心力衰竭合并电解质紊乱与心律失常的表现及处理杨杰孚

心力衰竭合并电解质紊乱与心律失常的表现及处理杨杰孚第1页/共56页心力衰竭合并电解质紊乱与

心律失常的表现及处理第2页/共56页 内容一、心衰与电解质紊乱二、电解质紊乱与心律失常三、临床病例报道第3页/共56页

心衰导致电解质紊乱的原因1、摄入减少食欲下降2、吸收减少消化道淤血腹泻等第4页/共56页

心衰导致电解质紊乱的原因3、排除增加利尿剂的使用RAAS系统激活4、细胞内外转移酸中度：髙钾碱中毒：低钾、低氯第5页/共56页

心衰导致电解质紊乱常见类型钾离子异常：常见低钾：最常见髙钾：在合并肾衰、酸中毒其它：镁离子异常氯离子异常钠离子异常钙离子异常第6页/共56页

电解质紊乱的临床特点多数非单一电解质紊乱如低钾常伴随低镁常伴有酸碱失衡高钾酸中毒低钾碱中毒掺杂因素多本身疾病肝肾功能药物第7页/共56页 内容一、心衰与电解质紊乱二、电解质紊乱与心律失常三、临床病例报道第8页/共56页

电解质对心电及心律的影响主要影响心肌动作电位对心肌应激性及传导性也有影响严重电解质紊乱激动起源异常传导异常心脏停搏室颤第9页/共56页高钾血症（>5.5mmol/L）心电图表现及心律失常ECG变化T波高尖QRS波振幅降低、时间变宽、S波加深ST段下移P波减小，甚至消失各种心律失常（缓慢为主）窦缓、窦性静止；传导阻滞：房内、房室、室内交界区心动过速、心室自主心律、室颤、心室停搏第10页/共56页

高血钾的ECG改变第11页/共56页髙钾与心律失常第12页/共56页Hyperkalemia

Asthetracingshows,thispatienthasaregularrhythmatarateof101/min.TheQRSsareverywide;widerthanthoseseenwithordinarybundlebranchblock.T-wavesaretallinV1-3.Thesefindingsareallcharacteristicofhyperkalemia.Theserumpotassiumlevelwas7.2mEq/L.TherhythmmaybesinuswiththeP-waveshiddenintheSTsegmentorsino-ventricularrhythmifP-wavesaretrulynotpresent.Atrialmuscleismoresensitivetohyperkalemiathanthespecializedconductionsystemis.Atcertainlevelsofhyperkalemia,theatrialmusclebecomesinexcitable("paralyzed")whilethespecialinternodalconductionsystemisstillexcitable.Then,thesinusimpulseswillconducttotheventriclesthroughtheconductionsystemwithouttheatriabeingdepolarized–thusreferredtoassino-ventricularrhythm.第13页/共56页髙钾与心律失常第14页/共56页

高钾的处理纠正原发病及诱发因素促进钾排泄 输液+利尿促进钾转移 葡萄糖+胰岛素对抗严重心律失常 钙剂：10%葡萄糖酸钙10ml透析第15页/共56页低钾血症—心电图表现及心律失常ECG改变U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移心律失常：以快速性心律失常为主窦性心动过速早搏，尤其是室早交界区心动过速、室速、室颤第16页/共56页低血钾时心电图U波改变随着血钾降低，U波不断增大第17页/共56页低钾血症-心电图异常机制对动作电位复极的影响由于细胞内外钾浓度差膜电位对钾通透性3相复极延长，坡度缓慢T波平坦QT延长对静息电位的影响细胞内外钾浓度差：静息膜电位（负值）增加心肌兴奋性及传导性均第18页/共56页

低钾血与心律失常室性心律失常：最常见室性早搏：最常见恶性室性心律失常（低于2.5mEq/L)

尖端扭转型室速、室颤室上性心律失常：不多见房速、房颤等第19页/共56页

低钾血症-治疗纠正病因摄入不足丢失过多分布异常补钾静脉：当低血钾合并严重室性心律失常时应当快速，相对高浓度补（0.6-0.9%，最好中心静脉给药）口服：无严重室性心律失常第20页/共56页镁离子异常-低镁血（<0.75mmol/L)直接效应对窦房结有直接变速效应降低细胞内钾镁激活Na+-K+-ATP酶缺镁该酶活性下降细胞内缺钾增加细胞内钙镁为钙离子拮抗剂第21页/共56页镁离子异常-低镁血（<0.75mmol/L)心电图异常易诱发洋地黄中毒QT间期延长心律失常（类似低钾）室早室上性及室性心动过速尖端扭转室速、室颤第22页/共56页镁的抗心律失常作用主要适应症：洋地黄中毒性心律失常尖端扭转性室速急性心肌缺血导致的严重室性心律失常慢性充血性心力衰竭性心律失常第23页/共56页

镁与心力衰竭

低镁血症：心肌收缩力降低：加重心力衰竭诱发心律失常容易诱发洋地黄中毒第24页/共56页镁的抗心律失常作用用法：急性快速性室性心律失常25%硫酸镁10ml加入5%GS2040ml稀释后注射门冬氨酸钾镁：10ml静脉注射非快速性心律失常（频发早搏、短阵室速等）门冬氨酸钾镁：1：10稀释后静脉点滴口服：2-4片，3次/日其它：口服门冬氨酸钾镁2-4片，3次/日第25页/共56页血钙异常的ECG改变第26页/共56页低钙血症（<1.75mmol/L)原因慢性肾脏疾病：肾衰、肾小管酸中毒等甲状旁腺机能降低心电图异常及机制：主要影响动作电位2相：延长2相复极时间心电图表现ST段平直延长QT延长：由ST段延长所致（T波不宽）第27页/共56页血钙异常的临床表现第28页/共56页低钙血症（<1.75mmol/L)治疗：原发病慢性肾脏疾病：肾衰、肾小管酸中毒等甲状旁腺机能降低补钙当使用洋地黄类药物时不宜同时用钙盐第29页/共56页 内容一、心衰与电解质紊乱二、电解质紊乱与心律失常三、临床病例报道第30页/共56页Case5：患者女26岁主诉：乏力、间断全身紧缩感12年既往史：患者自幼开始乏力，反应迟钝，情绪容易紧张，恐惧。并多次出现手脚抽搐。曾晕厥一次。因怀疑癫痫多次住神经内科，但查脑电图、肌电图及其它检查正常。按癫痫治疗无效。第31页/共56页病例报道：心慌看我院心内科，门诊做ECG发现QT间期明显延长以长QT间期综合征收住心内科第32页/共56页QT/QTc:528/561第33页/共56页病例报道：入院查体阳性发现：患者惧怕量血压，当血压计袖带冲气时患者上肢孪缩，抽动（患者述每次测血压都有类似症状轻轻触碰面部，立即出现面肌抽搐表情呆滞、腱反射亢进其它：头部MRI等正常UCG正常、晚电位阴性第34页/共56页化验检查常规生化：CK:1056u/LLD：564u/LHBDH：299u/L余无异常CK-MB、TnT正常血常规、尿常规正常第35页/共56页病例报道：问题：诊断及鉴别诊断？需要做什么特殊检查？第36页/共56页化验检查再次查生化：URIC:109umol/LCK:1156u/LLD：414u/LHBDH：209u/LCA:1.09mmol/LIP:2.27mmol/L血钾、钠、氯离子等正常CK-MBTnT正常血清Mg:0.7mmol/L第37页/共56页化验检查血清PTH<3ng/ml↓24小时尿Ca1.708mmol↓(2.5-7.5)尿IP23.884mmol(16-42)第38页/共56页诊断：甲状旁腺功能减低诊断依据：临床表现症状：神经肌肉应激性增高神经、精神症状体征：面神经扣击试验（chvostek)阳性束臂加压试验（trousseau)阳性第39页/共56页诊断：甲状旁腺功能减低2、ECGQT延长（由ST段平直延长所致）3、化验血钙降低血磷升高PTH低第40页/共56页甲状旁腺功能减低治疗补充钙剂补充维生素D：促进钙吸收本患者治疗一周后症状明显好转目前尚无激素替代治疗第41页/共56页本病例的教训：误诊误治达12年：因甲状旁腺机能降低导致的低血钙：类似癫痫样症状：误诊为癫痫达12年低钙导致QT延长：误诊为先天性长QT综合征从十四岁开始（患病）生活、学习、工作、爱情均受到严重影响第42页/共56页病例报道患者男性、61岁因持续性胸闷及胸痛1小时收住CCU住院后心电图及心肌酶均提示AMI合并：心力衰竭室性心律失常第43页/共56页频发室早及频发非持续性室速第44页/共56页频发多形性VT第45页/共56页如何处理？改善缺血药物介入抗心律失常药受体阻断剂：已使用效果不佳胺碘酮？利多卡因？有无必要？首选哪个药物？其他药物治疗:补充镁剂，有无必要，为什么？第46页/共56页比较胺碘酮与利多卡因胺碘酮与利多卡因选择ACC/AHASTEMI2004年指南VT/VF治疗：不推荐利多卡因胺碘酮ESCCHF2005年指南HF合并室性心律失常不主张应用I类AAD胺碘酮ACC/AHA2005年指南HF合并室性心律失常除胺碘酮外不主张应用其他AADACLS2005年指南在VT/VF救治中胺碘酮为首选药物第47页/共56页胺碘酮治疗后ECG→意识消失→电复律静脉缓推胺碘酮150mg第48页/共56页使用胺碘酮合适吗？第49页/共56页电复律后ECG:QTI=610ms

第50页/共56页入院时ECG第51页/共56页频发室早及非持续性室速第52页/共56页病例小结对该患者的治疗改善缺血：药物+介入药物治疗静脉镁盐

当常规抗缺血治疗仍然出现频发室性心律失常，尤其是多形性或尖端扭转室速（尽管化验正常）应当使用抗心律失常药物首选利多卡因，禁用胺碘酮第53页/共56页对该患者治疗的启示（1）指南与实