第三次课肺癌临床药物治疗学一

肺癌临床药物治疗学（一重庆 学第二临床学院临床药学教研室Page 这里输入公司名性支气管肺癌（Primarybronchogeniccarcinoma）：于肺部的 ，90％从支气管上皮化生而来 又叫支气管肺癌 简称肺癌3Page4Page5Page肺癌 分1区：锁2-4区：上纵隔5-6区：主动脉7-9区：下纵隔 于N1淋 6Page 6尸体解剖发现1、肺段与纵隔 之间存在直接淋 通路2、有些肺段的淋 不经纵隔 而直接注入锁骨下静脉和胸导管3、左下叶，左舌叶和右下叶基底段存在直接到达对侧纵隔淋巴结以上特点解释了肺癌患者极易发生全身转移及在患侧没有 转移的情况下有对侧 转移等临床现象7Page8Page9Page近二十年，肺癌、病死率持续上升，工业发达国家已占之首，我国近十余年来肺癌发病率亦由70年代的第四、五位上升至首位。﹕女性＝3~5﹕1，40岁以上发病，多在60-79Page吸烟：80~90%的 肺癌与吸烟有关，女性约19.3~40%度：纸烟高于雪茄和烟斗；二手 Page职 因 肺癌和5%女性肺癌与职业因素有关工业部门和矿区工人肺 高长期接触：石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬、镍、Page空气污染城市居民较农 与工业废气和烟尘中 物质污染大气有城市居民较农 高2Page其他内在因素如：免疫状态遗传因素肺部 染、炎异常表达（P53、突变饮食与营养PagePage 这里输入公司名

临床分（一）以病变发生的部位分型：病变发生在主支气管或叶支气管近肺门者Page

临床分（一）以病变发生的部位分周围型：病变发生在段支气管及其分支以下者，位肺周边。占1/4左右， Page 临床分（二）以病理学分小小细Smallcell小细胞肺鳞状细胞癌Squamous腺 大细胞 LargecellMixedlung

非小细胞肺Page

临床分病理学分鳞癌小细胞大细胞

0.30-0.35-0.20

临床分（二）以组织学分小细胞肺癌(Smallcelllungcancer,型向周围广泛 ，切面质地软，肿瘤引起左肺主支气管阻塞远端肺组织塌具有很强的浸润性常在肺 部位长一定体积之前就已广泛转Page

临床分（二）以组织学分小细胞肺癌有上升趋发 较年轻（40左右多于女性大多 恶性程度高生长较早出现淋巴(为主)血行广泛对放疗化疗敏感具神经内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺胺、儿茶酚胺等物质，可引起类癌预Page

临床分（二）以组织学非小细胞肺癌（Non-smallcelllung鳞状上皮细胞癌（鳞癌）:常见,占肺癌30－35％，多为向管腔内生长倾向。肿瘤亦形Page 临床分（二）以组织学2.非小细胞肺癌：发生率次于鳞癌，女性多见，与吸烟关系不大。多属周围型，有向管腔外生长倾向。血行转移较鳞癌早，易累及胸膜产生胸腔积液。细支气管－肺泡癌属类型，结节型和弥漫型之分。对化疗不敏感，预后Page 临床分（二）以组织学2.非小细胞肺癌Page

临床分（二）非小细胞肺癌（NSCLC)Page 转移途直接扩 Page 转移途淋巴转癌细胞：淋巴管 支气管周围 →肺门隆突下淋巴淋巴转移多发生在同侧，也可在对侧（称交叉转移a:腋下 Page 转移途RouteofPage▪ FromupperPage▪ 转移途血行转 Page转移途肺癌局部和全身转移情Page临床表 Page

临床表咳最常见症状：刺激性咳嗽、阵发性干咳，仅有 肿瘤增大，阻塞支气管→肺部 :可有脓痰、痰量多Page 临床表大量咳血少见Page 临床表胸多为轻度钝痛癌肿 胸膜时: 侵及肋骨:固定压痛Page 临床表胸闷支气管狭窄阻塞所致， 弥漫型肺泡细胞癌，呼吸面积减肺癌合并胸水时引起气急Page 临床表发癌肿坏死:癌性发热抗菌素治疗无效癌肿阻塞支气管:阻塞性Page 临床表喘部 可出现特别在吸气阶段咳嗽后Page 临床表、疼痛、肿瘤毒素引起体质消耗:晚期Page

临床表晚期肺 周 引起症）膈神经:同侧膈肌麻痹 ） 上腔静脉:面、颈、上肢、上胸部、静脉怒张、皮下胸膜胸腔积液（血性胸水Page

临床表8.晚期肺 周 引起症 额部少汗→honer’ssyndromePage

临床表9.肺外杵状指趾：发生快，疼痛剧烈，甲床周围出现红晕为特肥大性骨关节：长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成、关节疼Page 临床表肺外内分泌紊乱症状：多见于分泌促肾上腺皮质激素：满月脸、水牛肩（cushing’ssyndrome）分泌甲状腺样激素：多尿、烦渴、便Page 临床表9.肺外内分泌紊乱症状：多见于分泌促 激素： 肥大、常伴肥大性骨、关节分泌抗利尿激素：稀释性低钠综合症、全身水肿、嗜 Page 临床表9.肺外神经肌肉综合症：多见于Page 诊诊断目早期发现早期诊断早期治Page 诊高危人群 怀疑 状5、X线局限性肺气肿或段、叶不张 9、 症状的胸腔积液Page 诊X线检查：胸透、胸片、断层（最常用痰细胞支气管镜检查（明确诊断CT、纵隔镜检查、胸腔镜检放射性核素肺扫描检经胸壁穿刺活组织检转移病胸水检开胸探Page 诊胸部X检查Page 诊胸部X检查Page 诊胸部CT和 肺部检查CT较MRI分辨率更高，更能发现小病灶，纵隔及肺门淋，螺旋CT还可进行三维重建，明确病灶与Page 诊胸部CT和 Page 诊胸部CT和 Page 诊正电子发射断层扫描（PET-肿瘤组织摄取葡萄糖高于正常组织，以18F脱氧葡萄糖作为示踪剂，进行PET显像，可发现高代谢的肿瘤，常用于检测灶及肿瘤转移情况。对于大多数转移部位，PET-CT优于标准的影像评估，但是对于脑转移部位Page 诊正电子发射断层扫描（PET 诊Page 诊鳞状鳞状细胞小细胞Page 诊小细胞Page小细胞 诊纤维支气管镜检可直视到支气管内新生物（病变>明确肿瘤部位可病理活检、刷检和型阳性率高Page 诊Page 诊穿刺 锁骨上、颈 剖胸Page 诊TPA（组织多肽抗原TPS（组织特异性多肽抗原 NSE（神经特异性烯醇化酶CEA（癌胚抗原Page 分肺癌的分2010年，肺癌TNM分期系统由国际肺癌研究Page 分非小细胞肺癌国际TNM年非小细胞肺 分期Page 分2010年国际肺癌分期（T分期 肿瘤大小无法测量，或痰脱落细胞、或支气管 Tis：原位Page 分2010年国际肺癌分期（T1分期肿瘤最大径≤3cm，局限于肺胸膜支气管镜检查可见 到肺叶气管，即未累及主支气根据肿瘤大小，T1分为T1aT1a（≤T1b（>2cm,≤原因：在没有 转移的患者，T1a和T1b的5年生存率相差4%（51%和47%），HR为1.27（T1bvsPage 分2010年国际肺癌分期（T2分期肿瘤 根据肿瘤大小，T2分为T2aT2a（>3cm,≤T2b（>5cm,≤7cm原因：T2a和T2b5年生存率相差T3.原因：肿瘤>7cm的患者和T3期的患Page 分2010年国际肺癌分期（T3分期肿瘤＞7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）肿瘤位于左右主支气管，距隆突＜2cm 原T4中 肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3,原因：该类型肺癌5年生存Page

分2010年国际肺癌分期（T4分期任何大小肿瘤已直接侵及下述结构之一：纵膈、心脏、大血神经、食管、Page 分2010年国际肺癌分期（T4分期原M1中 肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为原因：该类型肺癌的预后（10%）与T4（7%），(10%vs原T4中之胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）归为原因：该类型肺癌的预后（5年生存率只有2%）T4（2vsPage 分2010年国际肺癌分期（N分期Nx：不能确定局部 的转N0：没有局部 的转Page 分2010年国际肺癌分期（N分期N1：转移到同侧支气管旁和/或同侧肺门 ，包括直接侵入肺内的N2：转移到同侧纵膈和/或隆突下淋N3：转移到：对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上Page 分2010年国际肺癌分期（M分期Mx：无法确定有无远处转M0：无远处转 M1a：对侧肺内出现转移结节、胸膜M1b：胸腔外的远处转变化原胸腔外远处转移的预 ，中位存期4～7胸膜转移的中位生存期为7～10对侧肺转移的中位生存期9～11Page 分2010年国际肺癌分不确不确0IBIIAIIBIIIA任意任意任意Page 分小细胞肺癌2014年更新，专家组同时采用了AJCCTNM分期和退伍医疗中心(VA)分期对小细胞肺癌早期病例术前和术后分期可用AJCCTNM分期，方Page 分小细胞肺癌分 Page 分小细胞肺癌分局限期小细胞肺癌：占小细胞肺癌病例的30%～40%， 的中位生存时间10-16个月，5年生存率18%。广泛期小细胞肺癌:中位生存时间6～12个月，5年生Page 治小细胞肺癌SCLCPage 治小细胞肺癌治疗局限期病例：不能切除者，采用足量化疗+放疗或同步放疗（PS较好，0-广泛期病例：以化疗为主，按病情需要合并局部放复发病例：根据情况选择新化疗方案或维持现有化疗Page 治综合治外科治疗：SCLC 手术治疗 常规治疗 术适应证：1.病 限于一个肺叶；2.一般状况较好；3.无脏器功能受损；4.PET-CT代谢/影像改变一致的 后再行化疗或化放疗。IIA、IIB期也可行手术，术前化 Page 治胸部放疗放疗+化疗

综合治SCLC化放疗的综合治疗放疗主要用于局限期小细胞肺癌，化放疗联合应用比单化疗或单放疗的生存效果好将同步化放疗作为局限期小细胞肺癌的标准治疗方案。但欧洲国家多数仍采用序贯化放疗。给足量化疗甚为重要。广泛期 使用化疗加放疗和减症放疗的治疗方法。Page 治

综合治常规放疗：1.8～2.0Gy/次，每日1次，每周5次，连用5周，总剂量45-50Gy。每日1次的分割放疗的最大耐受量超分割放疗：1.5Gy次，每日2次，每周5日，连用3周，Page 治综合治放疗+化疗序贯化放疗：于化疗2-4周期结束后进行放疗，先化疗后放疗同步化放疗：从第1周期化疗开始，放疗与化疗同时进行同步化放疗和序贯化放疗的中位生存期分别个月和个月；年生存率为%和%和，说明Page 治综合治放疗+化疗脑转移是SCLC失败的重要原因，尸检发现率50%-65%，临床MRI的检出率24%。初治达CR者，2年内有45%发生脑转移。适应证：首次化放疗后，评价肿瘤完全缓解，情况稳定者，给予预防性全脑服射。可减少脑转移的发生率，延长生存期。Page 治综合治放疗+化疗疗效：对局限期SCLC987例预防性全脑照射Meta分析疗效，结果进行预防性全脑照射 可使3年生存率获益5.4%，同时降低脑转移发生率。脑照射病例的脑转移发生率为27.3%，未照射病例为48.6%。PagePage 这里输入公司名Page小细胞肺癌化疗Page小细胞肺癌化疗Page小细胞肺癌依托泊苷+顺铂单药或者多药联合方案在患者中都有应用。依托泊苷和顺铂（EP）蒽环类为基础的方案，基于其在局限期疾病中疗效和不良反应的优势。初治有效率70-90，2年生存率，中位生存期20个月。EP同步胸部放疗推荐用于治疗局限期 ，但使食管炎、肺部性和血液学毒性的风险增加在临床实践中，卡铂通常取代顺铂以降低、神经病变和肾病的风险，但是会造成骨髓抑制的风险增加。临床试验表明顺铂和卡铂方案的疗效相当。Page小细胞肺癌化疗伊立替康+顺铂 12.8个月，而EP方案为9.4个月（p=0.002）。但是，之后 铂+口服依托泊苷对于OS有轻微的改善（8.5vs7.1个月，p=0.04）。基 治疗。Page小细胞肺癌依托泊苷+顺铂依托泊苷（足叶乙苷、鬼臼乙叉甙，VP-【药理】鬼臼毒的半合成衍生物，为细胞周期特异性抗肿瘤药物，作用于晚S期或G2期，其作用位点是拓扑异构酶Ⅱ，形成药物-酶-DNA稳定的可逆性复合物，干扰异构酶Ⅱ功能，使DNA断裂重新连接的反应受到干 Page小细胞肺癌化疗依托泊苷+顺铂依托泊苷（足叶乙苷、鬼臼乙叉甙，VP-【药代动力学】静脉注射后半衰期约6h，药物与血浆蛋白结合率高（74%~90%），脑脊液中药物浓度低，仅为血中的2%~10%。给药后72h，2/3的药物以经Page小细胞肺癌化疗依托泊苷+顺铂依托泊苷（足叶乙苷、鬼臼乙叉甙，VP-【适应症】主要用于治疗小细胞肺癌，恶性淋巴瘤，恶性Page小细胞肺癌化疗依托泊苷+顺铂依托泊苷（足叶乙苷、鬼臼乙叉甙，VP-浓度不超过0.25mg/ml，静脉滴注时间不少于30分钟。D1-3注意：不能与葡萄糖液混合使用，在5%葡萄糖注射液中Page小细胞肺癌化疗依托泊苷+顺铂依托泊苷（足叶乙苷、鬼臼乙叉甙，VP-可逆性的骨髓抑制，为限制剂量毒性。包括白细胞及血小板减少，多发生在用药后7-14日，20日左右后恢复正常。食欲减退 若静脉滴注过速（＜30分钟），可有低血压，喉痉挛等过敏反应过敏反应：有时可出现皮疹，红斑，瘙痒等过敏症。皮肤反应 较明显，有时发展至全秃，但具可逆性神经毒性：手足麻木，头痛其他反应：发热，心电图异常，静脉炎等。Page小细胞肺癌化疗依托泊苷+顺铂依托泊苷（足叶乙苷、鬼臼乙叉甙，VP-【注意事项本品不宜静脉推注，静滴时速度不得过快，不能外漏，输注时间少半小时不能作皮下或肌肉注射，以免引起局部鞘内注射本品在动物中有生殖毒性及致畸，并可 排泄，孕妇及哺期妇女用药期间应定期检查周围血象和肝肾功能本品稀释后立即使用，若有沉淀产生严禁使用有重症骨髓机能抑制的患者及对该品有重症过敏既往史口服胶囊应在空腹时服用。Page小细胞肺癌依托泊苷+顺铂依托泊苷（足叶乙苷、鬼臼乙叉甙，VP-【药物相互作用由于本品有明显骨髓抑制作用，与其他抗肿瘤药物联合应用时应注意本品可抑制机体免疫防御机制， 接种不能激 抗体产生化疗结束后3个月以内，不宜接 本品与血浆蛋白结合率高，因此，与其它血浆蛋白结合的药物合可影响Page小细胞肺癌依托泊苷+顺铂（EP）顺铂（DDP）【药理】本品是第一代铂络合物，中心以二价铂同两个氯原子和两个氨分子结合的重金属络合物，类似于双功能烷化剂，作用于DNA链间及链内，形成DNA复合物，干扰DNA。还可以与抑制N及蛋白质合成，并损伤细胞膜结构Page小细胞肺癌依托泊苷+顺铂（EP）顺铂（DDP）【药代动力学】DDP口服无效，在肝、肾、大小肠及皮肤中分布最多，18~24小时后肾内积蓄最多，而脑组织中最少。在血浆中 迅速，呈双相型。开始血浆半衰期为25~49分钟，分布后血浆半衰期为55~73小时。静脉注射后1小时血浆含量为10%左右，90%与血浆蛋白等大分子结合。排泄较慢，4日内尿中仅排出25%~44%，如果合并利尿剂可使半衰期明显缩短，主要由肾脏排泄，通过肾小球滤过或肾小管分泌。腹腔给药时腹腔 的药物浓度相当于静脉给药的2.5~8倍。Page小细胞肺癌依托泊苷+顺铂（EP）顺铂（DDP）【适应症】DDP是治疗多种实体肿瘤的一线用药。是目前应用最广、作用最强的抗肿瘤药物之一。以DDP为主的联合化疗方案用于治疗癌、癌、乳腺癌、肺癌、鼻咽癌、食管癌、甲状、头颈肿瘤、骨肉瘤、癌、胃癌、癌、恶性淋巴Page

小细胞肺癌依托泊苷+顺铂（EP）顺铂（DDP）【用法用量】每次75～80mg/m2加入生理盐水250～500m1中静脉滴注，D1。同时必须进行正规充分水化Page

小细胞肺癌依托泊苷+顺铂（EP）顺铂（DDP）【水化方法大剂量（60g/2）：使用顺铂用前天(静脉用P前1小时，静脉滴注5葡萄糖液200l。使用DDP当日输生理盐水或5葡萄糖液300～3500，顺铂静滴结束后6小时内仍要保持液体的输入，同时给予甘露醇和速尿，保证每日尿量0～00，注意维持血钾、镁等电解质平衡。Page

小细胞肺癌依托泊苷+顺铂（EP）顺铂（DDP）【不良反应消化道反应：严重的、为主要的限制性毒性。急性一般发生于给药后12吐剂，如受体拮抗止吐剂昂丹司琼等。肾毒性：累积性及剂量关性肾功不良是顺铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过即为肾毒性的 主要为管曲小管）损伤。急性损害一般见于用药后1～1天，多为可逆性，反复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损害。除水化外尚无有效预防本品所致的肾毒性的 。Page

小细胞肺癌依托泊苷+顺铂（EP）顺铂（DDP）【不良反应神经毒性：神经损害如听神经损害所致耳鸣、 下降较常见。末梢神经毒性与累积剂量增加有关，表现为不同程度的手、脚感觉减弱或丧失，有时出肢端麻痹、躯干肌力下降等一般难以恢复。骨髓抑制：过敏反应：其它：Page

小细胞肺癌化疗依托泊苷+顺铂

化疗方案介绍（药物、依据、有效性、安全性等>不良反应和对应措施介绍（骨髓抑制、消化道反 Page

小细胞肺癌依托泊苷+顺铂方案拟定监护（方案选择、剂量、疗程、辅助用药等护理执行监护（配制、浓度、溶媒、执行时间、方式方法等>不良反应监护（、过敏等疗效监护 、临床表现等伴发疾病用药监护Page

小细胞肺癌化疗伊立替康+顺铂（IP）28D伊立替康（CPT-11）【药理】伊立替康为半合成喜树碱衍生物。抗肿瘤机制为抑制合物，干扰断裂DNA单链重新修复，DNA的，为细胞周Page

小细胞肺癌化疗伊立替康+顺铂（IP）伊立替康（CPT-11）【药代动力学】静脉注射药物后，大部分迅速转化成活性代谢产物，主要分布胃肠道，肝脏，肾脏及分泌腺。伊立替康主要经胆管排泄，粪便中排出超过60%，尿中Page

小细胞肺癌化疗伊立替康+顺铂（IP）伊立替康（CPT-11） Page

小细胞肺癌化疗伊立替康+顺铂（IP）伊立替康（CPT-11）【用法用量】伊立替康60mg/m2，加生理盐水250ml，静脉滴注90分钟，D1D8D15。Page

小细胞肺癌化疗伊立替康+顺铂（IP）伊立替康（CPT-11）胆碱能综合征：用药期间或用药后24小时内出现，表现为多汗、多泪、唾液分泌物增多、视物模糊、痉挛性腹痛、“早期”腹泻等。轻度可自行缓解，严重者给予阿托品0.25mg皮射。Page

小细胞肺癌化疗伊立替康+顺铂（IP）伊立替康（CPT-11）延迟性腹泻：第天，呈水样便腹泻，平均持续约天，伴有食欲不振、、、体重减轻。发生频率和严重程度，与用药剂量大小相关，为剂量限制性毒性。一般在发生率为90，其中严重(34度)9。：大剂量易蒙停(洛哌丁胺)治疗有效，首剂4g口服，以后2g2小时不超过小时。Page

小细胞肺癌化疗伊立替康+顺铂（IP）伊立替康（CPT-11）骨髓抑制：以中性粒细胞减少为主，一般3/4度中性Page

小细胞肺癌化疗伊立替康+顺铂（IP）伊立替康（CPT-11）忌用于有慢性肠炎和或肠梗阻患者，对盐酸伊立替康水合物或其辅料有严重过敏史患者。忌用于孕期、哺乳期妇女。严重骨髓功能衰竭，血胆红素升高超出正常值上限的1.5倍，一般状况很差患者忌用。Page

Page 这里输入公司名：62岁体重:56kg体表面积1.50Page

患者老 ，病程长，起病缓以“刺激性干咳3月 25天”入院2012-12月出现刺激性干咳，伴活动后气2013-03-07出 2013-03-08到西南医院行胸部CT结果提示：“右上肺占位，考虑肿瘤变，合并右侧颈部、纵隔多发淋转移可能。右侧少量胸腔积液。右上症”。2013-03-15西南医院纤支镜病检结果提示：“右上前段亚段胞肺Ca，刷检未见癌细胞”。今日患者为求进一步诊疗到我院，门诊以“肺”收入我科住院治疗。近3月，患者精神、食欲尚可，睡眠较差，体重减轻约5kg。Page

第一次入 T36.0P78/R21/BP132/74mmHg70NRS疼痛0分。右颈部可扪及多个蚕豆大，部分融合成团，质韧，边界欠清，无触痛。气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿及胸膜摩擦音。，各瓣膜未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢无水肿。Page

初步诊断： 性支气管肺癌右肺小细胞肺癌2.右颈部、隔多发 转诊断依据：1.患者老 ，以“刺激性干咳 ”为 现2.CT结果提示：右上肺占位合并右侧颈部、纵隔多发淋结转移可能。纤支镜病检结果提示：右上前段亚段小细胞肺 Page

肺螺旋CT平扫+（2013-4

肺螺旋CT平扫+（2013-4

肺螺旋CT平扫+增强（2013-4

颅脑MRI平扫+增强（2013-4

腹部彩超（肝、胆、胰、脾、双肾）（2013-4

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今日查房，患者诉咳嗽，刺激性干咳，偶有痰中带少许鲜红色血丝，昨日输液后出现头颈部肿胀，精神、食欲欠佳，睡眠较差，大小便正常。查体同前。患者一般情况可，化验无明显化疗 ，向患者说明患者病情及化疗不良反应，经患者签字化疗同意书后，昨日予以第1周期EP方案（依托泊苷+顺铂）化时对。患者输液后出现头颈部肿胀结合患者病史及胸部T、淋 超声结果考虑：上腔静脉综合征，予以 上肢输液，改为下肢静滴，滴速：， 减尿20g肌注利尿消肿继患情。Page

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患者诉头颈部肿胀、疼痛NRS0-2分，仍有少许鲜红色血丝5mg”肌肉注射后明显缓解，今晨未诉腹部疼痛，略感，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。1.继续临时予以速尿20mg肌注减轻水肿，拟明日复查血常规、电解质，注意维持电解质平衡。2.患者腹痛，继续观察患者病情变化Page

今日患者化疗结束第2天，仍感 缓释片100mg每12小时1次”口服后NRS评分0-2分，颈部、双上肢肿胀明显减轻，少许鲜红色血丝痰。精神、食欲、睡眠欠佳，大小便 时缩小，质韧，边界欠清，无触痛。患者化疗结束，复查血常规结果基Page

今日患者、基本复查血常规（2次/周），Page

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药品名称剂量途频开始时间云南白药胶2potid2013-4-利可君片1potid2013-4-胶3potid2013-4-贞芪扶正胶6potid2013-4-地榆生白1potid2013-4

第二次入

今日患者偶有咳嗽，痰少，为白色粘痰少量。无发热、痰中带血，胸痛 。精神、食纳可，睡眠欠佳，二便正常。生命体征平稳，KPS评分70分，NRS疼痛评分0分。右锁骨上可触及一大小1.0cm*0.8cm ，质硬，无压痛，边界欠清，活动度小。气管居中，双肺呼吸音 ，各瓣膜未闻及病理性杂音。Page

患者目前诉偶有咳嗽，痰少，为白色粘痰少量。无发热、痰中带血，胸痛，呼吸 。精神、食纳可，睡眠欠佳，二便正常。心电图示正常心电图。血0422)结果胞(.6，N，)；中性粒细胞百分率3，L，%)；淋巴细胞百分率9，H，)；血红蛋白(12.00，L，/)；红细胞0，N，)血小板0，N，0)。肝肾功电解质大常者EP方案第一周期化疗后锁骨上淋 明显缩小治疗有效，现一般情况可，化疗无明显 予第周EP方案化疗。Page

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、表淋及胸膜摩擦音。治疗上给予明日复查血常规及电解质T，请放疗。Page

患者目前精神、食纳较前好转。未再 。无腹痛、腹泻、发热、心悸、浮肿。复查血常规示白细胞(3.5610^9/L)；淋巴细胞百分率(36.0%)；红细胞(3.8810^12/L)，中性粒细百分率(59.2%)，血红白(119.00/L)；网织红细胞绝对值(12.0010^9/L)。复查胸部示右上肺可见斑片状或结节状高密度，右肺门影增浓左肺未见实质 变。双侧肺门不，气管及支气管未见受压狭窄和阻塞征象纵隔内可见明显肿大淋 ，部分层面与上腔静脉分界不清心影未见明显异常，胸膜无明显增厚，胸腔无积液。请放疗科会诊，行肺癌放疗定位，预约放疗时间。目前继发性白细胞减少，加用地榆升白片升高白细胞治疗。嘱其加注意休息，加强营养。观察病情变化Page

患者偶咳嗽、痰少。精神、食纳好转。无、便秘、腹痛、腹泻、发热。查体：生命体征平稳，KPS70NRS疼痛评分0分。右锁骨上肿大浅表淋继续缩小。复查血常规示：血(2013-05-02)结果：白细(4.36*10^9/L)；中性粒(58.5%)；淋巴)；血小板(118.00*10^9/L)。患者目前本周期化疗结束，已在放疗室建胞低于4*109/L，及时口服升白药物治疗。门诊放疗 不适，时来院Page

2013-04-032013-04-23EP方案化疗（依150mgd1-d3,40mgd1-3）。化疗后右颈2013052013-06月行右肺癌放疗30/60GY2013-07-16、2013-08- 、2013-09- 、2013-10-行了第三、四、五、六周期EP（依托泊苷150mgd1-d3,40mgd1-3）方案化疗。Pag