中重度感染治疗策略

院内获得性肺炎重症急性胰腺炎重症胆道感染碳青霉烯类抗生素——差异大于相似目录第一页，共82页。Prof.NiYuXin,Dec.30,2005中重度HAP的常见病原体：需氧革兰阴性杆菌包括铜绿假单孢菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌和金葡菌等。在机械通气患者中，革兰阴性杆菌感染占58％～83％，革兰阳性球菌占26％～53％，厌氧菌占1％～3％多种病原体感染多见，约占全部病例的26％～53％（平均40％)第二页，共82页。传统的起始经验治疗观念...很多时候是升阶梯治疗Escalating一步一步走还是…?3第三页，共82页。HAP理想的治疗，应根据药敏选择药物，但临床常难以办到。大部分情况下首先依据经验性抗菌药物治疗，应根据患者疾病的严重程度、发病时间、是否有高危因素等综合考虑给予抗菌药物。一旦有了培养结果，应及时调整药物。经验性抗菌治疗要准确、适当、迅速。延误治疗会导致HAP病死率增加。如果治疗初期抗菌药物选择不当，等细菌学结果回报后调整抗菌药物，患者的病死率并不下降。4第四页，共82页。由于效果不佳，可能经常要调换抗生素，导致耐药菌出现，病情好转后又恶化。严重的病人导致治疗时机延误，甚至死亡病情早期迅速进展、感染持续存在结果是患者生存率降低，即死亡率增加带来的问题...死亡率LunaCM,etal.Chest1997;111(3):676–685.

抗生素使用不当的情况还比较常见！！！一项关于呼吸机相关性肺炎的研究显示，起始治疗不恰当反而会带来不利的后果，直接结果是患者生存率降低，死亡率增加5第五页，共82页。6.MarinH.Kollef,etal.Chest2006;129:1210-1218.死亡率(%)一项在美国20所ICU病房398例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究6显示对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；起始降阶梯治疗显著降低死亡率；(n=88)(n=245)(n=61)17%24%43%6第六页，共82页。降阶梯治疗(De-escalationTherapy)

应用最广谱抗生素改善预后

(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(48~72小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比1.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia[J].Chest,2001,120:955.降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗7第七页，共82页。起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率恰当治疗(Appropriate)2.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.=起始充分治疗(IAT)？8第八页，共82页。起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)起始恰当治疗延误(DIAT)这项研究中：不充分治疗(Inadequatetherapy)不仅包括不恰当治疗(Inappropriatetherapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误(delayedinitiationofappropriatetherapy，DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS≥5已至少持续24小时。3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.2006年发表的一项针对VAP起始抗生素治疗的研究3中，提出如下概念≠起始充分治疗(IAT)CPIS：肺部感染指数9第九页，共82页。与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗的患者死亡率显著下降(29.2%vs63.5%，P＜0.01)p＜

0.01p＜

0.01p＜

0.05死亡率(%)3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗(n=24)不恰当治疗(n=16)起始恰当治疗延误(n=36)不恰当治疗＋起始恰当治疗延误(n=52)起始充分治疗显著降低死亡率1999~2003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究3显示29.2%75.0%63.5%58.3%10第十页，共82页。粗死亡率归因死亡率4.NievesSopena,MiquelSabria`,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.P=0.003P=0.02起始充分治疗显著降低死亡率1999~2000年一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究4显示注：归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。死亡率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%11第十一页，共82页。起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率5.LunaCM,VujacichP,etal.Chest1997;111(3):676-685.1992~1995年一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究5显示注：图中起始不充分治疗包括未接受起始治疗与起始治疗不恰当(1/5)(24/27)(12/13)(1/4)(1/7)(20/25)1007550250死亡率(%)12第十二页，共82页。6.MarinH.Kollef,etal.Chest2006;129:1210-1218.死亡率(%)脲基青霉素/单胺类

(n=110)喹诺酮类

(n=44)头孢吡肟

(n=121)碳青霉烯类

(n=44)一项在美国20所ICU病房398例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究6显示对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；进一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高起始降阶梯治疗显著降低死亡率；碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高(n=88)(n=245)(n=61)其他(n=75)17%24%43%药物使用率(%)100755025013第十三页，共82页。遵循指南(以亚胺培南为基础)的起始治疗可显著提高充分治疗率

2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，7.GuyW.SooHoo,

Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778-2787.指南治疗组(以亚胺培南为基础)(n=58)亚胺培南的使用率(%)非指南治疗组(n=48)充分治疗率(%)以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例高指南治疗组(以亚胺培南为基础)(n=58)非指南治疗组(n=48)Fisher精确检验,P<0.01100%18%81%46%14第十四页，共82页。遵循指南(以亚胺培南为基础)的起始治疗可显著提高HAP/VAP生存率

2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，7.GuyW.SooHoo,

Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778-2787.指南治疗组(以亚胺培南为基础)(n=48)生存率(%)非指南治疗组(n=48)14天病死率(%)指南治疗组(以亚胺培南为基础)(n=58)非指南治疗组(n=48)Fisher精确检验,

P＝0.0368%27%自诊断HAP/VAP起的时间(天)14天，P=0.0330天，P=0.11住院结束，P=0.15在所有比较的时间点上，指南治疗组的死亡率呈现降低的趋势；在诊断HAP后2周时，两组间生存率的差异具有统计学意义（P=0.03）。比较14天时所有原因导致的病死率，指南治疗组(4/52，8%)显著低于非指南治疗组(7/26，27%)(P=0.036)。15第十五页，共82页。遵循指南(以亚胺培南为基础)的起始治疗可显著缩短重症感染患者ICU住院时间和机械通气时间

2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，7.GuyW.SooHoo,

Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778-2787.t

检验，p＜0.05时间(天)t

检验，p＜0.0516第十六页，共82页。院内获得性肺炎重症急性胰腺炎重症胆道感染碳青霉烯类抗生素——差异大于相似目录17第十七页，共82页。重症急性胰腺炎的定义与疾病特点重症急性胰腺炎的病原学抗生素胰腺组织穿透力重症急性胰腺炎的起始充分治疗目录18第十八页，共82页。重症胰腺炎的定义亚特兰大会议共识将重症急性胰腺炎severeacutepancreatitis

(SAP)

定义为：胰腺炎伴有器官衰竭和(或)局部并发症（坏死、脓肿或假性囊肿）BanksPA,FreemanML.PracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeofGastroenterology.Practiceguidelinesinacutepancreatitis.AmJGastroenterol.2006;101(10):2379-400.19第十九页，共82页。急性胰腺炎的重症风险因子与指标风险因子高龄肥胖器官衰竭重症化标志器官衰竭胰腺坏死轻/重症鉴别指标APACHEII评分≥8红细胞压积（<44强烈提示轻度急性胰腺炎）BanksPA,FreemanML.PracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeofGastroenterology.Practiceguidelinesinacutepancreatitis.AmJGastroenterol.2006;101(10):2379-400.20第二十页，共82页。Ranson评分（11个危险因素）1：年龄>55岁；2：WBC>1.6万/m3；3：血糖>11.2mmol/L（200mg/dl）；4：LDH>350u/L；5：AST(谷草)>250u/L（此5项为入院时资料）；6：PaO2<8Kpa（60mmHg）；7：血Ca++<2mmol/L（8mg/dl）；8：血细胞压积下降>10%；9：BUN升高>1.79mmol/L（5mg/dl）；10：碱缺乏>4mmol/L；11：失液量>6L。以上指标<3个为轻型，3～5个为重型，死亡率明显增加，具备6个以上，死亡率60～100%。ApacheⅡ评分大于等于8分者为重症胰腺炎。21第二十一页，共82页。CT分级A级：正常胰腺；B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大；C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。22第二十二页，共82页。重症急性胰腺炎的疾病特点1UhlW,etal.IAPGuidelinesfortheSurgicalManagementofAcutePancreatitis.Pancreatology.2002;2(6):565-73.

2ShujiIsaji,etal.JPNGuidelinesforthemanagementofacutepancreatitis:surgicalmanagement.JHepatobiliaryPancreatSurg(2006)13:48–55.急性胰腺炎中有10%-20%发展为重症，部分胰腺及其周围组织出现坏死1。重症急性胰腺炎的死亡率超过20%2。一般而言，重症胰腺炎的自然病程分为两个阶段1：第一阶段（出现症状后的1-2周）：典型表现为SIRS，疾病早期可能不伴明显的胰腺坏死和感染。第二阶段（常见于出现症状后的2-3周）：出现胰腺坏死感染，发生率达40%-70%

。23第二十三页，共82页。重症急性胰腺炎的疾病特点1汤耀卿，等。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅹ。中华外科杂志，2004年3月第42卷第6期一般而言，重症急性胰腺炎起病时为无菌性炎症1，经过10天-2周左右可合并胰腺感染2,3

，所以早期抗生素治疗从本质上说，是预防性应用。重症急性胰腺炎的死亡病例中有80%的死因与胰腺感染有关。重症急性胰腺炎不但胰腺感染发生率高，而且在病程中还可合并呼吸道和泌尿道感染、各种导管相关性感染，甚至脓毒症，直接影响其预后1。胰腺感染包括感染性胰腺坏死、胰腺脓肿、急性胰腺假性囊肿感染及急性液体积聚感染。急性液体积聚感染一般不宜手术，使用抗菌药物是最主要的治疗1。2BanksPA,FreemanML.PracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeofGastroenterology.Practiceguidelinesinacutepancreatitis.AmJGastroenterol.2006;101(10):2379-400.3UhlW,etal.IAPGuidelinesfortheSurgicalManagementofAcutePancreatitis.Pancreatology.2002;2(6):565-73.24第二十四页，共82页。重症急性胰腺炎的定义与疾病特点重症急性胰腺炎的病原学抗生素胰腺组织穿透力重症急性胰腺炎的起始充分治疗目录25第二十五页，共82页。胰腺坏死组织感染的病原菌主要以革兰氏阴性肠道杆菌和大肠埃希菌最为常见7.AdamU,HermsS,WernerU,etal.Thepenetrationofciprofloxacinintohumanpancreaticandperipancreaticnecrosesinacutenecrotizingpancreatitis.Infection.2001;29(6):326-31.占分离菌的百分比(%)26第二十六页，共82页。重症急性胰腺炎的定义与疾病特点重症急性胰腺炎的病原学抗生素胰腺组织穿透力重症急性胰腺炎的起始充分治疗目录27第二十七页，共82页。药物因素1极性小、脂溶性高，易透过血胰屏障与血清蛋白结合率越低，药物游离浓度越高，胰腺组织中药物浓度越高药物的pH越高，胰腺组织中有效浓度越高胰腺因素2微循环紊乱血液回流障碍影响抗生素穿透能力的因素1汤耀卿，等。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅹ。中华外科杂志，2004年3月第42卷第6期2ThFoitzik,etal.Influenceofchangesinpancreatictissuemorphologyandcapillarybloodflowonantibiotictissueconcentrationsinthepancreasduringtheprogressionofacutepancreatitis.Gut1997;40:526-530.28第二十八页，共82页。不同抗生素在正常胰腺组织的渗透性及其对常见胰腺感染细菌的疗效胰腺组织穿透力较差（Poorpenetration）胰腺组织穿透力中等（Mediumpenetration）胰腺组织穿透力良好（Goodpenetration）奈替米星妥布霉素美洛西林哌拉西林头孢唑肟头孢噻肟

环丙沙星氧氟沙星亚胺培南甲硝唑1BüchlerM,etal.Humanpancreatictissueconcentrationofbactericidalantibiotics.Gastroenterology,1992;103:1902-19082TercioDeCampos,etal.Questionsabouttheuseofantibioticsinacutepancreatitis.WorldJournalofEmergencySurgery,2006,1:202006年的一项回顾性研究2对近年来评价抗生素用于急性胰腺炎的随机临床试验和指南进行了分析，上述研究1也被纳入此次评估。这项回顾性研究得出如下结论：防治胰腺感染的最佳用药——亚胺培南一项在接受胰腺手术的患者中比较抗生素胰腺组织穿透力的分析结果129第二十九页，共82页。重症急性胰腺炎的定义与疾病特点重症急性胰腺炎的病原学抗生素胰腺组织穿透力重症急性胰腺炎的起始充分治疗目录30第三十页，共82页。重症急性胰腺炎的起始充分治疗

——国际指南9.UhlW,WarshawA,ImrieC,etal.IAPGuidelinesfortheSurgicalManagementofAcutePancreatitis.Pancreatology.2002;2(6):565-73.10.BanksPA,FreemanML;PracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeofGastroenterology.Practiceguidelinesinacutepancreatitis.AmJGastroenterol.2006;101(10):2379-400.

国际胰腺病协会(IAP)急性胰腺炎外科处理指南指出：对于CT证实的坏死性胰腺炎感染，应该进行广谱抗生素早期治疗，可以降低感染率但可能不会提高生存率(推荐等级A级)9

美国胃肠病学会实用指南认为：对伴有发热、白细胞增多和/或器官衰竭的坏死性胰腺炎患者早期使用抗生素是合理的10A级=需要随机对照试验的荟萃分析或至少一项随机对照试验支持的有力证据(证据类别Ia、Ib)Ia=证据来自随机对照试验的荟萃分析Ib=证据来自至少一项随机对照试验31第三十一页，共82页。重症急性胰腺炎的起始充分治疗

——国内指南《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅹ》推荐：应用抗菌药物预防胰腺感染的适应证：①胆源性胰腺炎伴明显的感染征象或有明显胆系感染体征；②

Ranson评分≥3项者；③需手术治疗者；④

合并吸入性肺炎、尿路感染或其他部位感染者。汤耀卿，等。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅹ。中华外科杂志，2004年3月第42卷第6期32第三十二页，共82页。2005英国SAP诊疗指南建议，对所有急性胰腺炎患者应做出病情预测，以提高治疗水平。其诊疗标准如下：（1）总死亡率应≤10%，其中重症患者应≤30%；（2）在入院48h内对所有病人应做出正确诊断；（3）至少80%的病例应做出病因学诊断，不明原因者应<20%（4）48h内做出严重程度分级；（5）持续器官衰竭、败血症或入院6～10天内临床状况恶化应进行胰腺CT检查；（6）应在重症监护治疗中心内进行治疗；（7）细菌培养阴性时，预防性使用抗生素治疗≤14天；33第三十三页，共82页。2005英国SAP诊疗指南建议，对所有急性胰腺炎患者应做出病情预测，以提高治疗水平。其诊疗标准如下：（8）胆源性患者应接受胆石症治疗；（9）广泛胰腺坏死或有其它并发症需要ICU、影像介入、内镜或手术治疗时，需由治疗小组负责；（10）影像科室应确保在疾病发作24h内进行胆囊超声检查。选用对比增强或螺旋CT、MRI、经皮抽吸术和穿刺引流术、以及血管造影术随时对腹部或其它并发症进行早期评估和治疗；（11）胆总管有异常时可行ERCP检查，可选择括约肌切开术、结石取出术或置入支架引流。34第三十四页，共82页。重症急性胰腺炎的起始充分治疗

——指南建议总结用药指征2,3胰腺坏死超过30%；伴有发热、白细胞增多和/或器官衰竭的坏死性胰腺炎用药原则1,4考虑因素病原菌对抗菌药物的敏感性抗菌药物穿透胰腺组织的能力应用广谱抗生素能较好地透过血胰屏障，有理想的杀菌指数1UhlW,etal.IAPGuidelinesfortheSurgicalManagementofAcutePancreatitis.Pancreatology.2002;2(6):565-73.2BanksPA,FreemanML.PracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeofGastroenterology.Practiceguidelinesinacutepancreatitis.AmJGastroenterol.2006;101(10):2379-400.3UnitedKingdomguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis.BritishSocietyofGastroenterology.Gut2005;54(SupplIII):iii1–iii9.4汤耀卿，等。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅹ。中华外科杂志，2004年3月第42卷第6期35第三十五页，共82页。碳青霉烯类明显降低感染性胰腺坏死的风险，而其他抗菌药未表现出治疗效应感染性胰腺坏死相对危险性p<0.01碳青霉烯类显著降低感染性胰腺坏死的风险11.DambrauskasZ,GulbinasA,PundziusJ,BarauskasG.Meta-analysisofprophylacticparenteralantibioticuseinacutenecrotizingpancreatitis.Medicina(Kaunas).2007;43(4):291-300.一项纳入10项随机对照试验1279例患者参与的荟萃分析显示,*氟喹诺酮类抗菌药物或头孢菌素类药物36第三十六页，共82页。亚胺培南早期应用*

可显著降低重症胰腺炎并发症发生率与对照相比，亚胺培南治疗可以明显降低重症胰腺炎患者的并发症p=0.0351212.RøkkeO,HarbitzTB,LiljedalJ,etal.Earlytreatmentofseverepancreatitiswithimipenem:aprospectiverandomizedclinicaltrial.ScandJGastroenterol.2007;42(6):771-6.一项针对挪威73例重症胰腺炎患者的多中心、随机、前瞻性研究显示，*根据临床、实验室或影像学感染指征而立即开始抗生素治疗亚胺培南(n=36)(0.5g每天3次静脉给药5-7d）非早期抗生素治疗组(对照组)(n=37)37第三十七页，共82页。与对照相比，亚胺培南治疗可以明显降低重症胰腺炎患者感染的发生p=0.00912亚胺培南早期应用*

可显著降低重症胰腺炎总感染发生率12.RøkkeO,HarbitzTB,LiljedalJ,etal.Earlytreatmentofseverepancreatitiswithimipenem:aprospectiverandomizedclinicaltrial.ScandJGastroenterol.2007;42(6):771-6.一项针对挪威73例重症胰腺炎患者的多中心、随机、前瞻性研究显示，*根据临床、实验室或影像学感染指征而立即开始抗生素治疗亚胺培南(n=36)(0.5g每天3次静脉给药5-7d）非早期抗生素治疗组(对照组)(n=37)38第三十八页，共82页。12.RøkkeO,HarbitzTB,LiljedalJ,etal.Earlytreatmentofseverepancreatitiswithimipenem:aprospectiverandomizedclinicaltrial.ScandJGastroenterol.2007;42(6):771-6.亚胺培南早期*应用可降低

重症胰腺炎胰周和胰外感染发生率504030201008.3%胰周感染亚胺培南(n=36)(0.5g每天3次静脉给药5-7d）非早期抗生素治疗组(对照组)(n=37)8.3%18.9%33.3%胰外感染感染发生率(%)一项针对挪威73例重症胰腺炎患者的多中心、随机、前瞻性研究显示，*根据临床、实验室或影像学感染指征而立即开始抗生素治疗39第三十九页，共82页。13.Maraví-PomaE,GenerJ,Alvarez-LermaF,etal.Earlyantibiotictreatment(prophylaxis)ofsepticcomplicationsinsevereacutenecrotizingpancreatitis:aprospective,randomized,multicenterstudycomparingtworegimenswithimipenem-cilastatin.IntensiveCareMed.2003;29(11):1974-80.与停用亚胺培南治疗相比，继续治疗可降低全身性并发症患者的死亡率13亚胺培南早期持续应用

可降低重症胰腺炎死亡率一项针对西班牙92例重症胰腺炎患者的多中心、随机、前瞻性研究显示，亚胺培南只使用14天组(n=16)(0.5g每天4次静脉给药）亚胺培南14天后继续使用组(n=35)(0.5g每天4次静脉给药）40第四十页，共82页。院内获得性肺炎重症急性胰腺炎重症胆道感染碳青霉烯类抗生素——差异大于相似目录41第四十一页，共82页。重症胆道感染的基本概况重症胆道感染的病原菌组成重症胆道感染对抗菌药物的敏感性重症胆道感染的抗菌药物选择42第四十二页，共82页。

董家鸿，《黄志强胆道外科》概念伴有全身脓毒反应、急性生理紊乱和多脏器功能障碍的急性胆道炎症。

急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC) 急性重症胆管炎(acutecholangitisofseveretype,ACST) 胆源性脓毒症(Biliarysepsis)

43第四十三页，共82页。菌胆症（Bactibilia，>100,000cfu/ml）胆道返流门静脉血流胆道梗阻胆汁淤滞胆道高压胆-血屏障破坏胆道内细菌返流入血发病机制44第四十四页，共82页。发病机制宿主应答反应急性炎症反应综合症宿主异常应答引起的急性生理紊乱肝功能损害肝实质结构破坏防御功能降低炎性介质大量释放（Kupffer’sCells）45第四十五页，共82页。临床特点

发病率占急性胆道炎症的10%-20%。临床主要表现：Charcot’striad（腹痛，寒战高热，黄疸）,Reynold’spentad.具有发病急、变化快、并发症多、死亡率高等特点，患者多死于休克或多器官功能衰竭。对本病的治疗方法是否选择恰当，直接与预后相关。46第四十六页，共82页。急性胆管炎死亡率Y.Kimuraetal.JHBPSurg200747第四十七页，共82页。急性胆管炎诊断标准

（东京指南）A.主要临床表现1.胆道病史2.寒战、发热3.黄疸4.右上腹疼痛B.实验室检查5.全身炎症反应证据（血象、CRP）6.肝功能异常（ALT,AST,ALP,γ-GT）C.影像学检查7.胆管扩张，或狭窄、结石、支架等可疑诊断A组中两项或两项以上指标明确诊断1.Chaocot’s三联征（2+3+4）2.A组中两项指标+B和C组中两项指标KeitaWadaetal.TokyoGuidelineJHBPSurg200748第四十八页，共82页。急性胆管炎病情分级标准

（东京指南）标准急性胆管炎病情分级轻度中度重度器官功能障碍*NoNoYes初始基础治疗（全身支持和抗生素）有效YesNoNo*1.心血管系统：低血压，血压需以升压药维持（多巴胺≥5ug/kg.min）；

2.神经系统：意识障碍；3.呼吸系统：PaO2/FiO2<300；

4.肾脏：肌酐>2.0mg/dl；5：肝脏：PT-INR>1.5；

6.血液系统：血小板计数<100000/ul.KeitaWadaetal.TokyoGuidelineJHBPSurg200749第四十九页，共82页。治疗原则早期、有效地解除胆道梗阻非手术胆道减压、引流（ENBD，PTCD）胆道手术引流全身支持治疗一般处理：禁食、止痛、解痉等纠正全身急性生理紊乱抗生素治疗胆道原发病的处理董家鸿，《黄志强胆道外科》50第五十页，共82页。重症胆道感染的基本概况重症胆道感染的病原菌组成重症胆道感染对抗菌药物的敏感性重症胆道感染的抗菌药物选择51第五十一页，共82页。急性胆管炎胆汁细菌培养结果MaluendaFetalHepatogastroenterology1989;ChangWetalJMedSci200252第五十二页，共82页。肠杆菌等肺炎克雷白杆菌大肠埃希菌我国胆道感染主要病原菌的分布

黎沾良中华外科杂志，2004;42约占60%~80%14%10%7%53第五十三页，共82页。厌氧菌感染：－阳性率从15%到90%不等，主要与病情有关；－常引起混合感染；

－类杆菌占80%~90%，绝大部分是脆弱类杆菌(70%~80%)。铜绿假单孢菌感染：－可能出现于发病几天至十几天后；－好发于行胆肠吻合或有胆道支架者。胆源性菌血症：－在重症胆管炎患者中发生率约40%~50%；－大肠埃希菌占一半以上，其次是肠杆菌和非发酵菌(铜绿假单孢菌、不动杆菌)等。－肠球菌作为主要致病菌的机会不多。特殊感染

黎沾良中华外科杂志，2004;4254第五十四页，共82页。

以大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌为主。革兰阳性球菌（以肠球菌为主）比例有升高趋势，可能由于第3代头孢菌素近年来的广泛应用，导致对其不太敏感的肠球菌等革兰阳性球菌成为胆道感染的主要致病菌之一。随着大量新抗生素的临床应用，胆汁感染的病原菌可能随之发生变迁。然而，单种细菌感染仍占主要地位。混合感染中未检出真菌。胆道感染病原菌的分布特点及变迁郑惊雷中国实用外科杂志，2005；255第五十五页，共82页。重症胆道感染的基本概况重症胆道感染的病原菌组成重症胆道感染对抗菌药物的敏感性重症胆道感染的抗菌药物选择56第五十六页，共82页。郑树森，等。胆道感染患者胆汁培养与药敏分析和抗生素的选择应用。中华普通外科杂志。2007年22卷1期：49~51。一项对326株病原菌的药敏研究显示革兰阴性菌对泰能的总耐药率最低

抗生素名称革兰阴性菌总耐药率（176株）%氨苄西林82.0氨苄西林/舒巴坦57.4哌拉西林57.5哌拉西林/他唑巴坦22.9头孢唑啉54.6头孢呋辛钠50.5头孢他啶22.4头孢西丁28.6头孢噻肟44.5头孢吡肟23.0头孢哌酮/舒巴坦16.6亚胺培南12.0美罗培南12.1氨曲南35.4庆大霉素42.5阿米卡星19.1复方新诺明50.6环丙沙星54.3左氧氟沙星40.6四环素59.4该研究回顾性总结了胆胰外科住院患者胆汁培养阳性的326株病原菌的分布与药敏情况57第五十七页，共82页。祝建军，等。胆道感染病原微生物学的研究与耐药性分析。中华外科杂志。2000年38卷5期：369~371。研究认为革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌分别对亚胺培南和万古霉素的耐药率最低，在严重胆道感染时予以考虑选用治疗胆道感染首选亚胺培南一项对470株病原菌的药敏研究显示革兰阴性菌对泰能的总耐药率最低

58第五十八页，共82页。重症胆道感染的基本概况重症胆道感染的病原菌组成重症胆道感染对抗菌药物的敏感性重症胆道感染的抗菌药物选择59第五十九页，共82页。黎沾良。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)I。中华外科杂志，2004年1月第42卷第2期：117。突破用药逐步升级的框框，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗通常选用对细菌覆盖率高的抗菌药物碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）第三、四代头孢菌素添加β－内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素或头孢菌素氨基糖苷类喹诺酮类多需联合用药重拳出击、全面覆盖胆道感染的抗菌治疗原则——《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》60第六十页，共82页。胆道感染的抗菌治疗原则——《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》胆道系统感染的抗菌药物防治黎沾良，等。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)VIII。胆道系统感染的抗菌药物防治。中华外科杂志，2004年1月第42卷第2期：117。抗菌谱广+耐药性少最主要依据：抗生素的抗菌谱+当时当地的细菌耐药情况抗生素选择：对革兰阴性肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少、广谱重度感染和复杂病例：还应考虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌、往往需要联合用药。首选：能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的抗菌药物。61第六十一页，共82页。影响抗菌药物疗效的因素：

药物对常见胆道感染病原菌的活性

药代动力学特点：组织分布、在胆汁与血清中的浓度与MIC（最小抑菌浓度）比值

抗菌治疗通常为经验性治疗。起始用药应该覆盖肠杆菌科，尤其是大肠埃希菌

。首选兼顾革兰阳性菌与革兰阴性菌的广谱治疗方案

。

对于合并败血症的病情严重的患者，更宜采用抗菌药物联合方案。抗菌治疗通常持续7-10天

。Jean-FrédéricWestphalandJean-MarieBrogard。BiliaryTractInfections。AGuidetoDrugTreatment。Drugs1999Jan;57(1):81-91胆道感染的抗菌治疗原则——《胆道感染的药物治疗指南》起始充分治疗62第六十二页，共82页。1.M.

Mayer,etal.BileLevelsofImipeneminPatientswithT-drain

Followingthe

AdministrationofImipenem/Cilastatin.Infection.1988；16图1.

500mg组静脉注射后的血清与胆汁中泰能浓度静脉滴注10分钟后，胆汁和血清中泰能平均峰浓度分别达10.5

mg/l和20.6

mg/l泰能在血清与胆汁中的浓度显著高于胆道感染常见病原菌MIC，该药能够很快达到有效浓度而且作用持久2.汪复，张婴元主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004；216。

大肠埃希菌2（MIC90）0.5mg/l肺炎克雷伯菌2（MIC90）1mg/l

血清浓度

胆汁浓度碳青霉烯类抗生素药代动力学一项对24例置入胆道T管的患者研究1显示63第六十三页，共82页。图2.

1000mg组静脉注射后的血清与胆汁中泰能浓度静脉滴注5~30分钟后，胆汁和血清中亚胺培南平均峰浓度分别达17.5

mg/l和36.2mg/l一项对24例置入胆道T管的患者研究1显示泰能在血清与胆汁中的浓度显著高于胆道感染常见病原菌MIC，该药能够很快达到有效浓度而且作用持久1.M.

Mayer,etal.BileLevelsofImipeneminPatientswithT-drain

Followingthe

AdministrationofImipenem/Cilastatin.Infection.1988；162.汪复，张婴元主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004；216。

大肠埃希菌2（MIC90）0.5mg/l肺炎克雷伯菌2（MIC90）1mg/l

血清浓度

胆汁浓度碳青霉烯类抗生素药代动力学64第六十四页，共82页。小结：早期胆道减压引流是治疗急性胆管炎的关键。在解除胆道梗阻的基础上，选择有针对性的强有力抗生素和全身支持治疗是重症胆道感染治疗的必要措施。65第六十五页，共82页。院内获得性肺炎重症急性胰腺炎重症胆道感染碳青霉烯类抗生素——差异大于相似目录66第六十六页，共82页。抗生素选择策略—

2006亚洲指南推荐Po-RenHsueh,PeterMichaelHawkey.Consensusstatementonantimicrobialtherapyofintra-abdominalinfectionsinAsia.InternationalJournalofAntimicrobialAgents30(2007)129–133.治疗类型感染程度轻-中度重度单药治疗方案氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮钠/舒巴坦

亚胺培南、美罗培南哌拉西林-三唑巴坦厄他培南联合治疗方案第三代头孢菌素+甲硝唑第三代头孢菌素

+甲硝唑+氨基糖苷氨曲南+甲硝唑67第六十七页，共82页。

抗微生物治疗指南：热病

疾病类型推荐首选治疗方案医院获得性肺炎-常用机械通气(经验治疗)万古霉素1.0IVq12h+(左氧氟沙星750mgIVq24h或莫西沙星400mgIVq24h(亚胺培南0.5gIVq6h或美罗培南1.0gIVq8h)+呼吸氟喹诺酮类(左氧氟沙星或莫西沙星)继发性腹膜炎(ICU病人)亚胺培南0.5gIVq6h或美罗培南1.0gIVq8h原发性腹膜炎-耐药大肠杆菌亚胺培南或美罗培南

或氟喹诺酮环丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙星非中性粒细胞减少症，无低血压但危及生命败血症休克（亚胺培南或美罗培南或厄他培南）+万古霉素全身发热综合征（高危成人和儿童）单一用药：头孢吡肟或头孢他啶或亚胺培南或美罗培南TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2007-2008(Thirty-SeventhEdition)68第六十八页，共82页。起始杀菌活性(%)Evaluationofantibioticsbythemethodofinitialbactericidalactivity.JpnJAntibiot.2000Dec;53(12):667-71.抗菌药物对细菌杀菌速度的比较碳青霉烯类杀菌速度快；其中，亚胺培南属于起始快速杀菌类药物69第六十九页，共82页。小结降阶梯治疗可显著提高院内中重度感染患者的生存率；降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗1起始充分治疗不仅仅是选择恰当的抗生素2；起始恰当治疗延误不等于起始充分治疗3；起始充分治疗能显著降低死亡率3,4,5遵循指南(以亚胺培南为基础)的起始治疗7可显著提高充分治疗率可显著提高HAP/VAP生存率可显著缩短重症感染患者ICU住院时间和机械通气时间70第七十页，共82页。泰能®(亚胺培南/西司他丁)：广谱抗菌活性泰能®(亚胺培南/西司他丁)抗菌谱实际上包括了大多数临床意义的病原菌，包括了革兰氏阴性需氧菌，革兰氏阳性需氧菌、厌氧菌。1.Dataonfile,MSDMRSA:methicillin-resistantStaphylococcusaureus71第七十一页，共82页。敏感率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟庆大霉素阿米卡星研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。16

汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志

2008；8（5）：325-333。2007年中国CHINET

12637株肠杆菌科细菌对常用抗菌药的敏感率头孢他啶72第七十二页，共82页。大肠埃希菌的ESBLs检出率为55.0％研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国CHINET

6527株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率16

汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志

2008；8（5）：325-333。73第七十三页，共82页。肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率45.1％研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国CHINET

3244株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率16

汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志

2008；8（5）：325-333。74第七十四页，共82页。敏感率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟环丙沙星阿米卡星研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637