中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读sific

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读sific现在是1页\一共有110页\编辑于星期二2023/4/4Dr.HUBijie2多重耐药菌感染，既是临床问题，也是管理问题，已经严重影响患者安全和医疗质量管理！现在是2页\一共有110页\编辑于星期二医院感染越来越险恶！案例某男，90岁，COPD多年，反复感染，近日鲍曼不动杆菌肺部感染某男，56岁，肺癌术后一周，高热、呼吸衰竭，重症肺炎，鲍曼不动杆菌某男，22岁，颅脑手术后2周，高热，CSF引流液鲍曼不动杆菌现在是3页\一共有110页\编辑于星期二北京XX医院否认暴发超级病菌

称因纠纷被造谣本报讯（记者李秋萌）针对微博上“XX医院暴发超级病菌致病员大量死亡”的说法，XX医院昨晚连夜辟谣称，此系一例医疗纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕，病逝的患者治疗期间曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，并非超级病菌。昨晚10点，XX医院向媒体发表声明表示，网络上关于XX医院超级病菌的消息不属实。该女性患者40多岁，长期患心脏病，机体抵抗力弱，4月份在XX医院手术，5月底病逝。病中曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，为不动杆菌属中的一种细菌，并非超级病菌。因患者家属对结果不接受引起纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕…现在是4页\一共有110页\编辑于星期二日本某医院46人感染超级细菌“多重耐药鲍曼不动杆菌”，9人死亡2010年09月06日据日本媒体近日披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌——多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。

9月2日，日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报告了感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去10个多月。去年8月，该院出现第一例感染者，截至今年9月1日，感染人数升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因确定与感染有关。目前还有9名感染者在特殊病房接受治疗。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。2023/4/4Dr.HUBijie5现在是5页\一共有110页\编辑于星期二MDR-AB、CR-AB、PDR-AB，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！现在是6页\一共有110页\编辑于星期二2023/4/4Dr.HUBijie7现在是7页\一共有110页\编辑于星期二共识主要内容概述：共识目的和意义流行病学、耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物不动杆菌感染的抗菌药物选择联合抗菌治疗主要感染类型与诊治肺炎血流感染颅内感染腹腔感染泌尿系感染皮肤软组织感染其他鲍曼不动杆菌感染防控2023/4/4Dr.HUBijie8现在是8页\一共有110页\编辑于星期二共识推出，千锤百炼32位国内知名专家共同发起，邀请全国323位专家参与历时7个多月，召开了12场专题讨论会《中华医学杂志》权威出版卫生部行业基金《临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用》支持荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验。2023/4/4Dr.HUBijie9现在是9页\一共有110页\编辑于星期二2023/4/4Dr.HUBijie10一、概述：共识目的和意义现在是10页\一共有110页\编辑于星期二具抗假单胞菌和不动杆菌5＋1＋2类药物抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）氟喹诺酮类抗菌药物氨基糖苷类抗生素四环素替加环素多黏菌素

2023/4/4Dr.HUBijie11现在是11页\一共有110页\编辑于星期二多重耐药鲍曼不动杆菌Multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii，MDRAB广泛耐药鲍曼不动杆菌ExtensivelyDrugResistantA.baumannii，XDRAB全耐药鲍曼不动杆菌PanDrugResistantA.baumannii，PDRAB2023/4/4Dr.HUBijie12现在是12页\一共有110页\编辑于星期二2023/4/4Dr.HUBijie13二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制现在是13页\一共有110页\编辑于星期二革兰阴性细菌构成（190,613株）14卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果现在是14页\一共有110页\编辑于星期二ICU中GNB分离情况15卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果现在是15页\一共有110页\编辑于星期二上海地区糖非发酵菌中3个主要菌种的构成比变迁铜绿假单胞菌呈下降趋势不动杆菌属呈上升趋势嗜麦芽窄食单胞菌趋于稳定53514842473940433836404241282129292826272734313335353778811119101012121201020304050601996199719981999200020012002200320042005200620072008铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌现在是16页\一共有110页\编辑于星期二不动杆菌检出率逐年增加2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率(%)菌株(株)

2277433945360013621643670478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)现在是17页\一共有110页\编辑于星期二2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333菌株(株)

2277433945360013621643670478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)

耐药率(%)不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高现在是18页\一共有110页\编辑于星期二多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB），已成为我国医院（尤其ICU）内感染的重要病原菌！现在是19页\一共有110页\编辑于星期二2023/4/4Dr.HUBijie20SICU64例VAP病原谱构成

（2003～2005年复旦大学附属中山医院）病原菌种类早发且无MDR(n=8)晚发或有MDR（n=48）合计

株数构成%株数构成%株数构成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鲍曼不动杆菌24.3919.11123.4假单胞菌1225.5

铜绿假单胞菌714.9714.9

其他假单胞12.148.5510.6肠杆菌科612.8

大肠埃希菌14.312.124.3

肺炎克雷伯菌24.324.3

催产克雷伯菌12.112.1

阴沟肠杆菌12.112.1洋葱伯克霍尔德24.324.3其他0024.324.3合计58.94291.147100现在是20页\一共有110页\编辑于星期二HAP的常见致病菌胡必杰等.中华结核和呼吸杂志2005年第28卷第2期:112-6.现在是21页\一共有110页\编辑于星期二2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布（%）

标本种类总株数不动杆菌属（%）鲍曼不动杆菌（%、%）呼吸道分泌物224364354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液标本9533254(2.7)200(2.1、78.7)血液5648220（3.9）191（3.4、86.8）脑脊液+无菌体液2410180（7.2）168（6.7、93.3）伤口脓液2489180（7.2）168（6.7、93.3）合计478505523（11.5）4949（10.3、87.8）现在是22页\一共有110页\编辑于星期二不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2010;10:19670%57%混合感染N=75例MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌现在是23页\一共有110页\编辑于星期二MOHNARIN,2010AntimicrobialResistanceof

A.baummanii(n=18,892)24卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果现在是24页\一共有110页\编辑于星期二2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)

细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%现在是25页\一共有110页\编辑于星期二2023/4/4Dr.HUBijie26现在是26页\一共有110页\编辑于星期二2005-2010年上海XX医院

鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年68.1%2010年现在是27页\一共有110页\编辑于星期二耐药状况头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上现在是28页\一共有110页\编辑于星期二鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制产生抗菌药物灭活酶β-内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属β-内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药；armA等16SrRNA甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药；药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。2023/4/4Dr.HUBijie29现在是29页\一共有110页\编辑于星期二鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs

(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和过度表达AdeABC系统beta-内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰酶喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺：PBP2氨基糖苷类：16SrRNA甲基化酶酶膜靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶KarageorgopoulosDEetal.Currentcontrolandtreatmentofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiinfections.LancetInfectDis.2008;8(12):751-62现在是30页\一共有110页\编辑于星期二2023/4/4Dr.HUBijie31三、感染病原学诊断现在是31页\一共有110页\编辑于星期二2023/4/4Dr.HUBijie32假单胞菌属Pseudomonas 铜绿,荧光,恶臭,斯氏,门多辛,产碱不动杆菌属Acinetobacter鲍曼,醋酸钙,洛菲,溶血,琼氏,约翰逊窄食单胞菌属 嗜麦芽Stenotrophomonas伯克菌属Burkholderia 洋葱,鼻疽,假鼻疽,皮氏,麝香石竹产碱杆菌属Alcaligenes 粪,木糖氧化脱硝亚种,木糖氧化亚种黄杆菌属Flavobacterium 短,脑膜败血,IIb群,芳香莫拉菌属Moraxella 缺陷,非液化,林肯,奥斯陆,苯丙酮酸鲍特菌属Bordetella 支气管败血,鸟,百日咳,副百日咳寡杆菌属Oligella 尿道,解脲丛毛单胞菌属Comamonas

食酸,睾丸酮食酸杆菌属Acidovorax 德氏,敏捷雪旺菌属Shewanella 腐败鞘氨杆菌Sphingomonas 少动无色杆菌Achromobacter B群土壤杆菌Agrobacterium 放射艾肯菌属Eikenella 侵蚀金氏菌属Kingella 金氏,口,脱氮现在是32页\一共有110页\编辑于星期二鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对排列，专性需氧，触酶阳性，氧化酶阴性，动力阴性，容易与其它非发酵菌区别。需要注意的是，鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色，尤其是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰阳性球菌。2023/4/4Dr.HUBijie33现在是33页\一共有110页\编辑于星期二醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体根据DNA杂交技术，不动杆菌分为25个DNA同源群或基因型临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平，准确将不动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统鉴定不动杆菌，由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近，很难区分，通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为“鲍曼不动杆菌群”。“鲍曼不动杆菌群”的四种菌种致病力、耐药性相近，临床诊断和治疗相似。2023/4/4Dr.HUBijie34现在是34页\一共有110页\编辑于星期二引起人体各个部位定植现在是35页\一共有110页\编辑于星期二临床采集标本时应当尽可能避免污染在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染。血培养应当严格按照规范进行。采集痰标本时，应充分告知患者留样方法和要求、必要时采用气管镜下防污染毛刷采样，尽量提高痰标本质量。要严格把握痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。对于鲍曼不动杆菌皮肤感染由于取材易被皮肤正常菌群污染，甚至出现多种细菌并存的培养结果，应注意采用不同的方法：①浅表、开放性脓包和创口感染：清创后，使用拭子在创口涂抹即可；②蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率较低；③复杂性皮肤软组织感染：用组织活检、穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养。2023/4/4Dr.HUBijie36现在是36页\一共有110页\编辑于星期二鲍曼不动杆菌药敏不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验现在是37页\一共有110页\编辑于星期二鲍曼不动杆菌联合药敏琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用，但较为繁琐K-B法观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大Etest法可观察药物间是否有协同作用联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素E为基础的联合现在是38页\一共有110页\编辑于星期二2023/4/4Dr.HUBijie39四、不动杆菌感染治疗现在是39页\一共有110页\编辑于星期二鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则

应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物；联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药；通常需用较大剂量；疗程常需较长；根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。2023/4/4Dr.HUBijie40现在是40页\一共有110页\编辑于星期二不动杆菌感染的药物选择舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素复合制剂碳青霉烯类抗生素多粘菌素替加环素四环素类抗菌药物氨基糖苷类抗生素其他2023/4/4Dr.HUBijie41现在是41页\一共有110页\编辑于星期二舒巴坦及含舒巴坦的

β内酰胺类抗生素的复合制剂国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药肾功能减退患者，需调整给药剂量

现在是42页\一共有110页\编辑于星期二舒巴坦及含舒巴坦的

β内酰胺类抗生素的复合制剂

头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药

氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0gq6h，严重感染患者与其他抗菌药物联合舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染现在是43页\一共有110页\编辑于星期二舒巴坦对不动杆菌有直接抗菌活性体外研究显示，舒巴坦对耐头孢哌酮不动杆菌具有很好的抗菌活性抑菌率(%)舒巴坦浓度(μg/ml)FASSRJetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.1990;34(11):2256-2259舒巴坦对69株头孢哌酮耐药不动杆菌的体外研究N=69株现在是44页\一共有110页\编辑于星期二头孢哌酮-舒巴坦联合协同作用研究JCM25(9):1725-1729头孢哌酮/舒巴坦有明显协同作用，特别对于鲍曼不动杆菌现在是45页\一共有110页\编辑于星期二IJAA23(2004)590–595舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究对于亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌，头孢哌酮与舒巴坦的协同作用更强，抗菌活性高于亚胺培南/舒巴坦现在是46页\一共有110页\编辑于星期二头孢哌酮/舒巴坦

治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显著百分比头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达70%石岩：协和ICU数据，未发表对ICU的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究现在是47页\一共有110页\编辑于星期二碳青霉烯类抗生素亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDR或PDRAB感染亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0gq8h或1.0gq6h，静脉滴注中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0q8h现在是48页\一共有110页\编辑于星期二碳青霉烯类抗生素对于敏感性下降的菌株（MIC4～16mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2～3h，可使血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长部分感染病例有效但目前尚缺乏大规模临床研究现在是49页\一共有110页\编辑于星期二舒巴坦合剂与亚胺培南

治疗鲍曼不动杆菌VAP疗效比较相似的有效率失败率更低死亡率更低CID2002;34:1425–30现在是50页\一共有110页\编辑于星期二多粘菌素临床应用的多为多粘菌素E,可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200万U~400万U，分2～4次静脉滴注该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物现在是51页\一共有110页\编辑于星期二替加环素对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎现在是52页\一共有110页\编辑于星期二替加环素PK/PD血浓度低，不适合单药用于血流感染血脑屏障穿透力低，不适合单纯静脉给药用于中枢感染现在是53页\一共有110页\编辑于星期二四环素类抗菌药物美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗给药方案为米诺环素100mgq12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂（100mgq12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染现在是54页\一共有110页\编辑于星期二氨基糖苷类抗生素与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15～20mg/kg，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g每天一次给药用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度现在是55页\一共有110页\编辑于星期二其他抗菌药物喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟其他β内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦但耐药率高，应根据药敏结果选用体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗现在是56页\一共有110页\编辑于星期二鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:根据药敏结果选用β内酰胺类抗生素等抗菌药物

MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等现在是57页\一共有110页\编辑于星期二XDRAB感染

鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择两药联合方案①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等②以多粘菌素E为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素③以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素、亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等现在是58页\一共有110页\编辑于星期二PDRAB感染

鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究结合PK/PD，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案现在是59页\一共有110页\编辑于星期二鲍曼不动杆菌联合治疗方案

两种抗菌药物联合

三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦＋米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦＋多西环素＋碳青霉烯类2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案现在是60页\一共有110页\编辑于星期二2023/4/4Dr.HUBijie61五、主要感染类型与诊治现在是61页\一共有110页\编辑于星期二不动杆菌可导致人体各部位感染王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎呼吸道感染败血症腹膜炎泌尿系感染现在是62页\一共有110页\编辑于星期二不动杆菌肺炎最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29％左右2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5%高危因素：机械通气现在是63页\一共有110页\编辑于星期二定植or感染与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等先期抗菌药物使用从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长

现在是64页\一共有110页\编辑于星期二鲍曼不动杆菌肺炎治疗鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不小于2周应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸现在是65页\一共有110页\编辑于星期二社区获得性不动杆菌感染6项回顾性研究：3项台湾、1项香港、2项澳大利亚80例患者，51例CAP、29例血流感染56%患者死于感染因素合并症包括：COPD、肾脏疾病、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤抽烟和酒精过量也可能为危险因素热带、亚热带温湿气候是关键EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:857–868现在是66页\一共有110页\编辑于星期二鲍曼不动CAP特点病原体通常在口咽部有定植肺炎进展迅速，死亡率高与酗酒和肿瘤的病史相关多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关现在是67页\一共有110页\编辑于星期二鲍曼不动杆菌血流感染国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）2010年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4%高危因素：导管留置现在是68页\一共有110页\编辑于星期二69医院内鲍曼不动杆菌血流感染的来源RTI71%中心静脉导管line8%腹部感染19%N=37Garcia-GarmendiaJ-Letal.ClinInfectDis2001;33:939-946.呼吸道(56.7%)血管内导管(33.3%)伤口(10%)尿道(3.3%)PDRAB菌血症Fever(83.3%)Leukocytosis(80%)Shock(53.3%)DIC(30%)现在是69页\一共有110页\编辑于星期二鲍曼不动杆菌血流感染疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后10~14天若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性静脉炎4~6周现在是70页\一共有110页\编辑于星期二鲍曼不动杆菌血流感染祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节导管相关性感染，应尽可能拔除导管对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染迁徙灶，建议除外感染性心内膜炎外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗现在是71页\一共有110页\编辑于星期二多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加TheLancetInfectiousDisease.2009(9):245-255.2010年CHINET监测脑脊液培养菌第一位：不动杆菌！！！高危因素：手术或外伤、留置引流管现在是72页\一共有110页\编辑于星期二混合感染中枢感染西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜炎51例同时合并感染17例（33.3%）铜绿假单胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黄色葡萄球菌5例粪肠球菌2例阴沟肠杆菌2例JAC(2008)61,908–913现在是73页\一共有110页\编辑于星期二混合感染术后感染57％鲍曼不动杆菌伴有混合感染最常见金葡菌、铜绿及肠杆菌科BMCInfectiousDiseases2010,10:196现在是74页\一共有110页\编辑于星期二不动杆菌脑膜炎病死率高不动杆菌院内脑膜炎病死率高达72.7%TuonFFetl.BrazJInfectDis2010;14(5):437-44072.7%不动杆菌脑膜炎病死率高对巴西某医院2006年1月-2009年1月22例院内不动杆菌脑膜炎患者的回顾性分析结果显示，研究期间共16例患者死亡，不动杆菌院内脑膜炎病死率高达72.7%现在是75页\一共有110页\编辑于星期二鲍曼不动杆菌颅内感染需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐联合治疗，疗程往往需要4～6周脑脊液引流应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染现在是76页\一共有110页\编辑于星期二腹腔感染腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔现在是77页\一共有110页\编辑于星期二泌尿系统感染尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。如考虑留置管相关泌尿道感染，应更换或去除留置管如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用7天；如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐10~14天，甚至需要21天；如临床治疗效果不佳，需进一步加强引流，寻找及去除尿路梗阻性因素，并明确是否继发菌血症

现在是78页\一共有110页\编辑于星期二皮肤软组织感染皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因在免疫功能低下的患者，不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染少见，多为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等现在是79页\一共有110页\编辑于星期二其他少见感染坏死性筋膜炎化脓性关节炎纵隔炎骨髓炎颈部深部脓肿怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎现在是80页\一共有110页\编辑于星期二2023/4/4Dr.HUBijie81六、不动杆菌感染的防控现在是81页\一共有110页\编辑于星期二WhyIsA.baumanniiaPersistentHospitalPathogen?Longsurvivaltimeoninanimatesurfaces物体表面长期存活Invitrosurvivaltime329days

(WagenvoortJHT,JoostenEJAJ.JHospInfect2002;52:226-229)11dayssurvivalonplastic,12daysonstainlesssteel

(WebsterCetal.InfectControlHospEpidemiol2000;21:246)Upto5monthsondrysurfaces

(VillegasMV,HartsteinAI.InfectControlHospEpidemiol2003;24:284–95.)Extensiveenvironmentalcontamination广泛环境污染Highlyantibioticresistant高耐药Highproportionofcolonizedpatients定植病人多Frequentcontaminationofthehandsofhealthcareworkers医务人员手频繁污染现在是82页\一共有110页\编辑于星期二PathogenSurvivalintheEnvironmentAdaptedfrom:KramerA,etal.Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;16(6):130.Usedwithpermission.OrganismDurationofpersistence(range)Acinetobacterspp.3days-5monthsClostridiumdifficile(spores)5monthsEscherichiacoli1.5hours-16monthsEnterococcusspp,includingVRE5days-4monthsInfluenzavirus1-2daysNorovirus8hours-7daysStaphylococcusaureus,includingMRSA7days-7months现在是83页\一共有110页\编辑于星期二鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病

Munoz-PriceLS,RobertAW.AcinetobacterInfection.NEnglJMed.2008,358:1271-81

现在是84页\一共有110页\编辑于星期二

引起不动杆菌暴发的来源

HospitalsourcesHandsofstaffVentilatorsHumidifiersOxygenanalysersRespirometersBronchoscopesLotiondispensersBedframesRubbishbinsSinksAirsupplyJugsBowlsSoapHandcreamPlasticscreensBedlinenServiceducts/dustBedsidechartsPatients现在是85页\一共有110页\编辑于星期二2023/4/4Dr.HUBijie86

预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施对感染控制措施的描述，太简单！现在是86页\一共有110页\编辑于星期二卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力现在是87页\一共有110页\编辑于星期二MDRAb传播方式接触传播是MDRAb最普通的传播机制。接触传播分为两种，直接和间接：直接传播是指不通过污染的媒介物或人，MDRAb可从MDRAb定植或感染者转移到另一人处。间接传播是通过污染的媒介物或人的感染性病原体的转移。在医院内，与传播最常相关的是MDRAb污染的皮肤、体液、设备或环境等。尽管任何接触污染的患者或物体可能成为传播源，但医疗机构内最常见的MDRAb传播媒介是医务人员手。鲍曼不动杆菌暴发常涉及环境污染如吸引器、呼吸机、淋浴车、洗手池、注射泵、枕头和床垫、床栏杆、水槽、复苏设备、床头柜、吸湿绷带和不锈钢推现在是88页\一共有110页\编辑于星期二MDRO／MDR-ABBundleHandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundlMDR-es医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理现在是89页\一共有110页\编辑于星期二Preventingstrategyofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumaniisusceptibleonlytocolistinincardiacsurgicalintensivecareunits目的：本研究为了弄清多重耐药鲍曼不动杆菌在心外科的发病和致死率情况，目的是阐明多粘菌素治疗的效果和附加在推荐程序之外的措施是否能够控制病原菌的播散。方法：回顾性队列观察从2005年9月1日至2006年12月心外科手术病人。回顾了ICU的预防措施并且设置了两组对照。一组包括传统的感控措施，而另一组对多重耐药鲍曼感染的病人进行区域隔离和持续环境监测。结果：在1935个术后患者中，151人感染鲍曼，其中20人为仅多粘菌素敏感的多重耐药鲍曼不动杆菌。17人有呼吸道感染，1人手术部位深部感染，2人导管相关感染。致病菌是通过两个病人从其他2个病区传播进来。他们都接受了多粘菌素治疗。只有4人占20%得到治愈或临床改善。第一组的措施应用了16个月，第二组分两次每次用了3周。超过250个环境样本为阴性。结论：在心外科多重耐药鲍曼不动杆菌的流行需要对病人进行严格筛查和接触防护。遵循这个感控策略，我们能够在16个月持续运转ICU的同时消除致病菌的扩散。尽管多粘菌素对鲍曼体外活性有意义，但实际结果令人无法满意。EurJCardiothoracSurg.2008Jun;33(6):1086-90现在是90页\一共有110页\编辑于星期二科学、有效预防MDR-AB感染，亟待需要临床医生的积极参与！现在是91页\一共有110页\编辑于星期二酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾手卫生现在是92页\一共有110页\编辑于星期二隔离：尽量将患者安置于单间个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人医院环境消毒：手接触的物表多重耐药菌主动筛查与去污染……接触隔离现在是93页\一共有110页\编辑于星期二MDR-AB/PDR-AB感染或定植病人，没有单间隔离，如何安置？EffortsshouldbetakentoplaceMDRAb-positiveresidentinaprivateroomattimeofadmissionandafterapositivecultureresultonacurrentresident.Aprivateroommaynotbepossibleinallsituations,astherearealimitednumberofprivateroomsinLTCFs.Therefore,itmaybenecessarytocohorttheresidentwithanotherresidentknowntohavethesameorganism,orplacetheresidentwithalow-riskresidentwhoisnotcurrentlyonantibioticmedication,hasnoinvasivedevices,andhasnowoundsorothermajorskindisruptionsAPICguideline，2010.GuidetotheEliminationofMultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiTransmissioninHealthcareSettings现在是94页\一共有110页\编辑于星期二听诊器血压计体温表微量输液泵……减少设备共用现在是95页\一共有110页\编辑于星期二2023/4/4Dr.HUBijie96环境微生物菌落总数卫生标准

类别范围空气物体表面医务人员手Ⅰ层流室≤10≤5≤5Ⅱ普通手术室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ传染科及病房－≤15≤15环境微生物监测要求必须改变！环境清洁现在是96页\一共有110页\编辑于星期二

DecontaminationRiskofinfectionbyuseditemsinhealthcare1968EarleHSpauldingCriticalitems:ItemsthatentersteriletissueorvascularsystemSemi-criticalitemsItemsthatcomeincontactwithmucousmembranesornonintactskinNon-criticalitemsItemsthatcomeincontactwithintactskin现在是97页\一共有110页\编辑于星期二手频繁接触的物体表面，

是高度危险的！现在是98页\一共有110页\编辑于星期二ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器现在是99页\一共有110页\编辑于星期二如何选择表面消毒剂杀菌谱和杀菌速度需要多长时间来杀死病菌？是否对有机物污染敏感？材料和器械兼容性毒性手套兼容性现在是100页\一共有110页\编辑于星期二进行主动筛查的人群全部新入住ICU的病人？使用机械通气的病人？具有高危因素的ICU病人？全体住院病人？医务人员？主动监测培养现在是101页\一共有110页\编辑于星期二不动杆菌属引起的HAI越来越多、其耐药性也逐渐增强(110,179)。不动杆菌不但在环境中广泛存在，而且可在仪器和环境表面存活很长时间、是病人身上常见的定植菌。由于这些特点，鲍曼不动杆菌经常引起医院内感染的暴发。传统上，这些暴发与ICU、呼吸机或水源相关，而且由于暴发与环境污染有关，因此难以控制(101,199,331)。用于鉴定不动杆菌携带者