从急诊角度谈重症肺炎诊治

从急诊角度谈重症肺炎诊治第1页，共53页，2023年，2月20日，星期三主要标准：需要机械通气脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准：呼吸频率≥30次/分氧合指数≤250mmHg多肺叶浸润意识障碍和（或）定向障碍血尿素氮≥7.14mmol/l收缩压＜90mmHg需积极的液体复苏重症CAP诊断标准（2016年成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南）第2页，共53页，2023年，2月20日，星期三重症肺炎的肺炎类型及病原微生物的特点CAPG+球菌/非典型病原菌/病毒/混合型HCAPMARS/混合（包括非典型及真菌）HAP包括VAPG-杆菌M（X/P）DR混合包括非典型及真菌第3页，共53页，2023年，2月20日，星期三SCAP的病原学一般的特点？特别状态下特点？这将为我们急诊状态下起始经验性治疗提供依据第4页，共53页，2023年，2月20日，星期三SCAP的病原学SCAP的细菌谱比普通CAP的要广，肺炎链球菌-流感嗜血杆菌-金黄色葡萄球菌-军团菌-肠杆菌特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。SCAP和CAP细菌谱不同，易于感染金黄色葡萄球菌和G-菌。MRSA、多重耐药铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、耐万古霉素肠球菌、鲍曼不动杆菌、产ESBLs肠球菌和其它非发酵G-细菌，这些多重耐药菌（MDR）与SCAP明显相关。1/3的SCAP患者存在病毒感染;非典型病原菌感染单独/混合感染值得重视！第5页，共53页，2023年，2月20日，星期三某些特定状态下CAP患者易感染的病原体状态或合并症易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素及免疫受损人群耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌、真菌第6页，共53页，2023年，2月20日，星期三SCAP发病机理

细菌的侵袭力（菌毛、鞭毛及荚膜）细菌的毒力（LPS、酶如杀白细胞素、溶血素及胶原酶）(突破屏障)

SIRS及脓毒症(systemicinflammatoryresponsesyndrome)

休克，DIC,多脏器衰竭综合症第7页，共53页，2023年，2月20日，星期三急诊状态下的特别表现！主要所面对的是疾病的“横断面”重点关注的人群：肥胖、老年、免疫受损人群及群发注意几个现象：意识障碍休克血象正常或降低影像学的异型（实质及间质）季节及群发第8页，共53页，2023年，2月20日，星期三面对特别状态下的急诊诊断策略是与否：急诊套+敏感性（凡诊断SCAP就想到重大传染病的可能）是：原因？“SCAP”“去路”可能病原学?第9页，共53页，2023年，2月20日，星期三SCAP的病理生理改变？肺：呼吸膜V/QSIRS循环？MSOF第10页，共53页，2023年，2月20日，星期三重症肺炎的治疗

-----综合体系第11页，共53页，2023年，2月20日，星期三重症肺炎的治疗-----综合体系"窗口期"及时有效的抗病原微生物的处理“杀及辅”的策略！矫正“病理生理失衡”---呼衰、休克、SIRS及其他脏器衰竭第12页，共53页，2023年，2月20日，星期三重症肺炎的治疗

-----综合体系第13页，共53页，2023年，2月20日，星期三重症感染时有较多需要的关注点WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed2011；183：157–164第14页，共53页，2023年，2月20日，星期三细菌人体RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗生素

抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据。过去对PK与PD多是分割看待，抗菌药物PK／PD理论成为临床优化给药方案的重要依据。第15页，共53页，2023年，2月20日，星期三始终从三个角度关注和考虑抗生素在重症患者的治疗方案1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.因为是经验性治疗患者-细菌：病人特征及疾病严重程度的分层，是否危及生命；细菌-药物：是否存在MDR感染风险；药物-患者：是否遵循PK/PD的原理用药第16页，共53页，2023年，2月20日，星期三重症感染抗生素使用的4R原则正确的抗生素：早期经验性抗生素如何选择正确的开始使用时间；正确的剂量；正确的疗程。2023/4/21、DrydenMetal.JAntimicrobChemother2011;66:2441–2443.2、抗菌药物临床应用及管理.医学论坛报第17页，共53页，2023年，2月20日，星期三充分治疗n=24不适当治疗n=16治疗延误n=36不适当治疗＋治疗延误n=52患者预后与经验性抗菌治疗密切相关病死率（%）LunaCM

etal.EurRespirJ.2006;27:158-164.一项来自1999年-2003年6所阿根廷医院76例VAP患者的前瞻性、观察性队列研究，结果显示：与起始充分治疗相比，起始不适当和/或延误治疗患者的病死率(住院患者VAP发病后第28天的死亡率)显著增加。（充分治疗：定义为VAP发病时，依据敏感性情况，抗菌治疗覆盖所有病原体。不恰当治疗：包括未覆盖所有病原体，也包括治疗延迟；治疗延误，定义为诊断为VAP，CPIS≥5，抗菌治疗在24h以上启动）P=0.009P=0.036P=0.007第18页，共53页，2023年，2月20日，星期三及时有效的抗生素应用

及时“窗口”期正确选择正确用法PD/PK应用“极正确”---有效抗生素应用的原则第19页，共53页，2023年，2月20日，星期三及时有效的抗生素应用（1）

抗G+球菌的药物药代-药效学的比较糖肽类（万古霉素、去甲万古酶素、替考拉宁）利奈唑胺（50S、PD31%、生物利用度、序贯）目的：有效（肺组织药物浓度高、抗菌谱、兼顾脓毒症---血液）；安全

第20页，共53页，2023年，2月20日，星期三需覆盖MRSA的情况流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；已接受较长疗程头孢菌素治疗；已接受多种抗GNB治疗不效；吸毒者；所在社区流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片发现G+球菌。第21页，共53页，2023年，2月20日，星期三及时有效的抗生素应用（2）

抗G-杆菌的药物药代-药效学的比较

目的：有效（肺组织药物浓度高、抗菌谱）；安全

美罗培南-亚胺培南第22页，共53页，2023年，2月20日，星期三抗G-菌：碳青霉烯类与β-内酰胺类的区别：在青霉素类化合物的母核骨架上4位硫原子以碳代替,2,3位以双键结合（二氢吡咯环较杂环稳定，耐β-内酰胺酶），6位羟乙基侧链为反式构象（空间位阻增大，耐β-内酰胺酶）美罗培南：C4位有β-甲基,增加对DHP-1的稳定性,第1个不需配用酶抑制剂亚胺培南：西司他丁1：1：C4，C2无取代基团，对DHP-1不稳定。第23页，共53页，2023年，2月20日，星期三美罗培南单剂治疗1gq8h为推荐剂量。该剂量下，感染肺组织细胞外液中可见足够浓度的游离美罗培南，高于大多数临床病原的MIC90。美罗培南的浓度-时间曲线美罗培南在肺组织中的浓度高有效清除呼吸道病原菌

FlorianTomaselli，etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,June2004,p.2228–2232肺部疗效第24页，共53页，2023年，2月20日，星期三美罗培南2g，点滴3小时，q8h，治疗呼吸机相关性肺炎n=7patients穿透力~71.7%DrusanoGl,etal.,ICAAC2004,AbstNo.A-1861提高美罗培南剂量到2g，在肺泡上皮衬液中有很强的穿透能力肺部疗效g/ml第25页，共53页，2023年，2月20日，星期三70%－90%/尚可＜70%/较差敏感率/抗菌活性＞90%/非常好常见细菌敏感率（%）美罗培南亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦大肠埃希菌10010082.496.7肺炎克雷伯菌90.991.472.785奇异变形杆菌100100100100阴沟肠杆菌99.498.278.489.8弗劳地柠檬酸杆菌969681.382.7粘质沙雷菌98.598.593.896.9摩根摩根菌10026.2100100铜绿假单胞菌71.359.677.577.5洋葱伯克霍尔德菌88.5－－－鲍曼不动杆菌3637.833.129.1CMSS2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vo93.No18,1388－1396美罗培南对G-菌覆盖广、敏感率高美罗培南对G-杆菌覆盖广、敏感率高第26页，共53页，2023年，2月20日，星期三美罗培南覆盖革兰阴性菌，MIC90值明显低于亚胺培南和帕尼培南0.0080.030.120.528322009年日本耐药监测,TheJapaneseJournalofAntibiotics.64-2.2011;Apr:53-95第27页，共53页，2023年，2月20日，星期三0.0320.0640.1250.250.5124N=845MIC美罗培南®亚胺培南敏感折点CMSS2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vo93.No18,1388－1396第28页，共53页，2023年，2月20日，星期三细菌MIC美罗培南亚胺培南多利培南所有肠杆菌科细菌MIC50≤0.030.12≤0.03MIC900.0610.12ESBLMIC50≤0.030.120.06MIC900.120.50.25CIPREMIC500.030.120.03MIC900.2510.5美罗培南对耐药的肠杆菌科细菌MIC低Kone´Kaniga,etal.AAC2010;54(5):2119-2124CIPRE：环丙沙星耐药的肠杆菌科细菌第29页，共53页，2023年，2月20日，星期三铜绿假单胞菌，美罗培南的MIC更低，敏感率更高CMSS2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vo93.No18,1388－1396新折点新这点：（M100-S22）：≤24≥8第30页，共53页，2023年，2月20日，星期三不同抗生素治疗产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症21天病死率比较Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987–94,2007定义：首次血培养阳性，72小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗第31页，共53页，2023年，2月20日，星期三产ESBL肠杆菌感染的单药首选：

碳青霉烯碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染类型一线用药备选用药社区感染厄他培南阿米卡星院内感染美罗培南亚胺培南阿米卡星PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333第32页，共53页，2023年，2月20日，星期三33细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(>14天)入住ICU既往接受抗菌治疗插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)机械通气尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染住院时间更长，多>20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)

了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据多重耐药G-菌感染高危因素汇总患者存在以下高危因素：住院时间≥5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气第33页，共53页，2023年，2月20日，星期三核心目标：挽救生命；针对可能的致病菌，结合临床表现和感染部位选择早期经验性抗生素；选择有协同作用的药物联合治疗；

MDR感染治疗原则第34页，共53页，2023年，2月20日，星期三

MDR病原菌引起的正常肾功能VAP抗生素种类和剂量推荐Garnacho-Monteroetal.BMCInfectiousDiseases2014,14:135碳青霉烯类仍是第一推荐的抗生素种类，同时应给予充足的剂量，较短的给药间期和延长滴注第35页，共53页，2023年，2月20日，星期三-内酰胺中：碳青霉烯（如美罗培南）杀菌最快，头孢最慢WilliamA.Craig,ClinicalInfectiousDiseases1998;26:1–12抗菌药物美罗培南亚胺培南克拉+阿米卡星克拉+头孢曲松例数52514952临床效果%86.586.385.769细菌清除率%77.071.077.061.0G.Romanellietal.JChemotherapy2002Dec;14(6):609-17第36页，共53页，2023年，2月20日，星期三美罗培南单药疗效优于头孢他啶＋氨基糖苷类的联合治疗

Tmt,treatment;RR,relativerisk;CI,confidenceinterval.Studyorsub-categoryTmt1(Experimental)n/NTmt2(Control)n/NRR值(random)95%CIWeight%RR(random)95%CI02MeropenemvsCeftazidime/AminoglycosideSieger199730/10643/10555.440.69(0.47,1.01)Alvarez-LermaM-200122/6932/7144.560.71(0.46,1.09)Subtotal(95%CI)175176100.000.70(0.53,0.93)Totalevents:52(Tmt1〔Experimental〕),75(Tmt2〔control〕)Testforheterogeneity:Chi2=0.01,df=1(P=0.94),I2=0%Testforoveralleffect;Z=2.47(P=0.01)0.50.711.52Favours美罗培南Favours联合AartsMAetal.CritCareMed2008;36(1):108-1170.7RR<1.00表明美罗培南疗效优于联合治疗组第37页，共53页，2023年，2月20日，星期三荟萃分析美罗培南与亚胺培南治疗重度感染临床疗效EdwardsSJetal.CurrMedResOpin.2005May;21(5):785-94入选27项临床研究，均为随机对照研究，且基于同等的剂量和给药方案

亚胺培南n/N

21/25

50/56

28/36

60/74

105/111

31/31

86/90

81/82

83/88

79/82

134/148

48/50

110/122

67/87

79/82

49/67

33/39

39/41

33/39

44/49

22/25

220/278

62/91

35/41

27/30

61/70

44/51

1985Studyorsub-category

Hara1992a

Hara1992bKumazawa1992aKumazawa1992bSartoretti1992

Kanellakopoulou1993Brismar1995Cox1995Geroulanos1995

Hamacher1995Morandini1995Nord1995

Tallarigo1995

Colardyn1996Vogel1996

Garau1997Hartenauer1997Tonelli1997Bodman1999Pozzi1999

Kuo2000Mészáros2000Verwaest2000

Hou2001

Song2001Hou2002Romanelli2002Total(95%CI)

MEPMn/N

23/29

51/59

27/34

68/78

105/110

28/28

97/99

94/95

79/82

80/82

147/153

58/59

122/126

68/90

80/82

56/66

30/34

42/43

33/34

44/48

23/25

65/80

67/87

37/42

28/30

63/70

45/52

1817Weight%

1.42

3.22

1.71

3.87

6.56

5.66

5.46

5.03

4.96

8.55

3.26

7.02

4.28

4.96

3.051.932.51

1.93

2.73

1.38

6.17

3.81

2.22

1.70

3.83

2.79100.00RR(fixed)95%CI

0.94(0.73-1.22)

0.97(0.85-1.11)

1.02(0.80-1.30)

1.08(0.94-1.24)

1.01(0.95-1.07)

Notestimable

1.03(0.97-1.08)

1.00(0.97-1.03)1.02(0.96-1.09)

1.01(0.96-1.07)1.06(1.00-1.13)

1.02(0.96-1.09)

1.07(1.00-1.15)0.98(0.83-1.16)1.01(0.96-1.07)

1.16(0.97-1.39)1.04(0.87-1.25)1.03(0.94-1.12)1.15(0.99-1.33)1.02(0.90-1.16)1.05(0.87-1.26)

1.03(0.91-1.16)1.13(0.94-1.36)1.03(0.87-1.22)

1.04(0.89-1.21)

1.03(0.92-1.16)

1.00(0.86-1.17)1.04(1.01-1.06)0.71

1.5RR(fixed)95%CI美罗培南好亚胺培南好RR>1.00表明美罗培南疗效优于亚胺培南/西司他丁总体疗效第38页，共53页，2023年，2月20日，星期三亚胺培南疗效好美罗培南疗效好荟萃分析美罗培南与亚胺培南治疗重度感染细菌学疗效入选27项临床研究，均为随机对照研究，且基于同等的剂量和给药方案1.05RR>1.00表明美罗培南疗效优于亚胺培南/西司他丁总体疗效EdwardsSJetal.CurrMedResOpin.2005May;21(5):785-94第39页，共53页，2023年，2月20日，星期三肾小球滤过肾小管上皮细胞坏死阻断肾脱氢二肽酶（DHP-1)抑制剂西司他丁

亚胺培南

美罗培南肾小球滤过美罗培南卓越的安全性－肾脏第40页，共53页，2023年，2月20日，星期三Ref.:Am.J.Med.,84:911-918,1988中枢神经疾病史肾功能障碍亚胺培南给药量癫痫发作率％＋＋>2g/天<2g（如0.5gq6h）32.120.0＋>2g/天<2g（如0.5gq6h）24.411.3＋>2g/天<2g（如0.5gq6h）11.82.6－－>2g/天<2g（如0.5gq6h）1.30.3出于安全性的考虑，美罗培南每日最大使用剂量6g，亚胺培南每日最大使用剂量4g亚胺培南/西司他丁用药病例的癫痫发生率第41页，共53页，2023年，2月20日，星期三亚胺培南在较高剂量的时候，无法保持良好的安全性癫痫发作率明显升高第42页，共53页，2023年，2月20日，星期三恢复美罗培南耐药细菌敏感性的一个策略联合PD/PK理论指导顺序用药第43页，共53页，2023年，2月20日，星期三患者面临的抗感染治疗问题1、中度肾功能不全老年患者，重症肺炎，痰培养结果为多药耐药的铜绿假单胞菌，仅对阿米卡星敏感。如何选择抗铜绿假单胞菌性肺炎的治疗方案2、Ⅳ期褥疮，分泌物培养肺炎克雷伯菌，如何进行褥疮的抗感染治疗？第44页，共53页，2023年，2月20日，星期三

肺部感染的治肺部感染的治疗----痰培养结果及分析

检验结果：铜绿假单胞菌送检日期：2011年7月26日第45页，共53页，2023年，2月20日，星期三------AntimicrobAgentsChemother.2005,49(4),1337-1339如果MIC值在16ug/mL及以下，则有可能通过