医疗纠纷案例分析与思考

一、什么是医疗纠纷？

“纠纷”——牵连不清的争执；不易（较难）解决的问题“医疗纠纷”——医患双方对医疗后果、产生原因以及如何处理产生分歧，从而引发的纠纷第一页，共57页。二、医疗纠纷分类从性质上可有以下几种情况：（一）在医疗过程中，可能确实存在医疗问题，医务人员有过失。包括服务态度、责任心、技术问题或者已构成事故、差错。（二）可能没有医疗问题，既不是差错，也不是事故，纯属于家属期望值过高而未达到所期望目标。（三）诊治过程中出现了某些治疗目的以外的并发症或意外。（四）发生其他医疗之外的问题，如人际关系、意外损伤等。（五)双方存在认识上的误差和分歧。（六）经济因素，患者想借机转嫁医院或者希望通过纠纷而减免医药费。（七）其它权益问题，如肖像权、名誉权、处分权等。

（AIDS抗体阳性纠纷）第二页，共57页。

违背法规和规范医疗事故、差错医疗过失纠纷后果病人不知晓不发生医疗技术原因病人谅解不发生医疗纠纷医疗意外（静输林可霉素死亡）非医疗过失纠纷并发症（肝硬化—食道及胃底静脉曲张）治疗的副作用（链霉素抗痨致耳聋）医患后遗症（腹部手术后肠粘连）纠纷过敏反应（急性、迟发性）语言不严谨(言语随便、有失分寸、触及名誉、暴露隐私）非医疗侵犯肖像权性纠纷触犯处分权（知情同意权）迁就大意放松管理（病人外出意外、患儿、精神病人意外、院内自杀）患者及家属的不良动机（拒绝检查、治疗、不听劝说、不遵守规章制度）第三页，共57页。三、医患纠纷新进展形势概述（一）医患纠纷矛盾日趋突出，带普遍性、社会性（二）巨额赔偿医院苦不堪言，医院运营风险急剧增加（三）诚实信用被扭曲，医患互信的基础遭到破坏（四）鉴定“双轨、适法二元”，加剧纠纷处理难度（五)医院执业环境恶化，“伤医”案件频发（六）改善医疗执业环境势在必行，引起高层极大关注

第四页，共57页。1、住院这么长时间，为什么还没诊断清楚？2、那个医生会医病吗？简直是个庸医，为什么不通知上级医生、主任来处理？3、活蹦乱跳的送进来，怎么就医成这样了？真是走着进来，躺着出去。4、为什么不让我们转院？转到昆明医不活就不找你们。5、说没事，没事，怎么就死了？是被你们医死的。6、就是那瓶（支）针水不合用，打下去人就不行了。抽针落气，你们还说没责任？7、人死在医院，你们就有责任。8、打官司不打，打也打不赢。司法（医学）鉴定也走不来，医院今天必须给个说法。9、我们都是农民，什么也不懂，我们也不要钱，把人医了叫得道应就行。赔我的人来。10、要是你们家遇着这事儿，你怕不会这样说，你恐怕比我们还叫得凶。11、我们呢要求已经是最低的了。这对你们医院不过是“九牛一毛”。12、医生不会存心害死人，院长也没让出事，但这条命不能平白无故就没了。纠纷发生时，患方会说……第五页，共57页。第六页，共57页。第七页，共57页。第八页，共57页。第九页，共57页。第十页，共57页。第十一页，共57页。第十二页，共57页。第十三页，共57页。1、我就不该没事找事，遇上这种事，真是倒霉透了。2、日子不好，运气不好，才碰上这种烦心事。3、毕竟人家死了人，情绪激动可以理解。4、他出的事，关我什么事儿，真是气死人了。5、没有功劳，还有苦劳，真的没法干了。6、到底谁才是弱者，医者尊严何在？7、错了就是错了，只要鉴定下来，该承担什么责任都行。8、不是我们的责任，为什么一闹就要给钱？9、遇到没有道德底线的人，悲哀啊！10、下辈子做什么也不当医生了。11、医学是有缺陷的，医生不是先知或神仙，只能医病不能医命。12、何时我们才能有一个安全的工作环境。纠纷发生时，医者曾说过……第十四页，共57页。第十五页，共57页。第十六页，共57页。第十七页，共57页。第十八页，共57页。无辜的“准”医生——王浩第十九页，共57页。

事件回顾

2012年3月23日报道，当日16时30分左右，一名男子突然闯入哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科医生办公室，抡起手中的水果刀，疯狂砍向医务人员和实习医生，造成一名实习医生伤势严重不幸死亡，另三名医务人员重伤。据了解，死者名叫王浩，男，今年28岁，为哈尔滨医科大学2009级硕士研究生，事发前刚刚收到香港中文大学博士录取通知书。受伤的三名医生分别是郑一宁、王宇、于惠铭。

当晚，腾讯网刊登新闻后附带“读完这篇新闻后的心情”调查，6161人参与投票，其中选择“高兴”的竟高达4018人，占总数的六成以上。由此，引起了社会的强烈关注。

网易上针这条新闻，一共有36000多人发表评论，其中有一个评论是这么写的，“应该举国欢庆啊!鞭炮响起来!小酒喝起来!音乐开起来!”顶这个帖子的数量达到了5172，占到36100人里多大的比例。2014年“伤医事件”第二十页，共57页。思考：

医患冲突事件频发，到底谁是弱势群体第二十一页，共57页。1.部分群众、部分患者对医护人员的恨从何而来？

他们一言不和即殴打医务人员，未能治愈即聚众暴力冲击医院殴打医护人员，他们使用水果刀、马刀、宰羊刀砍杀医护人员，是什么样的社会土壤、舆论土壤产生了如此畸形的恨？第二十二页，共57页。2.纵观这些案例，聚众暴力医闹事件大多都是索要巨额赔偿，而且相当一部分在最后都达到了目的。由于公安机关、当地政府常采取“纵容”的态度，于是院长被劫持限制人身自由，最后妥协；医院不堪其扰，向暴力医闹份子妥协；或者地方政府调解要求医院赔款“私了”。总之，违法成本如此之低，闹就有钱，医闹能不越来越多越来越张狂吗？第二十三页，共57页。3.相当一部分案例起因是所谓的“对疗效不满”，特别是一有死亡即指责抢救不及时、治疗失误。甚至很多媒体报道中也持这种观念。中国医师协会在一份报告中指出：“医疗损害是由于医学技术的缺陷、人的缺陷造成的，与道德无涉。只有转变观念，破除‘医学万能’、‘医生万能’的神话，才能从容面对医疗损害，不再把资源无谓的消耗在如何消灭医疗损害这一不可能的任务上。”医师协会也向有关部门提出建议：在制定管理规范时，把惩戒医疗损害相关人员的理念降至最低。我们也希望媒体在破除群众错误观念方面发挥重要作用。第二十四页，共57页。4.在部分案例中，我们可以看到，有当地官员、公务员及其他地方势力参与甚至主导。事实上，暴力医闹、冲击医院正是这些地方势力作威作福、为所欲为的一贯行为的延伸。如果到医闹重灾区深入调查当地的社会势力生态，一定“内容丰富”。第二十五页，共57页。5.正如“首都法律界、医疗界南平市医闹事件研讨会”发布的公告中各专家的共识所言，医院和医生有无医疗过错与医闹打砸医院、侵犯医务人员人身安全这是两回事。对这些恶性冲突案例，不论是否真的存在医疗过错，其本身都是应该谴责并依法处理。第二十六页，共57页。6.如今医护人员的工作可以说是高强度、高压力、高风险，全社会特别是媒体是否可以对医务人员的工作环境给予更多的关注？比如，在我们感谢节假日仍然坚守岗位的工作者时，是否也不应该忘记医务人员？第二十七页，共57页。医生自我保护31条是无奈还是无助？1.门诊的诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地，如“黄疸原因待查”等。2.住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊或其他医院为准，门诊诊断仅作参考。3.部分患者(车祸、暴力伤、医保、社保等须由第三家负医疗费用)的病历禁止实习学生书写。第二十八页，共57页。4.扩展入院常规检查，以免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所致”。检查应多做，尽量让病人作决定。凡患者拒绝之检查，包括颅脑CT，各项血生化，乃至肛门指诊，须于病程记录描述，并由患者或其家属签字加带“后果自负”。病情交待要重，因为每项病情的恶化、加重都会死人——也要患者或家属签字。他们签字越多，你的风险越小。5.勿向患者及家属过多解释病情，告知其病名及严重性即可。6.详细而且有选择地记录患者及家属的于病情治疗不利的要求及行为，部分要求其签字。第二十九页，共57页。7.按治疗的要求书写病案，而不是按实际情况书写。如感染创口至少每日换药，其余可按其是几级手术、几级愈合分别对待。病案须如此记载，但实际你根本忘记了换药则是另一回事。8.每次检查及治疗都要上医嘱，患者未行或拒绝的，千万别忘记入病程记录，并再行医嘱停止执行。9.自己管好自己的病人，禁止他人管理，别帮熟人的忙，你和他熟但患者和他也熟，不是和你熟。永远不要收“红包”，收了你就是他的“乖孙子”了。记住病人不是父母，也不是朋友，因为朋友和父母不会把你推上被告席。病人是会把你推上被告席的人，所以要时刻记住病人就是明天会把你推上被告席的原告，那么你就能最大限度来避免医疗纠纷的发生。第三十页，共57页。10.上级医师的指示一定照做，切记将其分析及医嘱纳入当天的病程记录。这是为推卸责任而采取的“弃帅保车法”。11.永远不要把希望寄托在领导身上，但记得自己搞不定的一定要请示上级。搞不定的推向上级医生，不要逞强，这不丢人。12.碰到危重病人，掌握以下步骤，有百利无一害：第一氧气，第二盐水，第三向上级汇报。13.该下病危下病危，该下病重下病重，然后让家属签字。若他死了，你有已通知家属的证据，若他侥幸活了，你更不会有事，那显示了你的本事。但死亡通知你不要乱签，上级和领导让你签的，要留下证据，必要时自己掏腰包复印留证据，因为这涉及一些善后处理的法律事宜。第三十一页，共57页。14.全面书写手术前谈话，每项意外都可能导致死亡，并详细向患者家属解释，如果他因被吓着了而不敢签字，你宁肯不做这台手术。在这年月，风险大的手术别做，不讲理的人别做，工作没做好的别急着做。15.若手术是你主刀，活写手术记录(我的阑尾手术记录就基本上都是一样的，既未伤到周围组织器官，也无过多出血，更无清除不彻底的记录文字)。若你是一助理，照实记录并交由主刀大夫过目，他不同意就让他批改，重抄后让他签字。16.出现其他科问题请有关科室会诊，并要求会诊医生留详细会诊记录意见，并遵照执行，切勿班门弄斧。17.妥善保留各种检查单及会诊单，以免其他(本科或外科)医生改写。

第三十二页，共57页。18.不必相信下级医疗单位和其他医院的检查单及诊断、治疗方案，多做检查没错。19.诊断证明一定要与病案一字不差。20.出院时，填写治疗效果须谨慎。样例太多，不胜枚举，勤问上级医生。21.“出院医嘱”宁多勿少。该写的一定要写，出院后此患者执行不执行是他的事。22.不管怎样的病历，都记得要写上“不适随诊”这句话(包括会诊)，万一病人离开医院后病情恶化，你就有退路。23.对身上暂时无钱的，或者如外地打工真的无钱者，给他基本的药物和检查，同时，要不停地向领导上级汇报——可以越级上报，要求他们给出意见，并把意见记录在案——病程记录、交接班记录中。对欠妥的意见同时向不同的领导转述和复述。欠费有医院扛大头，对病人“欠治”也许最后我们“被揍”，犯不着。对不当的追究会减少倒霉程度。第三十三页，共57页。

24.遇有对你动粗的不良之徒，如果你觉得占不了上风，不要动手，好汉不吃眼前亏，三十六计走为上。25.如果在冲突中吃了亏，不要怕把事情闹大，要舍得花精力、财力，让对方见着你就害怕。26.全科同事要团结，遇事时应一致对外，脸皮要厚。要像法庭上的律师一般，敢于把白的说成黑的，把黑的说成白的，把豆腐说成是麦子做的。27.注意结交一些在社会上叫得响的“朋友”，他们能随时为你撑腰。28.任何情况下，千万不要不作为。29.提高诊治水平、严格遵守诊疗常规和良好的服务态度是自我保护的最佳途径。30.留一个自己的病案周记，免得病人告你时你都想不起来他是谁。31.最后，时刻想着，你眼前的这个病人可能就是下周到法庭上告你的人。第三十四页，共57页。四、产生纠纷的原因1.涉及医疗技术疗效问题纠纷：医疗技术及疗效争议是导致纠纷常见原因。技术问题多见的有用药或手术后疗效不佳，产生相应的并发症等。这类纠纷虽不完全属医疗过失，但给患者心理造成了错觉，由于延长了住院时间，医药费骤增，疗效欠佳，患者或家属提出疑义。从理论上讲影响疗效的因素是多方面的，不排除个体差异及其他非可控因素。但患者往往不能接受医院的解释，处理起来棘手被动。2.涉及医疗费用、价格问题纠纷：医疗成本的增加、社会因素、大量贵重药物、高价检查均导致病人就医费用攀升。面对目前不完善的医疗保障体系，如何解决病人就医费用不断攀升，不仅是医院和医务人员本身自律的问题，还应得到政府和全社会的关注，政府应从体制、机制上着手解决患者“病看难、看病贵”的问题。第三十五页，共57页。3.涉及医疗服务、责任心、态度问题纠纷；病人到医院就诊都希望自己得到医护人员的关注，尽快解除病痛。以居高临下的不平等的方式对待病人、表情冷漠、不尊重他人的人格、连续多日不查房、患者病情发生变化叫医务人员不来，都可能对患者的身体及心理造成伤害，从而埋下纠纷的根源。4.涉及未尽告知义务及告知不全问题纠纷；术前及术后谈话、交待不详导致，患者及其家属对病情变化没有思想准备，在未告知患方的情况下用药及检查，当手术效果不满意时患方即认为是医疗事故，从而发生纠纷。5.涉及死因疑问纠纷；在临床活动中经常会遇到病人突然死亡或者手术后死亡，从临床角度也难以明确死亡原因，这类纠纷的解决要依靠尸检明确死因。第三十六页，共57页。6.涉及病历书写纠纷：书写病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息，在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据。需要病人或者家属签字的地方未签字、病历书写不及时完成、上级医师不及时签字、医嘱中药物用法应记录不明确、该停的医嘱要没有及时停、病历涂改、病案室保管病历不善造成病历丢失等等均回引发医疗纠纷，而且会使医院处于不利地位。7.医疗差错、过失纠纷；差错过失与个别医务人员工作责任不强，不执行“三查七对”制度有关。第三十七页，共57页。五、本院医疗纠纷情况第三十八页，共57页。六、本院医疗纠纷分析医疗纠纷风险科室科室妇产科外二科外一科儿科外三科内二科五官科内三科麻醉科放射科内一科口腔科例数76614623222115108755%23.6719.014.337.166.856.544.673.112.492.181.551.55科室急诊科感染科救护队激光室理疗科内四科ICU内七科检验科B超室病理室注射室例数433321111111%1.240.930.930.930.620.310.310.310.310.310.310.31第三十九页，共57页。

第四十页，共57页。医疗纠纷高风险人群年龄（岁）0～1414～4040～6060～8080以上例数649898456%20.5731.5131.5114.461.93第四十一页，共57页。1、饮酒者：自控能力下降，容易发生争端,个别人借酒发疯，制造事端。2、合并精神不正常者。3、有犯罪纪录，劳改、保外就医的患者或有打架斗殴前科者。4、生活在城郊的穷人或经济拮据、无亲人照看、语言交流困难者。5、职工家属或熟人，擅自减化医疗程序，以致漏诊、误诊，留下纠纷的隐患。6、家属有学医的，熟悉医疗行业之中的瑕疵。7、多系统多器官有病变或有潜在生命危险的人。8、吸毒人员，在急需毒品时，为了寻找毒品，制造事端。9、车祸或打架斗殴者在出现费用问题时，易出现矛盾转移。10、家属有高级干部者，以势欺人。11、部分珍贵儿童，治疗效果达不到家属要求的。12、其他（如地痞流氓）及部分闲散人员(城乡结合部)和曾有过纠纷经历的人。

医疗纠纷高风险人群第四十二页，共57页。医疗纠纷风险责任人员职称医师护士医技其他类（药剂、行政、后勤）纠纷涉及人次238481011%77.615.63.23.6第四十三页，共57页。年份20012002200320042005200620072008200920102011201220132014总计纠纷例数913192519233125272727322214313协商解决6131368710119141215168148放弃主张权利00414714118961282398医疗事故鉴定2025429596362257司法诉讼1000001101032110

2001年---2014年我院医疗纠纷案例处理情况医疗纠纷解决途径第四十四页，共57页。医疗纠纷解决途径解决途径协商解决放弃主张权利医疗事故鉴定司法诉讼例数148985710%47.2831.3118.213.2第四十五页，共57页。

第四十六页，共57页。

第四十七页，共57页。七、典型案例分析案例1：清点器械疏忽，纱条遗留腹中

案例2：连续摄片难确诊，骨折延误遭赔钱案例4：麻醉选择有弊端，意外发生致死亡

案例3：管床医生疏忽，引流管“植入”切口案例5：手术操作误损伤，胆囊切除致梗阻案例6：肠镜操作不熟练，并发穿孔致伤亡案例7：病历记录漏洞大，过错鉴定被赔偿案例8：患者安全不落实，“危急值”未处置第四十八页，共57页。我院近十年鉴定为医疗事故的案例分析

第四十九页，共57页。

我院成功处理的医疗纠纷案例分析第五十页，共57页。八、如何预防医疗纠纷的发生?

1、实施科学管理（系统化、制度化、标准化、规范化、科学化），树立医疗安全第一的思想。2、实施以“病人为中心”的管理（提高医务人员修养，注重病人的心理需求）。3、建立健全规章制度，狠抓三个落实，即技术岗位责任制的落实，各项规章制度的落实和各项技术操作常规的落实。如门诊急诊的岗位责任制、首诊负责制、三级医师查房制、术前病例讨论制度、护理工作中的“三查七对”及注射室、处置室、手术室的消毒隔离制度等。减少甚至杜绝工作不认真和违章操作等现象。尤其在急诊抢救时只能一人指挥，如有分歧个别交流，不要当着家属的面说三道四。第五十一页，共57页。4、加强医疗文件管理如：书写不及时过于简单，重点不突出，病情讲不清，症状说不明。错字连篇，字迹潦草，用词不当，缺少上级医生指示，辅助检查不看不分析等。要做到：（1）简明、扼要、全面地询问病史，减少遗漏、重复，避免病人不信任及厌烦情绪，使自己在病人中树立威信；（2）病历字迹要清楚，内容全，有鉴别意义的阴性症状或体征也要记录；（3）接诊时间、抢救时间要写清，按严格规定时间完成各项工作，并做到首诊、首问负责制；（4）患者有生命危险、需要住院或留院观察的，要告知疾病的风险、住院的好处，介绍可供选择的治疗方法，治疗方法的利弊，向家属或患者交代后，仍拒绝住院或观察的，要由患者或家属签字；

第五十二页，共57页。（5）诊断要经得起推敲，要有回旋的余地，以避免误导其他医务人员；（6）诊断或处理存在疑问、有异议时，应及时申请会诊；（7）要向患者交代清