心力衰竭文档资料

心力衰竭文档资料第1页/共88页2当心力衰竭发生时······当心力衰竭发生时······第2页/共88页3当心力衰竭发生时······第3页/共88页4心力衰竭的概念

各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。在静脉回流量充足的前提下，心脏的收缩和/或舒张功能下降，引起心排血量减少，不能满足机体代谢的需要，组织器官灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。第4页/共88页5

心力衰竭的危害心力衰竭

心律失常住院增加生活质量降低影响器官功能症状死亡心律失常生活质量降低影响器官功能症状死亡住院增加第5页/共88页6泵衰竭

59%

心律失常

13%

猝死

13%死亡率及死亡原因2年2年6年6年心衰诊断2年后死亡率男性40%，女性35%心衰诊断6年后死亡率男性85%，女性70%心衰病人年死亡率NYHAII-III级10-25%NYHAVI级40-50%第6页/共88页7

流行病学65岁以上老年人7.4%心衰人群发病率1.5-2%第7页/共88页8

主要内容总论慢性心力衰竭急性左心衰竭舒张性心力衰竭第8页/共88页总论

基本病因诱因病理生理机制分类心功能分级第9页/共88页10基本病因收缩性前负荷后负荷每搏输出量心输出量第10页/共88页11

基本病因原发性心肌损害心脏负荷过重缺血、坏死心肌炎和心肌病代谢障碍·····前负荷、后负荷增加第11页/共88页12

诱因感染：呼吸道感染---最常见心律失常心脏负荷增加合并其他疾病电解质紊乱与酸碱平衡失调药物第12页/共88页13第一阶段（解剖学阶段）--20世纪70年代以前第二阶段（血流动力学阶段）--20世纪70年代至90年代第三阶段（神经体液阶段）--20世纪90年代以后第四阶段（分子生物学阶段？）--未来

--基因在心衰中的改变

--基因治疗？心肌细胞移植?心衰理论和实践的发展第13页/共88页14病理生理机制LVEDP心脏指数正常心力衰竭Frank-Staling机制第14页/共88页15

心力衰竭发生机制神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心肌细胞坏死心肌细胞肥厚心肌间质纤维化冠状动脉增厚毛细血管生长不足心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活第15页/共88页16神经内分泌系统活性增强交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）体液因子变化第16页/共88页17

交感神经系统与心力衰竭心肌收缩力↑、心率↑心肌细胞毒性心脏重塑心脏交感神经兴奋β1受体

β2受体

α1受体去甲肾上腺素↑外周血管收缩第17页/共88页18

RAS系统与心力衰竭心脏组织及细胞重塑肾素AngIAngII血管紧张素原ACE第18页/共88页19

体液因子与心力衰竭水钠潴留外周血管收缩后负荷增加心肌细胞肥大增生心脏重塑内皮素(ET)扩张血管排钠增加后负荷降低拮抗血管紧张素Ⅱ心功能改善心功能失代偿水钠潴留外周血管收缩后负荷增加心肌细胞肥大增生心脏重塑脑钠肽心功能失代偿水钠潴留心肌细胞肥大增生心肌细胞肥大增生精氨酸加压素(AVP)外周血管收缩后负荷增加心功能失代偿水钠潴留内皮素(ET)心脏重塑心肌细胞肥大增生第19页/共88页20

心室重塑与心力衰竭表现为：心脏几何形状改变心室肌反应性肥大和扩大

是心力衰竭的基本机制

概念：由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，细胞外基质和组成的变化。

第20页/共88页21EF降低和左心室重塑之间的关系SV100EF60%SV100EF40%SV100EF25%SV:收缩期容量;EF:射血分数第21页/共88页22正常左心功能不全代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭顽固性心力衰竭慢性心力衰竭各个阶段的演变第22页/共88页23I级

活动量不受限制II级

活动量轻度限制III级

活动量明显受限但休息时无症状IV级

不能从事体力活动休息时即有症状心功能分级NYHA第23页/共88页24心衰的分类急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭第24页/共88页25

从心衰机制上分类收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭第25页/共88页慢性心力衰竭ChronicHeartFailure(CHF)分类左心衰竭右心衰竭治疗第26页/共88页27左心衰竭右心衰竭全心衰竭CHF的分类第27页/共88页28肺淤血

心排出量减低组织器官灌注不足左心衰竭第28页/共88页29

左心衰竭临床表现

咳嗽、咯痰--白色浆液性泡沫样痰

咯血—大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）头晕、乏力、倦怠、心慌少尿及肾功损害呼吸困难①劳力性呼吸困难—最早②端坐呼吸③夜间阵发性呼吸困难

④急性肺水肿第29页/共88页30

左心衰竭体征

心脏体征---基础心脏病体征心脏扩大、

心率增快、交替脉、

心尖区舒张期奔马律

肺部体征---肺部湿性罗音（移动性）中枢性紫绀第30页/共88页31

辅助检查胸部正侧位片超声心动图血流动力学测定心电图第31页/共88页32胸部X线片---心脏扩大第32页/共88页33胸部X线片---肺淤血

第33页/共88页34

超声心动图（UCG）

评价心功能心脏扩大：左房和/或左室或全心扩大收缩功能下降：EF<50%舒张功能下降：E/A比值下降（正常>1.2）第34页/共88页35第35页/共88页36血流动力学监测中心静脉压（CVP）左心房压（LAP）肺动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP）动脉血压（ABP）第36页/共88页37球囊漂浮导管（Swan-Ganzcatheter）第37页/共88页38左心衰竭诊断及鉴别诊断

诊断：

症状---呼吸困难

体征---双肺啰音、左心扩大、心率快辅助检查---左心扩大、肺淤血鉴别诊断：

①支气管哮喘---氨茶碱、吗啡②支气管炎、肺炎第38页/共88页39

右心衰竭临床表现消化道症状--消化道淤血食欲不振恶心、呕吐腹胀肝区胀痛体循环淤血劳力性呼吸困难第39页/共88页40

右心衰竭体征水

肿--下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿

最早出现---踝部水肿胸腔积液、腹腔积液、心包积液第40页/共88页41颈静脉征---颈静脉怒张、颈静脉搏动增强肝颈静脉反流征阳性第41页/共88页42肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化周围性紫绀心脏性恶液质第42页/共88页43右心衰竭诊断诊断：体循环淤血体征+右心扩大体循环淤血体征

水肿颈静脉怒张、颈静脉搏动肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大伴压痛心源性肝硬化

第43页/共88页44右心衰竭的鉴别诊断

①心包积液

②缩窄性心包炎③肝硬化腹水第44页/共88页45

治疗目的及原则抑制神经-内分泌系统激活病因治疗‘减轻心脏负荷增加心肌收缩力治疗目的延缓左室重塑提高生活质量减少并发症降低死亡率第45页/共88页46

病因治疗基础心脏病的治疗去除诱发因素第46页/共88页47

减轻心脏负荷的治疗休息限盐----〈6g/天利尿剂血管扩张剂第47页/共88页48

利尿剂排水排钠、减轻水肿，缓解淤血症状保钾利尿剂（安体舒通）

（氨苯喋啶）

噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）袢利尿剂（速尿）第48页/共88页49

利尿剂应用注意事项利尿剂副作用水及电解质紊乱影响血脂和血糖代谢抑制尿酸排泄第49页/共88页50

血管扩张剂〖适应证〗原发性心肌损害瓣膜返流性心脏病〖禁忌证〗血容量不足低血压肾功能衰竭左室流出道、流入道梗阻〖种类〗硝酸酯类硝普钠ACE-I第50页/共88页51增强心肌收缩力药物洋地黄制剂地高辛西地兰

非洋地黄类制剂肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂米力农第51页/共88页52

洋地黄类药物【作用机理】 正性肌力作用--抑制Na-K-ATP酶电生理作用兴奋迷走神经作用第52页/共88页53

洋地黄类药物【适应症】①各种原因的收缩性心力衰竭②快速性室上性心律失常---房颤、房扑、室上速第53页/共88页54洋地黄类药物应用禁忌证①Ⅱ°以上的房室传导阻滞②病态窦房结综合征③肥厚型梗阻性心肌病④单纯的二尖瓣狭窄窦性心律者⑤AMI最初24小时内⑥预激综合征伴房颤、房扑⑦洋地黄中毒与过敏第54页/共88页55

洋地黄中毒①心律失常②心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二联律房速伴2：1传导阻滞非阵发性交界区性心动过速房颤伴Ⅱ°以上的房室传导阻滞缓慢性心律失常：Ⅱ°以上的房室传导阻滞心脏表现第55页/共88页56洋地黄中毒的心电图表现第56页/共88页57

洋地黄中毒的心脏外表现①胃肠道反应恶心、呕吐②视觉变化黄绿色视③神经系统变化头痛、头晕、失眠、嗜睡测定血药浓度第57页/共88页58

洋地黄中毒的处理①停用洋地黄类药物+排钾利尿剂②控制心律失常

快速性心律失常处理补钾利多卡因苯妥英钠普鲁卡因酰胺③地高辛抗体

④一般禁用电除颤缓慢性心律失常处理补钾（低浓度）阿托品异丙基肾上腺素第58页/共88页59CHF现代治疗—拮抗神经内分泌系统β受体阻滞剂ACEI或ARB醛固酮拮抗剂---改善生存率，降低病死率!第59页/共88页60β受体阻滞剂在心衰中的应用①拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统，减少儿茶酚胺的释放②间接抑制RAS系统③改善心脏重构、保护心肌细胞④一定的抗心律失常作用⑤卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用第60页/共88页61EF值时间1周3个月β受体阻滞剂在心衰中的应用第61页/共88页62

心脏重塑心脏交感神经兴奋β1受体

β2受体

α1受体美托洛尔(倍它乐克)比索洛尔（康可)心得安卡维地洛(达力全)β受体阻滞剂的分类第62页/共88页63β受体阻滞剂在心衰中的应用

注意事项小剂量开始逐渐增量不可突然停药影响血脂和血糖代谢重度水肿不可应用禁忌证支气管哮喘心动过缓二度以上房室传导阻滞病窦慎用瓣膜病、先天性心脏病等以血流动力学紊乱为主的心力衰竭适应证高血压、冠心病、原发性扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）第63页/共88页64CHF现代药物治疗--ACEI或ARB

作用机制

①改善心室及血管重构②抑制交感神经兴奋性③抑制醛固酮产生④扩张小动脉、减轻心脏负荷AngIAngII血管紧张素原AT受体ACEIARB缓激肽失活靶器官第64页/共88页65CHF现代药物治疗-ACEI或ARB

副作用咳嗽---干咳（换用ARB）低血压、肾功能一过性恶化、高钾禁忌证低血压无尿性肾功能衰竭（血肌酐>225）血钾>5.5mmol/l双侧肾动脉狭窄妊娠哺乳期妇女第65页/共88页66现代药物治疗3--醛固酮拮抗剂①改善心脏及血管重构②明显延长患者寿命③用法：

螺内酯（安体舒通）

20mg每日1-2次口服第66页/共88页67终末期心力衰竭的现代治疗①心脏的再同步化治疗（CRT）②植入式除颤复律起搏器(ICD）③主动脉内球囊反搏（IABP）④人工辅助循环⑤左心室部分切除术(左心室减容术)⑥心脏移植第67页/共88页68心脏的再同步化治疗（CRT）

--双心室起搏、三腔起搏

第68页/共88页69植入式除颤复律起搏器(ICD）预防心脏猝死第69页/共88页70主动脉内球囊反搏（IABP）第70页/共88页71人工辅助循环---埋藏式左心辅助泵第71页/共88页72

左心室部分切除术Per-operation

post-operation

第72页/共88页73

心脏移植

----终末期心衰唯一有效的方法第73页/共88页急性左心衰竭Acuteleftheartfailure病因临床表现分级治疗第74页/共88页75

急性左心衰竭的病因急性弥漫性心肌损害急性机械性阻塞急性容量负荷过重急性心室舒张受限第75页/共88页76

肺水肿

第76页/共88页77肺水肿第77页/共88页78急性左心衰竭的临床表现严重的呼吸困难、端坐呼吸面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、极度烦燥不安粉红色泡沫样痰心尖部舒张期奔马律两肺布满湿罗音、哮鸣音血压下降、心源性休克

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急性左心衰竭的治疗半卧位、坐位高流量、高浓度酒精消泡沫吸氧镇静 吗啡5-10mg静注

快速利尿+强心剂+血管扩张剂

速尿iv西地兰iv硝普钠ivgtt解除支气管痉挛氨茶碱 第79页/共88页舒张性心力衰竭Diastlicheartfailure病因发病机制临床特点治疗第80页/共88页81引起心脏舒张功能障碍的因素①心包因素：②间质浸润性改变：③心内膜因素：④心肌因素：肥厚、缺血、心脏老化、间质增生等