大出血神经外科病人的麻醉管理

大出血神经外科病人的麻醉管理第1页，共55页，2023年，2月20日，星期四大量输血－massivetransfusion1.24小时内置换病人的全部血容量2.3小时内输入液量相当于50％血容量3.输入超过20U红细胞悬液4.发生持续大出血的病人4小时内至少需输入4U红细胞悬液5.出血速度超过150ml/min6.需要输入血小板或血浆第2页，共55页，2023年，2月20日，星期四病例介绍－颅内AVM切除术1例男性，33岁，身高174cm，体重71kg。头部MRI：左顶枕巨大AVM，9X7X5cm。拟行“AVM栓塞＋切除术”。ASAI第3页，共55页，2023年，2月20日，星期四术前准备－静脉通路外周静脉－左侧上肢及下肢的各一条静脉通路，14G套管针。中心静脉－右股静脉、右锁骨下静脉穿刺置管，双腔中心静脉导管第4页，共55页，2023年，2月20日，星期四术中监测中心静脉压动脉压－右足背动脉。

ACT（床旁）第5页，共55页，2023年，2月20日，星期四术中血液保护措施诱导后：1000ml血定安扩容性血液稀释。手术开始：增大异氟烷吸入浓度－控制性降压，将术中血压控制于80－95/36-40mmHg。术中：血液回收－CobeBrat-2型血液回收机第6页，共55页，2023年，2月20日，星期四术中情况－平缓期剪开硬膜后，在左顶枕叶表面可见畸形血管，有多条粗大引流静脉通向上矢状窦，进一步分离，可见脑内畸形血管团。于供血动脉处注入NBCA胶进行栓塞，血管团部分硬化，在此过程中未发生迅猛出血，共回收清洗后血液350ml，患者生命体征平稳。第7页，共55页，2023年，2月20日，星期四进一步分离畸形血管团时，突然出血汹涌，紧急使用多个动脉瘤夹及银夹夹闭血管，并使用电烧离断血管，切断中线部引流静脉，分离后切除畸形血管团。6小时内共出血22，000ml，血液回收并回输10，000ml，平均出血速度约为3600ml/h。术中情况－艰险期第8页，共55页，2023年，2月20日，星期四术中措施－紧急应对加压输血，使用先前开放的4条粗大静脉通路同时快速输血输液。血压维持于70-100/40-60mmHg,心率60-100次/分。术中随回输回收血液的不断增加，多次测定床旁ACT，回输回收血液达到3600ml时，ACT延长至259s，予鱼精蛋白5mg。其后每间隔20min测定一次ACT，ACT在200s以上即静脉应用5mg鱼精蛋白，共使用20mg鱼精蛋白后，ACT恢复至193s，术毕再次复查，ACT为117s。第9页，共55页，2023年，2月20日，星期四术后情况术毕患者呼吸恢复，未清醒，血压100/60mmHg,心率80bpm，未拔管返ICU，行机械辅助通气。术中估计总出血量为24,000mL，共输入回收血液10,350ml，异体红细胞5单位，新鲜冰冻血浆4000ml，术前储存的自体全血400ml，异体全血600ml。第10页，共55页，2023年，2月20日，星期四2UPLT术后血小板第11页，共55页，2023年，2月20日，星期四术后血细胞比容第12页，共55页，2023年，2月20日，星期四术后血红蛋白异体红细胞2单位

第13页，共55页，2023年，2月20日，星期四术后情况术后第一天：白蛋白31.5g/L,总蛋白51.5g/L，予白蛋白20g静点。术后第19日，痊愈出院。

PT(s)INRAPTT(s)术前13.11.0629.3术后即刻16.91.4738.9第14页，共55页，2023年，2月20日，星期四MT-高死亡率！！！1–10units：22％11–20units：30％21–40units：50％>40units：59％总死亡率约为40%与输入PRBC的量有关发生严重凝血功能障碍者死亡率超过75％第15页，共55页，2023年，2月20日，星期四失血量纤维蛋白原血小板线性下降血液稀释

第16页，共55页，2023年，2月20日，星期四血液稀释

纤维蛋白原最先缺乏的凝血成分142％CBV浓度降到1g/L以下2倍CBV时其它凝血因子的活性降至原水平的25％血小板230％CBV时才降至50×109/L的临界水平血液稀释

第17页，共55页，2023年，2月20日，星期四低体温低温的血、液手术切口（开颅手术切口）核心温度低于34℃第18页，共55页，2023年，2月20日，星期四酸中毒

组织氧供不足

组织灌注不足大量输入库存RBC第19页，共55页，2023年，2月20日，星期四MT与凝血功能障碍血液稀释

低体温

酸中毒

凝血功能障碍致命三角第20页，共55页，2023年，2月20日，星期四MT病人的管理要点－现状许多问题仍不明确！缺乏RCT研究，不可能应用盲法！难以进行前瞻性研究还没有完全以临床证据为依据的处理指南！疑问争论摸索第21页，共55页，2023年，2月20日，星期四MT病人的管理要点－1有效保温维持血管内容量及时补充血液成分重要前提使48小时内输入超过50U红细胞悬液的MT病人生存率由16％提高到45％。CVP、尿量、循环指标第22页，共55页，2023年，2月20日，星期四MT病人的管理要点－2

对凝血功能及时准确的评判

临床表现的观察静脉穿刺点及粘膜术野情况切口边缘凝血功能的检测床旁血凝块粘弹性的检测实验室检测PC,Fib,

aPTTPT,Hct第23页，共55页，2023年，2月20日，星期四凝血功能的检测－凝血相检测前需离心分离（贫血小板血浆）送至专门实验室（手术室外）至少需45～60min（2h）PT或APTT延长超过正常参考值的1.5倍时患者发生凝血功能障碍的风险增大第24页，共55页，2023年，2月20日，星期四凝血相的问题－1检验结果与临床表现的凝血功能障碍的相关性较差

单一凝血因子缺乏不敏感凝血酶原浓度降至正常水平20％以下且因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ降至正常水平35％以下时PT才显著延长多因子浓度中度下降但并未到导致异常出血的程度时PT及APTT却明显延长反应慢反应过度第25页，共55页，2023年，2月20日，星期四凝血相的问题－2不能反映凝血功能的全貌（血小板）不同试剂、不同实验室的测试结果差异较大第26页，共55页，2023年，2月20日，星期四血凝块的粘弹性检测通过测定运动的探针在逐渐凝固的血块中所受外力的变化，来评价凝血功能从凝血系统激活开始至血凝块形成直至纤溶的全过程

凝血级联反应、血小板的功能、血小板与凝血级联反应的相互作用凝血过程的全貌快准第27页，共55页，2023年，2月20日，星期四1.TEG第28页，共55页，2023年，2月20日，星期四2.Sonoclot第29页，共55页，2023年，2月20日，星期四出血1000ml前后基础值出血1000ml后第30页，共55页，2023年，2月20日，星期四出血达70%血容量出血达50％血容量出血达70％血容量输入FFP后第31页，共55页，2023年，2月20日，星期四出血达190％血容量50％血容量100％血容量120％血容量160％血容量输2U血小板后第32页，共55页，2023年，2月20日，星期四血浆是否补够？出血3500ml，输500mlFFP再输400mlFFP第33页，共55页，2023年，2月20日，星期四存在的问题？缺乏大样本、随机、对照研究来评价其用于术中凝血功能监测的实际效果RCT!!!还不是凝血实验室的常规检测项目，目前还主要由临床医师使用,并未被列入实验室的质量控制程序或由专业检验人员进行使用及维护标准化金标准第34页，共55页，2023年，2月20日，星期四推荐的凝血功能监测方法综合应用至少每4小时出血每增加相当于其自身血容量30％时重复一次术前获取基础值及时检测第35页，共55页，2023年，2月20日，星期四患者实际情况为依据输血指南为准绳输血时机血液制品的输入应以检验结果为指导！！！尽量避免仅凭经验、凭感觉处理！！！第36页，共55页，2023年，2月20日，星期四输血时机－现行的指南全血或血浆不宜用作扩容剂。禁止用FPP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合．不建议照搬公式限制输异体血第37页，共55页，2023年，2月20日，星期四输血－FFPPT或APTT延长超过正常参考值的1.5倍和/或纤维蛋白原浓度不足1g/L

为补充失血，输入至少4U红细胞悬液后，仍存在快速持续性出血，出血速度超过100ml/min

出血量达到1倍血容量，但PT及APTT的结果无法及时得到时。禁止用作扩容剂禁用于促进伤口愈合第38页，共55页，2023年，2月20日，星期四输血－FFP10~15ml/kg的剂量，快速输入严密的循环状况监测（CVP）

FFP的融化还至少需30min，紧急情况下，医师应提前作出决定。第39页，共55页，2023年，2月20日，星期四输血－PRBC输红细胞的目的是提高血液的携氧能力血红蛋白HCT第40页，共55页，2023年，2月20日，星期四输血－PRBCHct下降至20％可以影响血小板止血栓的形成兔：BT与Hct成负相关输入PRBC可以减少严重贫血病人的出血HCT35%HCT>26%第41页，共55页，2023年，2月20日，星期四输血－PLT血小板计数>100x109／L，可以不输。血小板计数<50X109/L，应考虑输。血小板计数在50～100X109／L之间，应根据是否有自发性出血或伤口溶血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。第42页，共55页，2023年，2月20日，星期四输血－PLT以血小板计数为依据血小板计数应保持在100×109/L以上（神经外科手术对凝血功能要求高）需震荡保存第43页，共55页，2023年，2月20日，星期四现行输血指南的问题为时已晚？（患者的个体差异？）输血的依据需调整（凝血相？）第44页，共55页，2023年，2月20日，星期四关于输血决策的进一步研究-124h内输>10UPRBC者FFP:PRBC死亡率1：865%1:2.534%1:1.419%第45页，共55页，2023年，2月20日，星期四442例24h内输>10UPRBC者以TEG监测为指导，打包输入5UPRBC，5UFFP，2UPLT术后30天、90天死亡率

20.4％，22.4％对照组：31.5％，34.6％关于输血决策的进一步研究-2RCT！！！第46页，共55页，2023年，2月20日，星期四关于输血决策的进一步研究-３204例24h内输入>8UPRBC患者FFP:PRBC死亡率>1.17%0.9-1.117%<0.976%VoxSanguinis(2009)第47页，共55页，2023年，2月20日，星期四新启示适当重视新型凝血功能监测方法（TEG、sonoclot）－重要参考价值FFP更早输入（出血达50％－70％CBV时？）、剂量足够（FFP：PRBC接近1：1？）、重视严密监测术前备好PLT（神经外科）第48页，共55页，2023年，2月20日，星期四神经外科MT患者的特殊考虑－1术前诊断、手术情况患者情况术中MT的可能性术野出血可否回收术前备血情况PLT？一般状况纤维蛋白原术前血液稀释术中代偿能力更早输入FFP第49页，共55页，2023年，2月20日，星期四神经外科手术术中出血情况的分析102例颅内动静脉畸形切除术中平均出血量为1154ml（100ml～8500ml)。

极端个例：术中出血35000ml、25000ml。颅内动脉瘤约20％的病人需输血动脉瘤破裂MT北京天坛医院2003年3月至2005年2月326例颅内动脉瘤手术术中平均出血量为538ml（100ml～2500ml）A