温州医科大学《儿科学》新生儿窒息

新生儿窒息

AsphyxiaoftheNewborn温州医学院附属育英儿童医院

NICU周小坚精选课件复习新生儿定义及分类(周龄)早产儿正常足月儿巨大儿早期新生儿新生儿、早产儿的呼吸、循环系统生理特点高危新生儿定义中性环境温度精选课件新生儿窒息目的与要求掌握窒息的临床表现、并发症、诊断及治疗掌握复苏步骤、复苏评估标准：呼吸、心率SaO2熟悉窒息病因、病理生理改变精选课件定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预防精选课件定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预防精选课件是指婴儿出生后不能建立自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒及全身多脏器损伤是导致围产儿死亡和儿童伤残的主要原因之一发生率：5%～10%，美国每年2000万新生儿出生窒息婴儿数约100万

定义精选课件定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预防精选课件本质是缺氧（呼吸障碍）凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息窒息可出现于妊娠期(产前)、产程开始后(产时)

和新生儿出生后(产后)新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续病因精选课件分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素窒息的病因精选课件

年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病多胎妊娠妊娠高血压综合症孕母因素精选课件前置胎盘胎盘早剥胎盘因素梗塞胎盘老化、精选课件脐带因素过短牵拉脐带打结脐带脱垂脐带绕颈精选课件分娩因素

胎头吸引

产钳助产

臀位

急产

产程延长

头盆不称精选课件胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病精选课件定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预防精选课件病理生理正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变精选课件正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除（湿肺）

↓表面活性物质分泌（RDS）

↓肺泡功能残气量建立

↓肺循环阻力↓、体循环阻力↑(PFC)

↓动脉导管和卵圆孔功能性关闭(PPHN)精选课件A肺液从肺中清除C

肺血管扩张D动脉导管分流停止表面张力肺泡腔液面压力B表面活性物质分泌精选课件胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻

窒息呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生↓活性↓肺液不能清除肺血管阻力↑胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆器官损伤(细胞泵受损,结构与功能破坏)精选课件窒息时各器官缺血缺氧改变

精选课件

原发性呼吸暂停(primaryapnea)

缺氧初期

↓呼吸加深加快

↓缺氧继续

↓呼吸停止、心率减慢

肌张力存在，对刺激有反应、血压稍↑，伴有紫绀窒息时呼吸改变精选课件

继发性呼吸暂停(secondaryapnea)

缺氧持续

↓几次喘息样呼吸（MAS）

↓呼吸停止

肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压↓

精选课件呼吸暂停时心率和血压的变化精选课件

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放↑→血糖正常或↑继之糖原耗竭血糖↓高胆红素血症胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵→钙内流窒息：血液生化和代谢改变精选课件定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预防精选课件窒息临床表现宫内窒息新生儿窒息诊断和分度并发症—多器官受损精选课件

早期

胎动↑胎心率＞160次/分

晚期

胎动↓胎心率＜100次/分羊水污染呈黄绿或墨绿色宫内窒息精选课件Apgar评分(1952,VirginiaApgar)

皮肤颜色（appearance）心率（pulse）对刺激反应（grimace）肌张力（activity）呼吸（respiration）新生儿窒息诊断和分度精选课件

新生儿Apgar评分标准（1、5、10、15、20）正常，哭声响有、不规则无呼吸四肢活动四肢略屈曲松弛肌张力哭，喷嚏有些动作，如：皱眉无反应弹足底或插鼻管发应>100<100无心率（次/分）全身红身体红、四肢青紫青紫和苍白皮肤颜色210评分标准体征精选课件

新生儿窒息诊断和分度

分度重度

0~3分脐血PH↓（pH≤7.0）轻度

4~7分正常

8~10分意义1分钟评分窒息诊断、分度的依据5分钟评分判断复苏效果、估计预后如婴儿需复苏，10、15…分钟仍需评分

精选课件中枢神经系统→缺氧缺血性脑病(HIE)颅内出血呼吸系统→羊水或胎粪吸入综合征(MAS)肺出血肺透明膜病(RDS)心血管系统→缺氧缺血性心肌损害持续肺动脉高压(PFC/PPHN)并发症—多器官受损精选课件泌尿系统→肾功能不全(少尿)肾静脉血栓形成(血尿)消化系统→应激性溃疡(上消化道出血)坏死性小肠结肠炎(NEC)黄疸加重、时间延长代谢方面→低血糖、高血糖低钙、低钠高钾低氧、高碳酸血症、代酸精选课件定义病因病理生理临床表现诊断辅助检查治疗预防精选课件美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）

1996年共同制订了以下窒息诊断标准

存在宫内窘迫、新生儿窒息证据脐动脉血：严重代谢性或混合性酸中毒，pH＜7.0Apgar评分0～3分，并且持续时间＞5分钟有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低多脏器受损排除遗传、代谢性疾病；电解质紊乱

CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142

精选课件辅助检查出生前

监测胎心、胎动

羊膜镜—

羊水胎粪污染程度(感染)

胎儿头皮血—

血气分析

(感染)出生后

动脉血气、血糖、血电解质、血肌酐、尿素氮胆红素、头颅B超、CT、MIR精选课件定义病因病理生理临床表现诊断辅助检查治疗预防精选课件复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运新生儿窒息的治疗精选课件复苏方案—“ABCDE”方案

A

(airway)

尽量吸净呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

维持正常循环

D

(drug)

药物治疗

E

(evaluation)

评价前三项最重要；A是根本，B是关键评估贯穿于整个复苏过程评估指标：呼吸、心率、血氧饱和度（SaO2）精选课件精选课件精选课件注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案，循序不能颠倒

呼吸、心率和SaO2是窒息复苏评价的三大体征遵循→

不用呼吸兴奋剂,废弃白蛋白精选课件精选课件精选课件复苏步骤和程序（30秒钟完成）

快速评估初步复苏建立呼吸：正压通气维持正常循环：胸外心脏挤压药物治疗精选课件快速评估足月儿？羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力？精选课件最初复苏步骤保暖擦干摆好体位触觉刺激

清理呼吸道(M/N)要求在生后15～20（30）秒内完成精选课件精选课件精选课件精选课件摆好体位→复苏时正确和不正确的头位

咽后壁，喉和气管成直线精选课件清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻子精选课件触觉刺激刺激新生儿呼吸的可行方法精选课件触觉刺激后出现正常呼吸评估心率评估肤色心率＞100次∕分红润或仅手足青紫观察建立呼吸精选课件心率＞100次∕分评估肤色红润或仅手足青紫观察触觉刺激后无规律呼吸或心率＜100次∕分复苏气囊面罩正压通气评估心率15～30秒后心率＜100次∕分气管插管正压通气建立呼吸精选课件

选择合适面罩密闭、遮盖下巴尖端而不压及两眼复苏气囊面罩正压通气精选课件

频率：30～40次/分压力：15-20cmH2O(30-40cmH2O)

吸呼比：手指压与放的时间比为1:1.5精选课件气管插管指征胎粪吸入,抑制状态若有活力(vigorous呼吸规则，肌张力好，HR>100次/分)不需插管复苏囊胸廓抬动不好或需时较长疑诊膈疝儿、胸外按压ELBWI精选课件放置喉镜的解剖标志精选课件精选课件精选课件精选课件气管插管正压通气30秒后HR<60次/分或HR在60～80次/分不增加胸外心脏按压拇指或手指的放置频率：100～120次/分深度：2～3cm（1/3）心跳与呼吸比3:1维持正常循环精选课件双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下1/3处，左手托患儿背部双指法精选课件精选课件精选课件肾上腺素指征心外按压30秒后，HR<60次/分或为零剂量

0.1~0.3ml/kg(1：10000)，5分钟重复一次给药方法静脉或气管内注入0.3~1.0ml/kg(1：10000)药物治疗精选课件

扩容剂指征给药30秒后，HR<100次/分，血容量不足证据剂量全血、血浆、或生理盐水10ml/kg10分钟以上静脉输注精选课件碳酸氢钠：一般不推荐使用指征经处理效果不明显时，确定有代谢性酸中毒剂量5%碳酸氢钠3～5ml/kg加等量5%葡糖液或NS，缓慢静脉推注精选课件多巴胺或多巴酚丁胺小剂量（<5µg/（kg·min））扩张周围小血管，降低小血管阻力中剂量（5~10µg/（kg·min）)影响血管肌肉收缩，增加心搏量大剂量（10~20µg/（kg·min））收缩血管，有升压作用指征循环不良者加用剂量5～20µɡ/(kg·min)，静脉点滴精选课件

纳洛酮指征

母亲产前4~6h用过吗啡类麻醉或镇静药致患儿呼吸抑制剂量每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入间隔0.5～1小时可重复1~2次精选课件

体温、呼吸、心率血压、尿量、肤色窒息所致多器官损伤如并发症严重，转运到

NICU治疗复苏后观察监护精选课件定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预防精选课件预防

加强围产期保健，及时处理高危妊娠

加强胎儿监护，避免宫内缺氧

推广ABCDE复苏技术

产房内配备复苏设备每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场精选课件新生儿复苏病例

孕37w突发腹痛伴宫缩,B超：胎盘部份剥离胎动减少胎心缓慢复苏前准备急诊剖腹产：一女婴。无