部透视及心电图检查，眼部检查有无青光眼、白内障等。必要时作皮肤结核菌素试验。第47页/共62页长期用药注意补钙及维生素D，如葡萄糖酸钙1.0g，每日3次及维生素D3制剂。注意监测血钙磷、尿钙水平及骨密度。注意适当运动，勿长期卧床。密切注意感染征象。由于肾上腺糖皮质激素可以使外周血白细胞数目升高，且出现核左移，因此与细菌感染非常难以鉴别。加之肾上腺糖皮质激素有抑制炎症作用，使感染更难识别。第48页/共62页在激素治疗过程中，如必须施行手术，应增加肾上腺糖皮质激素用量，可同时口服维生素A2.5万单位，连用1周。勿将肾上腺皮质激素类药物与非甾体抗炎药及水杨酸类药物合用，必须应用时应合用抗酸药。但不应使用铝盐，因氢氧化铝可与磷结合，造成低磷性骨质疏松。长期服药应补钾，如氯化钾1.0g，每日3次或缓释钾1.0g，每日3次。第49页/共62页特殊人群用药第50页/共62页糖皮质激素类药物老年患者用药警惕高血压警惕糖尿病警惕更年期后女性骨质疏松加重

第51页/共62页糖皮质激素类药物儿童用药

全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育,长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加。采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松)，口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。须密切观察不良反应。对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗,激素用量应根据体表面积而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿。第52页/共62页局部用药：吸入型糖皮质激素布地奈德批准用于儿童正确使用吸入装置，保证剂量准确吸入后漱口并吐出第53页/共62页全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药现有资料显示，激素类药物在妊娠最初3个月时用药的安全性存在争论，临床研究结果有矛盾

1.有荟萃分析显示全身用药可导致少量但与用药明显相关的口腔裂发生。2.虽然存在可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和胎儿利弊用药。妊娠12周后上颚发育结束，之后用药是安全的。第54页/共62页全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药氢化可的松透过胎盘比例小：10%-15%(85%经胎盘代谢失活为可的松)治疗孕妇疾患第55页/共62页泼尼松龙经胎盘代谢失活为泼尼松，比例不详，但有报道可同时治疗孕妇和胎儿疾患第56页/共62页地塞米松透过胎盘比例大：46%(54%经胎盘代谢失活)

治疗胎儿疾患第57页