西内血液-副本

一、概述二、分类三、病因四、临床表现五、诊断六、治疗第一页，共89页。一、概述定义：人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够氧至组织而产生的综合征。我国标准：成年男子Hb<120g/L，成年女子<110g/L，孕妇<100g/L贫血的严重度分四级：

①极重度，血红蛋白浓度低于30克／升；②重度，血红蛋白浓度为30-59克／升；③中度，血红蛋白浓度为60-90克／升；④轻度，血红蛋白浓度高于90克／升，但低于相应的标准。

第二页，共89页。

二、分类（1）贫血进展速度：急慢性贫血红细胞形态大小：大细胞性贫血、正常细胞性贫血和消息报低色素性贫血血红蛋白浓度：轻中重和极重度贫血骨髓红系增生：增生不良性贫血和增生性贫血第三页，共89页。分类（2）第四页，共89页。三、病因（一）红细胞生成减少性贫血（二）红细胞破坏过多性贫血（溶血性贫血）（三）失血性贫血（血友病、严重肝病）第五页，共89页。病因（一）（一）红细胞生成减少性贫血红细胞生成3大因素：1).造血细胞（多功能造血干细胞，髓系干祖细胞及各系红细胞）2).造血调节（骨髓基质细胞，淋巴细胞，造血细胞死亡；因子调节白介素，红细胞生成素等）3).造血原料（蛋白质，脂质等）第六页，共89页。病因（1）（1）.造血干祖细胞异常导致贫血：a.再生障碍性贫血b.纯红细胞再生障碍性贫血c.先天性红细胞生成异常性贫血d.造血系统恶性克隆第七页，共89页。病因（2）（2）造血调节异常导致贫血a.骨髓基质细胞受损所致贫血b.淋巴细胞功能亢进性贫血c.造血调节因子水平异常导致贫血d.造血细胞凋亡亢进导致贫血第八页，共89页。病因（3）（3）.造血原料不足或利用障碍所致贫血a.叶酸或维生素b12缺乏或利用障碍所致贫血b.缺铁或铁利用障碍贫血（临床最常见）第九页，共89页。四、临床表现（1）临床表现与5个因素相关a贫血病因b贫血导致血液携氧气能力下降程度c血容量下降程度d发生贫血的速度e血液循环呼吸系统对贫血的代偿和耐受能力第十页，共89页。临床表现（2）1.神经系统：头痛、眩晕、萎靡、晕厥、失眠等；2.皮肤黏膜：皮肤苍白，有效血容量重新分布保护重要脏器，次要脏器供血减少；3.呼吸系统：轻度贫血机体代偿；活动后可出现呼吸深快，重度贫血气短端坐位呼吸，易引起感染及其他疾病；4.循环系统：主要表现在急性失血性贫血导致血容量降低，心悸，心率加快等。第十一页，共89页。5.消化系统：能引起贫血的消化系统疾病，贫血前和贫血时有原发病表现；6.泌尿系统：肾性贫血贫血前和贫血时有原发肾病临床表现；7内分泌系统：大出血贫血导致垂体缺血坏死而发生席汉综合征；8.生殖系统：长期缺血会使生精细胞缺血，坏死影响睾酮分泌；9.免疫系统：继发于免疫系统的贫血与原发免疫系统的改变；10.血液系统：外周血的改变表现在血细胞数量、生化形态及成分上，某些情况下可合并血浆血清成分异常；临床表现（3）第十二页，共89页。

五、诊断

诊断依据：1.现病史、既往史、营养史、家族史2.危险因素：射线毒物等因素3.全面体检：贫血对各系统的影响、贫血伴随现象4.实验室检查：血常规：确定贫血及白细胞血小板变化骨髓检查：骨髓涂片和骨髓活检贫血发病机制检查：

缺铁贫血：补铁和原发病治疗

巨幼细胞贫血：补充叶酸、维生素B12等对各种继发贫血原发病治疗。

第十三页，共89页。六、治疗（1）治疗：对症治疗和对因治疗对症治疗：减少重度血细胞减少对患者致命影响，为对因治疗赢取时间内容：

1.重度贫血老年人合并心肺功能不全，纠正贫血改善缺氧2.大出血，补充血容量3.贫血合并出血，按照出血机制止血4.合并感染控制感染5.脏器功能不全，支持治疗6.先天性溶血并发血色病去铁治疗第十四页，共89页。

治疗（2）

对因治疗针对贫血发病机制治疗1.缺铁贫血：补铁和原发病治疗2.巨幼细胞贫血：补充叶酸维生素B123.溶血性贫血：糖皮质激素和脾切除4.遗传性球形细胞增多症：脾切除5.造血干细胞贫血：干细胞抑制6.各类继发性贫血：治疗原发病第十五页，共89页。缺铁性贫血一、概述（1）定义：当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，最终引起缺铁性贫血（IDA）。铁缺乏阶段最终表现IDA，表现为小细胞低色素性贫血及其他异常流行病学：发展中国家、经济不发达地区较多；育龄妇女，婴幼儿较多。第十六页，共89页。铁的代谢：

功能状态铁：血红蛋白铁（67%）肌红蛋白铁（15%）铁的贮存：铁蛋白和含铁血黄素铁的吸收部位：十二指肠及空肠上段血红蛋白形成：二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁，转铁蛋白结合转运至组织或通过幼红细胞转铁受体进入细胞，转铁蛋白分离，形成二价铁，参与血红蛋白形成铁的排泄：粪便（主要），尿液，汗液，乳汁等概述（2）第十七页，共89页。二、病因和发病机制（1）（一）病因1.需铁量增加而铁摄入不足：婴幼儿、青少年和妊娠哺乳期妇女多见；2.铁吸收障碍：胃大部切除术后食物快速空肠，铁的吸收减少；3.铁丢失过多：长期慢性失血得不到纠正，如月经过多、胃肠道出血、咯血等；第十八页，共89页。病因和发病机制（2）（二）发病机制：1.缺铁对铁代谢的影响：体内贮存减少，不能补充功能状态铁，铁代谢指标发生异常；2.缺铁对造血系统影响：细胞缺铁，血红素合成障碍；3.缺铁对组织代谢的影响：组织含铁酶和铁依赖酶活性降低，影响精神行为、免疫功能及生长发育；第十九页，共89页。三、临床表现1.缺铁原发病：消化性溃疡肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适；肠道寄生虫感染导致腹痛或大便性状改变；月经过多等2.贫血表现：常见症状乏力、易倦、头痛、头晕、纳差苍白心率增快等3.组织缺铁：精神行为异常烦躁易怒；体力耐力下降；易感染儿童智力下降发育迟缓等第二十页，共89页。四、实验室检查

1.血象：呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积（MCV）低于80fl；平均红细胞蛋白量（MCH）小于27pg；平均血红蛋白浓度小于32%2.骨髓象：增生活跃或明显活跃；红系增生为主，粒系、巨核无明显异常3.铁代谢：血清铁<8.95umol/L，总铁结合力升高大于64.44umol/L，转铁蛋白饱和度降低小于15%，血清铁蛋白小于12ug/L等4.红细胞内卟啉代谢FEP>0.9umol/L（全血）；ZPP>0.96umol/L（全血）5.血清转铁蛋白受体（sTfR）：是反应缺铁红细胞生成最佳指标一般sTfR>26.5nmol/L可诊断缺铁第二十一页，共89页。

五、诊断与鉴别诊断（1）（一）诊断1.ID血清铁蛋白<12ug/L骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失铁粒幼细胞<15%血红蛋白血清铁可正常2.IDEID的+；转铁蛋白饱和度<15%;FEP/Hb>45ug/gHg3.IDAIDE的++小细胞低色素性贫血4.病因诊断，明确病因IDA才可以根治第二十二页，共89页。诊断及鉴别诊断（2）（二）鉴别诊断1.铁粒幼细胞贫血遗传或者不明原因导致的红细胞铁利用障碍贫血2.海洋性贫血家族史，溶血表现。3.慢性病性贫血慢性炎症感染或肿瘤引起4转铁蛋白缺乏症贫血先天性或者肝病肿瘤继发第二十三页，共89页。六、治疗原则：根除病因；补充贮铁一、病因治疗去除病因：营养不良，月经过多，感染等二、补铁治疗有机铁和无机铁，无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁主要为葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁等首选口服铁剂硫酸亚铁0.3g每日三次或右旋糖酐亚铁50mg每日2-3次（餐后服用肠道反应小）口服无效或胃肠道无法耐受，注射铁剂右旋糖酐铁为最常见注射铁剂，第二十四页，共89页。七、预防预后预防：

1.易患人群：青少年，妊娠妇女，哺乳妇女等2.病因预防感染，月经过多营养不良等预后：单纯缺铁易治疗，继发于其他病需要治疗原发病。第二十五页，共89页。再生障碍性贫血一、概述二、分类三、病因及发病机制四、临床表现五、实验室检查六、诊断及鉴别诊断七、治疗八、诊疗标准及预后第二十六页，共89页。一、概述定义：简称再障（AA），是一种不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。免疫制剂有效流行病学：欧美0.47-1.37/10万日本1.47-2.4/10万我国0.74/10万年龄可以发生任何阶段，老年人患病率较高，性别无特异性。第二十七页，共89页。二、分类分类：

1.依据病情血象骨髓象分为重型（SAA）和非重型（NSAA）2.根据病因分为先天性和后天性，获得性根据诱因分为原发性和继发性，继发性大多数学者认为与T细胞功能亢进异常有关第二十八页，共89页。三、病因和发病机制（1）可能原因：1.病毒感染：乙型肝炎2.化学因素：氯霉素类抗生素3.长期接触射线和核素影响DNA复制发病机制：（一）造血干细胞缺陷（二）造血环境异常（三）免疫异常第二十九页，共89页。病因和发病机制（2）（一）造血干细胞缺陷：包括量和质的异常。AA患者骨髓CD34+细胞较正常人少，CD细胞中类原始细胞减少。（二）造血微环境的改变：AA患者骨髓活检除了造血细胞减少还有骨髓“脂肪化”，“静脉窦壁水肿”，出血、毛细血管坏死等。（三）免疫异常AA外周血管及骨髓淋巴细胞比例增高，T细胞亚群失衡、Th1、CD8T抑制细胞增高等。第三十页，共89页。四、临床表现（1）（一）重型障碍性贫血起病急进展快病情重，少数由非重演变过来。1.贫血多呈进行性加重，苍白、乏力、头昏、心悸；2.感染:发热体温39°以上，呼吸道感染常见，感染革兰氏阴性杆菌、金色葡萄球菌和真菌，合并败血症；3.出血：不同程度皮肤黏膜及内脏出血。第三十一页，共89页。临床表现（2）（二）非重型再生障碍性贫血（NASS）起病和进展缓慢，病情较重性轻。1.贫血，慢性过程，头晕，乏力，心悸，活动后气短，输血后症状改善。2.感染高热比重型少见，感染相对易控制。上呼吸道感染常见，重型感染少见，常见革兰氏阴性杆菌和各类球菌3.出血:出血较轻，以皮肤粘膜出血为主，内脏出血少见第三十二页，共89页。五、实验室检查（一）血象SAA呈重度全细胞减少：重度正细胞正色素性贫血，网织红细胞百分数多在0.005以下且绝对值<15*10^9/L，白细胞计数<2*10^9/L，中性粒细胞<0.5*10^9/L，淋巴细胞比例增高，血小板计数<20*10^9/L；（二）骨髓象SAA多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少且形态正常，淋巴细胞非造血细胞比例增高，骨髓小粒皆空虚。NASS多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴利、红系巨核细胞减少等；（三）发病机制检查：CD8+细胞减低，Th2型细胞比值升高等；第三十三页，共89页。六、诊断及鉴别诊断（1）（一）诊断1.AA诊断标准全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.01，淋巴细胞比例增高；一般无肝脾大；骨髓多部位增生减低（<正常50%）或重度减低（<正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；④除外全血细胞其他病。第三十四页，共89页。诊断及鉴别诊断（2）AA分型诊断标准：(1)重型再障l型:发病急，贫血进行性加重，伴严重感染和/或出血。血象具备下述3项中2项：①网织细胞绝对值<15×10^9/L;②中性粒细胞<0.5×10^9//L;③血小板<20×10^9/L.骨髓增生广泛重度减低。(2)非重型再障达不到上述标准的再障。

(3)重型再障Ⅱ型是指非重型再障病情恶化，临床、血象及骨髓象达到了重型再障Ⅰ型诊断标准。第三十五页，共89页。诊断及鉴别诊断（3）鉴别诊断:（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：阵发性血红蛋白尿，全血细胞减少，骨髓可增生活跃。（2）骨髓增生异常综合征（MDS）：可有全血细胞减少，网织红细胞有时增高甚至降低，骨髓可低度增生，有病态造血。（3）自身抗体介导的全血细胞减少：Evans综合征和免疫相关疾病；（4）急性白血病AL：白细胞减少和低增生性AL,易与AA混淆，血象及多部位骨髓可发现原始粒细胞或淋巴细胞增多，骨髓形态学检查也可鉴别；（5）恶性组织细胞病非感染性高热进行性衰竭，肝脾淋巴结肿大，出血，全血细胞减少，骨髓检查可找到异常细胞。第三十六页，共89页。七、治疗（1）（一）支持治疗1.保护措施预防感染；避免出血；杜绝接触危险因素，酌情预防给予真菌治疗；心理护理；2.对症治疗（1）纠正贫血：血红蛋白低于60g/L可输血；（2）控制出血：用促凝药，合并纤溶酶增高可用抗纤溶药，氨基已酸。女性子宫出血肌肉注射丙酸睾酮，血小板不足输血小板，凝血因子不足及时纠正；（3）控制感染：感染性发热先用广谱抗生素，细菌培养检验结果出来后换敏感窄谱抗生素，长期广谱抗生素易诱发真菌感染。（4）护肝治疗：酌情选用护肝药物；第三十七页，共89页。治疗（2）（二）针对发病机制治疗1.免疫抑制治疗（1）抗淋巴和胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）主要用于SAA。用之前药敏试验，马ALG，兔ATG连用五天（2）环孢素适用于全部AA(3)其他CD单克隆抗体、麦考酚吗乙酯等2.促进造血（1）.雄激素适用于全部AA（2）.造血因子适用于全部AA3.造血干细胞移植第三十八页，共89页。八、诊疗标准及预后（1）诊疗标准：1.基本治愈：贫血和出血症状消失，血红蛋白男性120g/L，女性110g/L,白细胞4*10^9/L，血小板100^9/L，随访一年未复发；2.缓解：贫血和出血症状消失，血红蛋白男性120g/L，女性100g/L,白细胞3.5*10^9/L，血小板有一定程度增加，随访3月病情稳定3.明显进步：贫血和出血症状好转，不输血，血红蛋白较一月前增长30g/L以上维持3个月；4.无效：经治疗症状血常规未见明显进步第三十九页，共89页。诊疗标准及预后（2）预后NSAA大多数可治愈缓解，少数发展SAA死亡率高死于出血感染第四十页，共89页。白细胞减少和粒细胞缺乏一、概述二、病因及发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗七、预后第四十一页，共89页。

一、概述定义：白细胞减少指外周白细胞绝对计数低于4*10^9/L定义：粒细胞减少指外周血中性粒细胞计数，成人低于2*10^9/L，儿童大于十岁低于1.8*10^9/L，小于十岁低于1.5*10^9/L；严重低于0.5*10^9/L第四十二页，共89页。二、病因及发病机制病因及发病机制：生成缺陷破坏过多分布异常第四十三页，共89页。第四十四页，共89页。三、临床表现分度轻度>1.0*10^9/L中度(0.5-1.0)*10^9/L重度<0.5*10^9/L中重度可出现乏力，头晕，食欲减退，感染（常见感染部位：呼吸道、消化道、泌尿生殖道），败血症，脓毒血症或感染性休克。第四十五页，共89页。四、实验室检查实验室检查（一）常规检查：白细胞、中性粒细胞减少，淋巴细胞百分比增加；（二）特殊检查：中性粒细胞特异性抗体测定；肾上腺素试验第四十六页，共89页。五、诊断和鉴别诊断诊断：血常规检查白细胞减少，粒细胞减少或缺乏即可诊断。防止误差，反复检查。鉴别参考:1.病史：药物毒物及放射线接触史考虑相关疾病；2.家族史3.查体：伴脾大，脾功能亢进；淋巴结、肝脾肿大或有压痛；外周血象、骨髓象应排查白血病和肿瘤。4.实验室检查：红细胞血小板减少，可能全血细胞减少疾病；肾上腺试验阳性提示有粒细胞分布异常的假性粒细胞减少可能。中性粒细胞特异性抗体应考虑自身免疫性疾病。第四十七页，共89页。六、治疗（1）（一）病因治疗对可疑的药物和其他致病因素，应立即停止治疗；继发患者积极治疗原发病（二）控制感染分度管理：轻度减少者不需要特殊预防措施；中度减少者感染率增加，减少出入公共场所，保持卫生，移除慢性病灶；重度减少者无菌隔离；治疗控制：1.明确感染部位和类型；2.致病菌未明确广谱抗生素；3.致病菌明确致病菌敏感抗生素，无效，抗真菌药物；4.病毒感染抗病毒；5.免疫球蛋白有益于重症治疗；第四十八页，共89页。治疗（2）（三）促粒细胞生成1.B族维生素，鲨肝醇等药物效果不明确；2.重组人粒细胞集落刺激因子和重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子疗效明确；（副作用：发热，皮疹等）（四）免疫抑制剂:糖皮质激素。第四十九页，共89页。六、预后预后与粒细胞减少病因、程度、持续时间、进展和控制感染恢复治疗措施有关。轻中度治疗进展预后较好，粒细胞缺乏症病死率高。第五十页，共89页。白血病白血病：是一组人类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻而停止在细胞发育的不同阶段。分类1.分化程度和自然进程：急性(AL)和慢性(CL)白血病2.受累细胞分类:1.AL分为：急性淋巴细胞白血病ALL和急性髓系白血病AML2.CL分为：慢性髓性白血病CML和慢性淋巴细胞白血病CLL及少见类型白血病.发病情况：发病率：3-4/10万死亡率：第6（男）和第7（女）急慢性：AL:CL5.5:1第五十一页，共89页。发病机制病因尚未清楚一生物因素：病毒感染和免疫功能异常二物理因素：射线电离辐射三化学因素：苯及含有苯有机溶剂接触史四遗传因素：家族性白血病五其他血液病第五十二页，共89页。急性白血病（AL）定义：AL是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常原始细胞及幼稚细胞大量增殖并抑制正常造血可广泛浸润肝脾淋巴结等各种脏器。表现：贫血出血感染浸润分类：AMLFAB分型第五十三页，共89页。1）急性未分化型粒细胞白血病（M0）：骨髓原始细胞>30%无嗜天青颗粒（2）急性微分化型粒细胞白血病M1：原始粒细胞（I+II）≥90%，Auer小体很难见到，早幼粒细胞低于10%。细胞化学染色需要与ALL的L2型细胞相鉴别，POX阳性细胞至少3%，特异性酯酶（CE）阳性，或苏丹黑染色（SB）阳性。（3）急性部分分化型粒细胞白血病M2：原始粒细胞（I+II）≥占30%～80%，和早幼粒细胞以下阶段>10%，原幼单细胞比例低于20%（4）急性早幼粒细胞白血病（APL，M3）：以异常早幼粒细胞一致性增多为主，而原始粒细胞及中幼粒细胞以下均极少，异常早幼粒细胞>30%第五十四页，共89页。（5）急性粒单细胞白血病（AMMoL,M4）:粒、单系原始及幼稚细胞以不同比例存在，每一细胞系至少20%，骨髓中原始细胞占NEC30%（6）急性单核细胞白血病（AMoL，M5）：此型分为两种亚型：骨髓NEC中原单核幼单核≥30%（7）急性红白血病（AEL，M6）：骨髓中幼细胞≥50%，而原始粒细胞（I+II）或原幼单核细胞≥30%（NEC）（8）急性巨核细胞白血病(AMegL,M7):骨髓中原始细胞≥30%血小板抗原阳性，血小板过氧化酶阳性第五十五页，共89页。ALLFAB分型L1型（原始和幼淋巴细胞以小细胞为主）、L2型（原始和幼淋巴细胞以大细胞为主）L3型，即Burkitt型（原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深）。第五十六页，共89页。临床表现AL起病缓急不一急：突发高热及恶性出血缓：脸色苍白皮肤紫斑月经过多等一正常骨髓造血功能抑制1.贫血半数患者就诊时已经重度贫血2.发热发热为早期表现，可低热也可高热，高热常伴有感染，感染科发生在各个部位，常见致病菌革兰氏阴性菌，患者免疫功能缺陷可能发生病毒感染。3.出血出血为早期表现占40%，各个部位可发生，以皮肤瘀斑，瘀点，月经过多多见，出血占AL死亡率62.24%，其中87%脑出血，白细胞在血管中瘀滞、血小板减少凝血异常及感染初学的主要原因第五十七页，共89页。二白血病细胞增殖浸润表现1.淋巴结和肝脾肿大2.骨骼和关节胸骨下压痛和骨骼关节疼痛3眼底部分可见绿色瘤，眼睛突出复视失明4口腔和皮肤牙龈增生和皮肤蓝灰斑及皮肤结节5中枢神经系统最常见的髓外浸润部位6睾丸一侧睾丸肿大第五十八页，共89页。实验室检查一血象白细胞增多>10*10^9/L二骨髓象主要依据和必做检查。AL诊断标准:FAB原始细胞>=骨髓有核细胞的30%，WTO下降至20%三细胞化学四免疫学五染色体和分子生物六血液生化改变血清尿酸浓度升高。第五十九页，共89页。诊断和鉴别诊断诊断：病史，家族史，临床表现，血象，骨髓象鉴别诊断一骨髓增生异常综合症：骨髓中原始细胞小于20%二某些感染引起的白细胞异常：骨髓原幼细胞不增多三巨幼细胞贫血幼红细胞不增多，叶酸VitB12有效四急性粒细胞恢复期：明确病因血小板正常第六十页，共89页。治疗根据患者MICM结果及临床特点进行预后危险分层，按照患者意愿，经济能力选择完整系统治疗方案。一般处理1.紧急处理高白细胞血症：血液中白细胞数>200*10^9/L，患者可出现白细胞瘀滞症，呼吸困难、低氧血症言语不清等，白血病血栓出血并存，血细胞分离机，化疗前处理：ALL地塞米松10mg/m2，2防治感染：层流病房消毒隔离病房G-CSF治疗3.成分输血治疗4.防治高尿酸血症肾病：白血病患者尿酸沉积，鼓励多饮水使用别嘌醇第六十一页，共89页。5.维持营养：补充营养注意水电解质平衡二抗白血病治疗诱导治疗联合化疗使病人尽快缓解1.ALL治疗ALL治疗方案需要根据患者年纪、治疗后MRD、是否有干细胞供体和靶向治疗药物因素。（1）诱导缓解治疗长春新碱和泼尼松组成的VP方案是ALL基础用药（2）缓解后治疗强化巩固和维持治疗两阶段。强化巩固有化疗和HSCT两种治疗方案，口服6-MP和间断给予VP方案化疗是普遍有效的维持方案2.AML治疗（1）诱导缓解治疗AML蒽环类药物联合标准剂量Ara-C化疗最常见为IA方案和DA方案。第六十二页，共89页。2.缓解后治疗：特点：AML的CNSL发生率不到3%，进行CNSL筛选AML比ALL治疗时间缩短APL分子学缓解后可采用化学治疗以及珅剂治疗，预后不良首选allo-HSCT，预后良好Ara-C基础化疗，复发后allo-HSCT，预后中等Ara-C基础化疗和allo-HSCT均可使用3.复发和难治AML无交叉耐药的新药组成联合治疗方案中大剂量阿糖脑苷类联合治疗HSCT④临床试验三老年AL治疗减量用药降低死亡率第六十三页，共89页。预后不经治疗生存期3个月，甚至更短死亡经过治疗可长期存活。第六十四页，共89页。慢性髓性白血病慢性髓性白血病简称慢粒是一种发生于多能造血干细胞的恶心骨髓增生性肿瘤，主要涉及髓系。CML分为慢性期加重期和最终急变期流行病学：我国发病率：0.39-0.99/10万年龄：各个阶段以45-50集中性别：男性多于女性一慢性期（CP）时间：CP持续1-4年症状：乏力低热、盗汗多汗、体重减轻、肝脾肿大（最显著体征）等。血象：白细胞增多超过20*10^9/L可达100*10^9/L以上，粒细胞增多；嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多；原始细胞<10%；血小板正常或减少，晚期多出现减少，贫血第六十五页，共89页。2中性粒细胞磷酸酶活性减低呈阴性反应3.骨髓骨髓增生明显活跃以粒细胞为主，粒细胞红细胞比例升高原始细胞<10%4.细胞遗传学及分子生物学改变95%以上CML出现Ph染色体5.血液生化：尿酸升高；乳酸脱氢酶升高二加速期症状：发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血，脾进行性肿大实验室检查：外周血或骨髓原始细胞>10%外周血嗜碱性粒细胞>20%，血小板进行性减少或增加；除Ph染色体外其他染色体异常第六十六页，共89页。三急变期症状：AL类似实验室检查：外周血原粒细胞+早幼粒细胞>30%;原粒+早幼粒细胞>50%等诊断和鉴别诊断诊断：持续性白细胞增高；典型血象骨髓象改变，脾大，Ph染色体阳性BCR-ABL基因阳性鉴别诊断：一其他原因引起脾大：染色体无异常二类白血病反应：原发病治疗后白细胞恢复正常三骨髓纤维化：骨髓活检网状纤维染色阳性第六十七页，共89页。治疗CML着重慢性期早期治疗避免疾病转化，力争细胞遗传学和分子生物学水平缓解，一旦进入加速期和急变期则预后不良。CMLCP治疗一细胞瘀滞症紧急处理：羟基脲别嘌醇，白细胞单采明确诊断后伊马替尼二分子靶向治疗第一代络氨酸激酶抑制剂甲磺酸尼玛替尼为2-苯胺嘧啶衍生物，特异性阻止ATP在abl激酶结合位置，使络氨酸残基不能磷酸化从而抑制BCR-ABL阳性细胞增殖。三干扰素分子靶向药物出来之前首选。不适应TKI和allo-HSCT，常用计量300万-500万U/m2.d皮下或肌肉注射第六十八页，共89页。四其他药物治疗1.羟基脲细胞周期特异性药物起效快，用药后两三天白细胞下降明显，停药后回升。3g/d，分两次口服五异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）唯一可治愈的方法预后：TKI出现前CML中位生存期39-47月，3-5年类进入BC终末期影响预后因素;初诊风险评估，疾病治疗方式，病情演变等第六十九页，共89页。慢性淋巴细胞白血病定义：慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种进展缓慢的B淋巴细胞增殖性肿瘤，一外周血、骨髓、脾脏和淋巴结等淋巴组织出现大型克隆性B淋巴细胞为特征。西方国家最常见白血病，亚洲地区少见男女比例2：1临床表现：起病缓慢多无自觉症状乏力倦怠、食欲减退、消瘦、盗汗，淋巴结肿大（60-80%）肿大淋巴结压迫附近组织引起相应症状，免疫功能失调引起自身免疫性疾病第七十页，共89页。实验室检查一血象以淋巴细胞持续性增多为主要特征，白细胞大于10*10^9/L，淋巴细胞比例>=50%，淋巴细胞绝对值大于5*10^9/L（至少3个月）二骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞>=40%，以成熟细胞为主三免疫学检查淋巴细胞具有单克隆性，呈现B细胞免疫表型特征。四染色体常规显带1/3-1/2具有克隆性核型异常五基因突变：50-60%的CLL发生免疫球蛋白重链区（IgVH）基因突变第七十一页，共89页。诊断鉴别诊断一病毒感染引起的反应性淋巴细胞增多症：感染控制可恢复正常二淋巴瘤细胞白血病：原发淋巴瘤病史生理病理免疫表型均不一样三幼淋巴细胞白血病：幼淋巴细胞>55%四毛细胞白血病：淋巴结肿大不明显第七十二页，共89页。Rai分期分期中位生存期0期：淋巴细胞绝对值增多，>150月I期：0期十淋巴结肿大；101月II期：0期或I期+肝或脾脏肿大>71月III期：0期、I期或II期+贫血（Hb＜110克/升）19月IV期：0、I、II、III期+血小板减少19月第七十三页，共89页。Bine分期分期中位生存期A期：血液中淋巴细胞淋巴结肿大少于3个区域>10年B期：血液中淋巴细胞淋巴结肿大大于3个区域7年C期：血液和骨髓象同上。贫血2年第七十四页，共89页。治疗根据临床分期、症状和疾病活动情况而定。早期（Rai0-2期，BineA期）治疗不能延长生存期，无需治疗定期复查治疗体重减轻>=10%极度疲劳发热（38°）>2周进行性脾肿大脾区疼痛淋巴结进行性肿大>10CM④外周血淋巴细胞增多⑤出现自身免疫性血细胞减少糖皮质激素治疗无效⑥骨髓进行性衰竭，贫血和血小板减少进行性加重一化学治疗1.烷化剂苯丁酸氮芥有连续和间断两种用法2.嘌呤类似物3.糖皮质激素主要用于自身免疫性血细胞减少治疗第七十五页，共89页。二免疫治疗利妥昔单抗大剂量高密度使用三化学免疫治疗四造血干细胞治疗五并发症处理第七十六页，共89页。特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。患者对血小板抗原的免疫失耐受性，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑制，导致血小板减少伴皮肤黏膜出血的临床表现病因未明发病机制一体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏二体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常血小板生成不足第七十七页，共89页。临床表现1.起病成人ITP一般起病隐匿2.出血倾向局限但易反复发作3.乏力4.血栓形成5其他第七十八页，共89页。实验室检查一血小板：计数减少；体积增大；出血时间延长二骨髓象骨髓巨核细胞增加或正常；巨核细胞发育成熟障碍；血小板形成的巨核细胞显著减少；红系及粒单核性显著减低三血小板动力学四血小板生成素水平五其他第七十九页，共89页。诊断鉴别诊断诊断要点1.至少两次化验血小板减少血细胞形态无异常2.体检脾脏一般不肿大3.骨髓检查巨核细胞正常或增多4.排除其他继发性血小板减少鉴别诊断与再障、脾功能亢进等疾病鉴别分期与分型第八十页，共89页。（1）新诊断的ITP（newlydiagnosedITP）：指确诊后3个月以内的ITP患者。（2）持续性ITP（persistent