心脏体征的学习教案

心脏体征的学习教案第1页/共94页

心脏病常见症状

胸痛(ChestPain)呼吸困难(Dyspnea)心悸（Palpitation)

晕厥(Syncope)

水肿（Edema)

紫绀（Cyanosis)第2页/共94页

胸痛病因

心源性心绞痛急性心肌梗死急性心包炎心脏神经官能症其它心脏病常见症状第3页/共94页

胸痛问诊要点

1.部位2.性质与程度3.持续时间4.诱因5.缓解方式6.放射7.伴随症状心脏病常见症状第4页/共94页

呼吸困难病因

心脏因素：心功能不全心包填塞等心外因素:呼吸统疾病血液系统等心脏病常见症状第5页/共94页

心脏病常见症状呼吸困难问诊要点

发病急缓与体位、运动的关系伴随症状第6页/共94页

心悸常见病因

心脏搏动增强心律失常心动过速心动过缓心律不齐心脏神经官能症心脏病常见症状第7页/共94页心脏病常见症状

心悸问诊要点

诱因伴随症状原发病第8页/共94页

晕厥

病因心源性心脏排血受阻心律失常其它

心脏病常见症状第9页/共94页

心脏病常见症状晕厥问诊要点

发作体位诱因发作前症状伴随症状第10页/共94页

水肿病因全身性水肿心源性肾源性肝源性其他原因局部性水肿局部炎症静脉回流受阻等心脏病常见症状第11页/共94页

心脏病常见症状水肿问诊要点

既往病史首发部位伴随症状第12页/共94页

心脏病常见症状紫绀中心性紫绀：心血管混血性肺源性周围性紫绀：周围耗氧相对增加动脉缺血混合性紫绀：心功能不全异常血红蛋白衍化物第13页/共94页心脏病常见症状紫绀问诊要点：发病年龄心、肺病史伴随症状

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心脏体征

心室增大的体征心率与节律改变心音改变心脏杂音其它重要体征第15页/共94页左心室肥大第16页/共94页

左心室肥大心尖搏动向左下移位心尖搏动范围多大于2cm心尖部抬举样冲动心浊音界向左下扩大第17页/共94页右心室肥大第18页/共94页

右心室肥大心尖搏动向左移位心前区抬举样冲动剑突下心尖搏动(见于肺气肺伴右心肥厚)心前区隆起(见于儿童期即发病者)心浊音界向左扩大第19页/共94页梨形心靴形心

二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全第20页/共94页心包积液立位卧位第21页/共94页

心率与节律改变快而规则：窦速、阵发性心动过速慢而规则：窦缓、三度传导阻滞伴逸搏心律心律不齐：窦性心律不齐、早搏、二度或高度传导阻滞、房颤第22页/共94页S1S2

心尖部心尖部心尖部胸骨左缘及心尖部心底部正常S1增强S1减弱S1分裂第23页/共94页

影响S1的强度

房室瓣的完整性房室瓣的活动度心室收缩率(dp/dt)

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S1增强的疾病

二尖瓣狭窄心动过速心脏高排状态第25页/共94页

S1减弱的疾病二尖瓣闭锁不全一度房室传导阻滞心肌损害第26页/共94页

影响S2强度的因素

主动脉与肺动脉内压力半月瓣的完整性和弹性

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S2增强的疾病P2增强见于:肺动脉高压肺循环淤血A2增强见于:高血压主动脉粥样硬化第28页/共94页

S2减弱的疾病

P2减弱见于肺动脉瓣病变

A2减弱见于主动脉瓣病变第29页/共94页呼气吸气通常分裂固定性分裂逆分裂121A2P21A2P21A2P21P2A212第30页/共94页

额外音奔马律（galloprhythm)

二尖瓣开瓣音（openingsnap)人工瓣膜替换术后的异常心音

第31页/共94页奔马律舒张中期奔马律收缩期前奔马律四音律第32页/共94页开瓣音机理：意义：二尖瓣狭窄第33页/共94页

人工瓣膜替换术后的异常心音

第34页/共94页心脏杂音产生机理1.血流加速2.瓣膜病变3.大血管或心腔扩大4.分流5.心腔内漂浮物第35页/共94页9正常血流流速血管壁第36页/共94页一、血流速度各种液体有一个临界速度（常数Re），超过这一速度时，液体就变为湍流。雷诺常数Re=RDV/γ。R—血管半径；V—血流速度；D—密度；γ—粘度系数。V（血流速度快），Re，产生湍流。液体粘度减低，越容易形成湍流；则γ，Re。故贫血者易有杂音。第37页/共94页二、瓣膜或通道的狭窄血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。血流经过时，在狭窄前后形成湍流。狭窄相对狭窄第38页/共94页主动脉狭窄杂音示意图第39页/共94页二尖瓣狭窄杂音示意图第40页/共94页肺动脉瓣狭窄杂音示意图第41页/共94页三、关闭不全原理同狭窄收缩期血流舒张期血流第42页/共94页二尖瓣关闭不全杂音示意图第43页/共94页主动脉瓣关闭不全杂音示意图第44页/共94页四、异常通道血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。第45页/共94页室间隔缺损杂音示意图第46页/共94页动脉导管未闭杂音示意图第47页/共94页五、心腔内漂浮物第48页/共94页六、血管扩张第49页/共94页ABCDEFG第50页/共94页杂音听诊要点第51页/共94页听杂音时应包括的内容部位时象杂音的传导杂音的音调杂音的响度杂音与呼吸、体位、运动及某些药物的关系第52页/共94页一、最响部位与传导方向每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。例如Mitralstenosis：二尖瓣区最响Aorticstenosis/insufficiency：主动脉瓣区最响Ventricularseptaldefect：胸骨左缘３、４肋间Patentductusarteriosus：胸骨左缘２、３肋间第53页/共94页杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。例如Mitralinsufficiency：向左腋下、左肩胛下区传导。Mitralstenosis：局限，不传导。Aorticinsufficiency：向心尖部，或沿胸骨下传。Aorticstenosis：向颈部传导鉴别杂音是否传导而来？第54页/共94页杂音的传导方向第55页/共94页二、时期即杂音发生于收缩期或舒张期。根据其在心动周期的时相，分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。意义：不同时期的杂音反映不同的疾病例如Mitralinsufficiency：心尖部，全收缩期。Mitralstenosis：心尖部，舒张中、晚期。Aorticinsufficiency：主动脉瓣区，舒张早期。Aorticstenosis：主动脉瓣区，收缩中期。Patentductusarteriosus：胸骨左缘２、３肋间，连续性。第56页/共94页

心脏杂音时象第57页/共94页S1S2S1连续性杂音与往返性杂音的鉴别第58页/共94页三、性质（1）杂音性质柔和/粗糙的程度人们共知的声音来形容杂音粗糙杂音柔和吹风样雷鸣样叹气样机器样第59页/共94页三、性质（2）指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。不同病变有不同的杂音性质。不同性质的杂音具有不同的临床意义。第60页/共94页杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。例如：Mitralinsufficiency：心尖部，全收缩期，吹风样。Mitralstenosis：心尖部，舒张中、晚期，雷鸣样（隆隆样）。Aorticinsufficiency：主动脉瓣区，舒张早期，叹气样（泼水样）。Patentductusarteriosus：胸骨左缘２、３肋间，连续性，粗糙的机器样。第61页/共94页四、杂音强度与形态强度：杂音的响度变化影响因素：狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力强度分级：根据Levine分级法将收缩期杂音分为6级（P138)。舒张期杂音不分级。记录法：2/6级；3/6级意义：杂音≤2/6级，常为功能性杂音；≥3/6级，为器质性杂音。第62页/共94页

收缩期杂音的强度分级1级:杂音很微弱,所占时间很短,开始数秒可能听不到2级:较易听到的弱杂音3级:中等强度的杂音4级:较响亮的杂音,常伴有震颤5级:非常响亮,震耳,听诊器离开胸壁即听不到,均伴有震颤6级:极响,听诊器距胸壁尚有一定距离亦可听到,有强烈的震颤第63页/共94页杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。常见类型：递增型：Mitralstenosis递减型：Aorticinsufficiency递增递减型：Aorticstenosis连续型：patentductusarteriosus一贯型：Mitralinsufficiency

第64页/共94页一般来讲：器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，3/6级以上，有传导。功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级以下，局限（不传导）。第65页/共94页五、体位、呼吸、运动的影响体位某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量。例如Mitralstenosis左侧卧位清楚Aorticinsufficiency：前倾坐位清楚由卧位变为站立位时，杂音减弱。第66页/共94页呼吸影响呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度。如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。运动血流加速，杂音增强。第67页/共94页体位与杂音的关系:二尖瓣脱垂第68页/共94页杂音描述举例Mitralstenosis：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。Mitralinsufficiency：心尖部

全收缩期3/6级

吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。Aorticinsufficiency：主动脉瓣区舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。第69页/共94页杂音的临床意义第70页/共94页1.杂音与心脏病的关系心脏病可以产生杂音有心脏病未必有杂音有杂音未必有心脏病第71页/共94页2.功能性与器质性杂音的鉴别功能性杂音：产生杂音处无器质性病变。器质性杂音：产生杂音处无器质性病变。相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。三者鉴别点见（P139—P140)第72页/共94页器质性与功能性收缩期杂音----------------------------------鉴别点器质性功能性部位任何听诊区肺瓣区或心尖部持续时间长,遮盖S1短,不遮盖S1性质吹风样,粗糙吹风样,柔和传导较广而远比较局限强度3/6级以上2/6级以下心脏大小房室增大正常--------------------------------------------------第73页/共94页二个相对性杂音Graham-Steell`smurmur各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于mitralstenosis、肺动脉高压。Austin-Flint`smurmur在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于Aorticinsufficiency。第74页/共94页收缩期杂音的临床意义收缩期功能性器质性相对性二尖瓣区有有有三尖瓣区一般无极少见多见主动脉瓣区无有有肺动脉瓣区多见有有胸骨左缘3、4肋间无有无第75页/共94页舒张期杂音临床意义舒张期功能性器质性相对性二尖瓣区无有Austin-Flint三尖瓣区无有无主动脉瓣区无有无肺动脉瓣区无少见有连续性胸骨左缘2肋间无有机器样无第76页/共94页生理性杂音与病理性杂音的鉴别生理性病理性听诊部位肺动脉瓣某一瓣区心尖部时象收缩期收缩期或舒张期强度低于2级强于3级性质柔和粗糙传导不传导常传导第77页/共94页器质性与相对性二尖瓣狭窄杂音鉴别点器质性相对性心尖部舒粗糙,收缩期柔和,舒张中期张期杂音前有增强呈递增型拍击样S1常有无开瓣音常有无震颤多有无心律常有房颤常为窦性心脏增大左房,右室增大左室,左房增大吸入亚硝酸杂音增强杂音减弱异戊酯X线心影二尖瓣型主动脉型-----------------------------------------第78页/共94页

小结----------------------------------------------------------

收缩期杂音舒张期杂音心尖部二闭,左室扩张,二狭,相对生理性性二狭主瓣区主狭,主动脉扩张主闭肺瓣区肺狭,肺动脉扩张肺闭,相对生理性性肺闭三瓣区三闭,右室扩张三狭胸骨左4肋间室缺主闭---------------------------------第79页/共94页

心包摩擦音

震颤外周血管体征其他重要体征第80页/共94页

心脏各种震颤的临床意义---------------------------------时期部位疾病收缩期胸骨右缘2肋间主狭胸骨左缘2肋间肺狭胸骨右缘3,4肋间室缺舒张期心尖部二狭连续性胸骨左缘2肋间动脉导及其附近管未闭---------------------------------------------------------第81页/共94页

周围血管征水冲脉毛细血管搏动枪击音

第82页/共94页异常脉搏水冲脉:脉波迅速上升、又突然下降。提示脉压增大，多见于主动脉瓣关闭不全。绌脉：脉搏速率慢于心室率，提示心房纤颤。奇脉:吸气时脉搏强度明显减弱或消失。提示心包积液或缩窄性心包炎。交替脉:节律正常而交替出现一强一弱的脉搏。是心肌严重损害的表现。第83页/共94页

二尖瓣狭窄视:二尖瓣面容,心尖搏动向左移位触:心尖区可能触及舒张期细震颤叩:梨形心听:心尖部S1增强并闻及隆隆样舒张中晚期杂音,左侧卧位最清楚，P2亢进或分裂,开瓣音第84页/共94页二尖瓣关闭不全视:心尖搏动向左下移位触:心尖抬举样搏动叩:心浊音区向左扩大听:心尖部有3/6级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围较广,向左腋下或左肩胛下角传导,S1减弱,P2亢进第85页/共94页

主动脉瓣狭窄视:心尖搏动向左下移位触:心尖抬举样冲动，在