无创正压通气临床应用

无创通气的临床应用大院呼吸科.*

维持合适的通气（排出CO2）*减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*维持血流动力学的稳定机械通气的目的（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）.人工通气的方法无创通气经口气管插管经鼻气管插管气管切开.发展NIPPV的主要原因有创通气的并发症：插管/切开、通气、人工气道、拔管后插管/切开导致的不适慢性呼吸衰竭早期辅助通气无创通气辅助撤机连接方法/呼吸机性能的改进研究工作经验的积累.无需插管(避免相应的并发症)

避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机无创通气的优点(Ambrosino1996).无创正压通气的主要目的（急性）减少插管需要减轻呼吸肌肉负荷（RR，气促，舒适）改善通气/氧合稳定血流动力学缩短ICU停留/住院时间减少死亡率.NIPPV治疗慢性呼衰的目的改善症状、睡眠改善生活质量减少急性加重延长生命.*

胸外负压通气*无创正压通气*

摇动床和气压带*膈肌起搏

无创通气的模式(无需气管插管或切开的机械通气).无创正压通气目前最常用的方法效果明确，可用于较严重的病人操作简易和依从性较好..无创正压通气

呼吸衰竭治疗的标准方法之一统一的建议：美国胸科学会/欧洲呼吸学会/欧洲危重症医学会美国胸科医师学会美国呼吸治疗学会WHO/NIH：COPD防治指南.NIPPV治疗其它病因引起的呼衰神经肌肉疾病：肯定急性肺水肿：建议作为常规重症哮喘：探索手术后呼衰：成功率较高ALI/ARDS：探索其它：儿童等.无创人工通气的特殊应用插管前准备协助拔管/拔管后的处理夜间低通气康复/预防呼吸衰竭慢性心衰引起的呼吸暂停等.如何提高NIPPV的临床疗效：（合理规范操作的重要性）增加依从性提高疗效减少不良反应和并发症避免延误插管.NIPPV的基本工作程序1.

合适的工作/监护条件2.

掌握适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上）5.

选择和试配带合适的连接器6.

选择呼吸机7.

开动和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。严密的监护。疗效判断11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）.一、建立开展NIPPV的基础条件人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等场地（ICU，病房，人员/病人比例）设备（连接方法，呼吸机）监护和紧急插管的条件.二、掌握NIPPV的临床地位指征禁忌症应用范畴.脱机无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气有创通气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防呼吸衰竭康复治疗延长生命无创通气.

应用无创通气临床应用的策略

积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善(PaCO2<16%,pH<7.30)PaO2≤40mmHg气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机(TobinM.J.1996).无创正压通气的应用范围

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急发Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他：OSA，康复等（AJRCCM，2000）.指征（1）：COPD等引起的急性呼吸衰竭

1.有急性呼吸窘迫的症状和体征(1)

中重度气促或气促比平时明显加重。(2)

呼吸频率>24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.气体交换的异常：(1)PaCO2>45mmHg,pH<7.35;(2)PaO2/FIO2<200mmHg.（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）.指征（2）：限制性或中枢性的低通气1．症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；2．体征：肺心病的体征；3．气体交换的指标：（1）白天PaCO2>45mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO2<90%持续>5分钟或超过10%的总睡眠时间）;4．其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）.指征（3）：COPD引起的慢性呼吸衰竭1．症状：疲劳，嗜睡，气促等；2．气体交换的异常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO2<88%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3．

经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素;（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；4．中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5．治疗2个月后再评价；如果依从性足够（>4小时/天）和有效者继续使用。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）.无创正压通气的禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷；不合作；合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）上气道阻塞近期上腹部手术后；误吸可能性高；气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形.无创正压通气的相对禁忌症极度紧张严重肥胖气道分泌物多严重感染严重的氧血症严重酸中毒(pH≤7.20).三、病人的教育必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状﹑帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。.四、试用和适应连接方法试用多种连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧状态下佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度让患者（或家属）试验紧急拆除的方法（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）.....连接方法的选择

（理想的连接是成功的关键）舒适性密封性死腔的大小稳固性简便性安全性.连接方法对疗效的影响鼻罩鼻囊管面罩通气效果+++++耐受性++++++漏气++++死腔+_++.五、NIPPV呼吸机的选择常规的，便携性的，家庭用的同步性好漏气补偿使用方便常规呼吸机：高压、低流量、精确、监测报警完善，漏气干扰大小型无创：低压、高流量、简单易用、漏气补偿较好，监测报警较差.无创正压通气模式常用压力支持SIMV容量转换压力转换新模式压力调控容量转换（PRVC）容量辅助压力增强通气（PressureAugmentedVentilation）按比例辅助通气（ProportionalAssistedVentilation）（同步触发性能）.NIPPV：同步触发压力触发流量触发容量触发流量自动追踪胸腹活动感应.六，辅助通气的适应和调节适应过程的必要性：提高舒适性和依从性调节的必要性：保证辅助通气效果，适应生理和病情的变化具体方法：从CPAP或低压力水平（I：4-8cmH2O﹑E：2-3cmH2O）开始，经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平。.七、常用的通气参数潮气量：7－15ml/KgRR：16－30次/分吸气流量：自动调节性（PSV等）或递减型，峰值：40－60L/分吸气时间：0.8-1.2秒吸气压力：10－25cmH2O呼气压力：4－6cmH2O（依病人而定）.八、密切监测监护的必要性：减少不良反应，提高耐受性，提高疗效，避免延误插管等。.NIPPV过程中的监测一般生命体征监测：神志﹑血压﹑一般状态等呼吸系统症状和体征：呼吸频率﹑胸腹动度﹑辅助呼吸肌活动﹑肺呼吸音等呼吸机通气参数：潮气量﹑压力﹑频率﹑吸气时间﹑漏气量﹑人机同步性等血氧饱和度和血气分析：体表Sat2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指数等不良反应：呼吸困难加重﹑胃胀气﹑误吸﹑罩压迫﹑口咽干燥﹑鼻樑皮肤损伤﹑排痰障碍﹑不耐受/恐惧﹑睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等.九、疗效判断疗效判断的指标：临床＋血气判断标准：临床：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率减慢等。血气：PaCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2>5.3Kpa（初始治疗有效）.十、疗程急性：3－16小时/天，3－7天；慢性：>4小时/天，夜间，长期.十一、常见问题（1）：不耐受（1）连接方法不合适：试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、接口器﹑鼻囊管、新的罩）。（2）缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：（3）人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气﹑漏气﹑通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式（如：流量触发﹑容量触发﹑流量自动追踪等）﹑合理使用PEEP﹑经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如：PSV，PRVC等）或手控同步（呼吸频率>30次/分时）。（4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。

.十二、常见问题（2）：治疗失败（1）适应症不合适：

（2）通气模式和参数设定不合理（3）不耐受：

（4）罩和管道的重复呼吸：（5）气道阻塞：由于痰液的阻塞﹑睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等

（6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。.十三、常见不良反应与防治（1）胃胀气：控制吸气压力<25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药口咽干燥：湿化器、间歇喝水罩压迫和鼻樑皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力﹑间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。漏气：（如上述）.常见不良反应与防治（2）