急危重症中的心身医学问题

急危重症中的心身医学问题第1页/共43页2心碎综合症

Brokenheartsyndrome开摩托车接女友下班，后半夜有点凉，女友温柔的张开双手搂住我。

忽然她摸我脸：“冷吗？”刚想接口,忽然发现腰际女友的双手一直没离开，啊！

第2页/共43页3女性，45岁;因心前区疼痛伴胸闷60分钟入院。因吵架后情绪激动，突发胸闷、心前区压榨样疼痛，向背部放射，伴出汗，无恶心、呕吐，无晕厥等。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史。体检：T36.5℃，R21次/分，P60次/分，Bp100/60mmHg。神志清楚，无突眼，巩膜不黄，颈软，颈静脉无充盈，肝颈返流征阴性，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，双肺底可闻及细湿罗音，心界稍大，HR75bpm，律齐，无杂音。第3页/共43页4发病1小时查心电图示：V2~5导联ST段明显抬高;第4页/共43页5首次（发病后3小时）血清CK，CKMB，LDH，cTnT均正常。

心脏超声：室间隔中部、左室后部、心尖部节段性运动异常；二尖瓣频谱A大于E，EF42%，主动脉瓣、二尖瓣口均轻度返流。胸片：主动脉型心脏，左室增大。冠脉造影：左室心尖部运动减弱。第5页/共43页6第6页/共43页7心肌酶和肌钙蛋白

AST

CK

CKMB

LDH

cTnT

6h

3616514170阴性

12h

39

217

16

161

阴性

48h

59

80

19

149

阴性

72h

21

36

17

163

阴性参考值范围

<46<197

<25

<300

阴性

第7页/共43页8章鱼壶心肌病(Takotsubocardiomyopathy)章鱼壶:日本古代一种捕鱼的工具第8页/共43页9短暂性左室心尖球囊综合征transientleftventricularapicalballooningsyndrome心碎综合症brokenheartsyndrome圣瓶样心肌病Ampullacardiomyopathy应激性心肌病Stresscardiomyopathy第9页/共43页10章鱼壶心肌病主要特点：（1）以中老年女性居多；（2）在发病前有强烈的心理或躯体应激状态；（3）症状和心电图表现类似急性心肌梗死，但心肌坏死标志物一般均正常，绝大多数患者冠状动脉没有明显的固定狭窄；（4）在急性期，患者心脏收缩功能低下，但心功能常在短时间内恢复；BNP可升高。（5）左室造影形态类似圆底窄颈的容器。

第10页/共43页11尽管患者发病时症状严重,心力衰竭、心源性休克和心律失常危险较高,但发病后7~37天内左室射血分数(LVEF)可从20%~49.9%恢复至59%~76%,院内死亡率仅为1.7%,95%患者可完全恢复,罕有患者复发。第11页/共43页12（1）Takotsubo被误诊为急性MI，可能接受溶栓治疗，可能导致严重出血，甚至死亡。患者还可能终生接受防治冠心病的多种药物，造成医疗资源的严重浪费。（2）当Takotsubo患者存在左心室流出道梗阻时，使用正性变力药物可能有严重不良作用。实际上正性变力药物会加重这种梗阻，可能促使休克发生。

第12页/共43页13二.从“以病人为中心”谈起由传统的功能制护理向以病人为中心(缺乏反馈和效果评价）的整体护理进行转变。整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念，是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。整体护理的目标是根据人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合个人的最佳护理。

第13页/共43页14"NoHiddenPatient"

ISEEYOU第14页/共43页15Patientcarecenterdesignmodel第15页/共43页16TheWashburnClinicalNursingWorktable

第16页/共43页17第17页/共43页18病人的理解第18页/共43页19情绪障碍ICU转出的病人，对于住在ICU仅留有很少记忆或没有印象，或仅记住疼痛、抽吸、缺少睡眠。住在没有窗户的重症监护病房中要比住在有大窗户房间的病人会留有更多不愉快的记忆。一些病人唯一的印象是噩梦，他们常有遭受折磨和迫害的感觉，或有妄想、错觉。病患、使用麻醉剂和镇静剂、重症监护病房的非自然环境、没有正常的白天黑夜、持续的噪音均可引起噩梦和错觉。第19页/共43页20感觉失调和定向力障碍心理失调患者可有意识模糊、注意力分散、烦躁不安、语无伦次、焦虑不安或产生幻觉。可出现症状明显的谵妄、“重症监护病房精神病”或急性焦虑症。患者感到许多恐惧和不愉快的刺激，如疼痛、气管插管的存在、呼吸机脱开、呼吸机的声音、输液泵和监护仪的报警。患者会感到环境嘈杂、被仪器包围、缺乏隐私、受限制和被隔离。患者还会发现缺乏时间概念、做梦，经常产生人格解体和痛苦经历的幻觉。第20页/共43页21预防措施亮度：工作人员应改变灯光的亮度，以加强白天和夜晚的区别。窗户：重症监护治疗病房的重要设计特征是窗户的高低要与患者眼睛的水平相当。钟表：钟面要大且清晰易读。物品：患者应置身于熟悉的物品、家庭照片及音乐氛围的环境中。语言：能对一些简单问题进行回答，如今天的情况如何。第21页/共43页22鼓励家庭成员参与护理和交谈：护理人员和家庭成员的触摸和接触也是一种安慰和安全感。当病情平稳时，应有较长时间的睡眠而不被打扰：应做到集中采集检测数据，保证舒适的体位，保暖，解除疼痛，减低环境噪音和灯光亮度。当病情改善时，应鼓励患者独立自理，并能适应周围环境。第22页/共43页23第23页/共43页24激惹(agitation)定义：动作过多和出现有害动作。医疗护理工作中的刺激（插管、穿刺）；病情本身的变化（疼痛、恐惧等）；治疗：心理护理、音乐疗法、放松疗法等。镇痛剂、麻醉剂、镇静剂、肌肉松弛剂和神经安定剂等。第24页/共43页25换位思考从病人角度去考虑问题束缚带的问题急性心肌梗死吸氧与体位第25页/共43页26三.从”精神错乱”谈起F48,急性胰腺炎禁食40天，出现双眼斜视、凝视、口角歪斜、流口水、四肢肌肉僵直、腱反射减退、胡言乱语等;F28,停经85天，恶心呕吐20天，加重伴意识不清1周及谵语;M50,酗酒者，2个月前始共济失调，自感行走不稳，易后倾，伴大小便障碍。首先考虑何种疾患？第26页/共43页271.容易误诊的:Wernicke脑病维生素B1(硫胺)缺乏引起的，急性威胁生命的神经系统综合征，组成症状有:意识障碍、情感淡漠、迟钝、谵妄;眼肌瘫痪和凝视（第III对、第IV对颅神经核受损所致）、眼球震颤;平衡紊乱（前庭核受损）、共济失调（小脑皮质受损），严重顺行性及逆行性遗忘，有时发生虚构。第27页/共43页28Korsakoff精神病长期酗酒、营养不良、喂养不当及慢性消化道疾病等造成维生素B1的缺乏所致。如不立即采用替代疗法，患者很可能进展为科萨科夫（Korsakoff）精神病。临床上当存在慢性酒精中毒及其他一些存在进食障碍的原因，引起眼球运动异常，共济失调，意识障碍三联症时，常要考虑该病。为一紧急情况，对可疑病例或边缘性病例的治疗是立即给予新鲜配制的维生素B1溶液50mg～100mg持续数天静滴；在未补给足量维生素B1前，静脉输入葡萄糖会进一步加重糖三羧酸循环障碍，使病情加重，可出现昏迷甚至死亡。第28页/共43页292.容易忽略的:孟乔森综合征

18世纪时德国Munchausen男爵总是用装病来吸引别人的关注，且伪装得惟妙惟肖。后将这类患者称为Munchausensyndrome,住医院癖；Ahasverus综合征，明肖森综合征；假装急病求癖，曼丘森综合症，指一种通过描述、幻想疾病症状，假装有病乃至主动伤残自己或他人，以取得同情的心理疾病。代理型孟乔森综合征（munchausenSyndromebyProxy）代理性佯病症,是照顾者捏造或诱发被照顾者的身心疾病，通常是成人杜撰或制造孩子的病症，使得儿童受到不必要的医疗，导致心理及生理上的伤害。第29页/共43页30吹牛说谎，向医生提供虚假急诊经历和症状。不惜破坏自己身体使人相信。辗转反复进入多所医院。多数为从事医务工作较年轻女性，并与医院某些人有关系。多数有精神创伤，到处求医甚至伤害自己，但目的性不明。第30页/共43页31编造故事，以体现自身才能，比如员工编造客户刁难公司的故事，图谋升迁。挑拨同事间关系，然后体现处理人际关系的能力.比如分别对两位选定的目标同事讲，双方都在设计陷害对方，然后充当调解人，化解本不存在的人际关系危机。拒绝帮助困难中的同事，以在关键时刻，充当力挽狂澜的角色。不愿意分享比较重要的工作信息或资料。第31页/共43页322.容易失误的:癔病

向眼部吹气诊断癔病癔病是急诊科医生常遇到的心理疾病，在怀疑患者为癔病时，医生可向患者的眼部吹气，如患者有眨眼动作，往往提示患者患癔病，这是患者躲避动作的一种表现。第32页/共43页33四、从“医疗纠纷”谈起急诊病人需求（4C原则）：方便(convenient)，关心(care)，疗效(curativeeffect)，花费(cost)。医疗纠纷处理“三个分离”原则：时间；地点；人物；第33页/共43页34第二种错误：

Irecognizethetype.

意思是指“我明白这个套路”。医生的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途；习惯性思维在作祟。某老先生因家人发现呼之不应，推之不动，疑似“昏迷”，于凌晨四点左右，送来急诊。第34页/共43页35预防贴标签效应

固定思维模式

在不同科室工作的医生，往往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者就考虑是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病。辅助检查误导超声检查与临床;病理检查的局限性;CT检查的特点；胸部X线检查的局限性；SPECT的特点；CK-MB的测定；淀粉酶与DM;第35页/共43页36第四种错误：

Ihate(orlove)thispatient.

意思是指“我恨（或喜欢）这个病人。”

即：情绪（emotion)影响医生的决策；医生应为“冷血”动物，至少在诊治疾病时，应该这样。正性情绪会减少检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断；如对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤。医务人员对自身及家庭成员的健康状况有忽略倾向。越是熟悉的人来看病，越容易误诊。负性情绪会蒙蔽医生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人），有时不愿意进行更深一步的诊治（差不多就好啦）。第36页/共43页37第五种错误：

I’amalwaysright.意思是指“我永远是正确的。”

医生刚愎自用，不接纳不同的意见。性格问题

有些人性格倔强，认死理。这应该是做医生的大忌。孔子把人分成三种：生而知之者，学而知之者，以及困而知之者。自尊问题

有些医生害怕别人超越自已。聪明的人应永远记住：“人外有人，天外有天”，谦恭的态度很重要。“不撞南墙不回头”

第37页/共43页38预防加强个人修养

富兰克林曾总结人的十三项美德：节制、静默、条理、决断、俭