急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明

急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明第1页/共57页急性主动脉综合征

（ACUTEAORTICSYNDROMES)急性主动脉夹层(acuteaorticdissection)主动脉壁内血肿(intramuralhematoma,IMH)主动脉穿透性溃疡(penetratingaorticulcer)第2页/共57页急性主动脉夹层急性与慢性：14天内为急性主动脉壁由3层构成（内膜，中膜和外膜）主动脉夹层的形成：主动脉内膜出现破口，血液经破口流入内膜和中膜层之间）第3页/共57页高血压遗传性纤维蛋白原病先天性血管病变血管炎性病变医源性第4页/共57页发病率：超过20例/百万人死亡率：流行病学StanfordA型夹层发病早期每小时死亡：1%72小时：50%2周：75%3月：90%StanfordB型夹层:小时死亡率尚无数据住院死亡率11%第5页/共57页StanfordB型主动脉夹层生存率第6页/共57页急性主动脉夹层分型Debakey分型：依照原发破口位置和累及范围Stanford分型：依照累及范围传统分型第7页/共57页急性主动脉夹层细化分型根据原发内膜破口的位置和主动脉根部、弓部病变的程度细化StanfordA型夹层分型根据主动脉弓部受累情况、降主动脉和腹主动脉扩张程度细化StanfordB型夹层分型优点：有利于指导治疗方案缺点：太复杂，不利于交流第8页/共57页A1A2A3C型S型A1CA2CA3CA1SA2SA3S第9页/共57页C型S型B1B2B3B1CB2CB3CB1SB2SB3S第10页/共57页急性主动脉夹层的临床表现胸痛：突发/锐痛/撕裂样，见于90%患者气短高血压周围动脉搏动减弱或消失腹痛神经系统症状第11页/共57页急性主动脉夹层的影像检查螺旋CT或增强CTMRI经食道超声（TEE）主动脉造影动脉内超声（IVUS)第12页/共57页急诊室胸痛的鉴别诊断急性冠脉综合征急性肺栓塞急性主动脉综合征其他：如张力性气胸、食管穿孔等！！！鉴别诊断很重要：急性冠脉综合征和急性主动脉综合征处理原则相反EmergencyMedicineClinicsofNorthAmerica

Volume27,Issue4,November2009,Pages685-712美国只有15%-43%的病人在急诊初次就诊时确诊第13页/共57页急诊室夹层处理流程第14页/共57页急诊室夹层处理流程（复习文献）高度怀疑主动脉夹层一般处理及早外科会诊必要影像学检查血压、心率、疼痛监测血流动力学不稳定病人处理第15页/共57页高度怀疑夹层的表现病史突发剧烈胸痛年龄大于60岁，有高血压等引起夹层的易患因素体格检查无脉，四肢血压明显不一致神经系统并发症腰腹疼痛第16页/共57页一般处理建立静脉通道吸氧心电监测EKG，胸片，必要时导尿血Rt，生化全套，心肌酶学，d-dimer必要时配血建立动脉通道第17页/共57页血压心率疼痛控制一线用药β受体阻滞剂如血压仍高，加用尼卡地平，不建议使用硝普钠目标：HR<60，SBP<100如心率快，可使用艾斯诺尔和合贝爽止痛可使用吗啡第18页/共57页我院血管外科急诊夹层处理流程第19页/共57页急性主动脉夹层的治疗急性主动脉夹层A型的治疗急诊手术，以下情况例外：急性主动脉夹层B型的治疗完全脑卒中

严重伴发症：恶性肿瘤，多器官衰竭等发病,发病后48-72小时后就诊

既往主动脉瓣置换手术史药物治疗：anti-impulse*+抗高血压治疗介入支架外科手术药物治疗杂交技术第20页/共57页完全性脑卒中诊断脑梗4小时CT示大面积脑梗脑缺血再灌注损伤造成脑水肿/脑疝CPB中肝素的使用造成脑出血不宜急诊手术理由标准CrawfordES,SvenssonLG,CoselliJS,SafiHJ,HessKR.Aorticdissectionandissectingaorticaneurysms.AnnSurg1988;208:254–73.第21页/共57页195例A型夹层

A组：术前准备好后手术（93例）；

B组：急诊手术（102例）。

随访41.8月第22页/共57页93例未进行急诊手术原因第23页/共57页两组十年生存率无显著差异第24页/共57页AVR术后主动脉夹层可以不急诊手术原因第25页/共57页药物治疗Anti-pulsetherapy不是血压，也不是血流，是血流冲击力，用dp/dt表示第26页/共57页StanfordA型主动脉夹层的治疗策略

主动脉根部手术主动脉弓部手术第27页/共57页主动脉疾病中常见的灾难性病变手术效果较前明显改善预凝人工血管脑保护方法深低温停循环StanfordA型夹层第28页/共57页保留窦部的手术主动脉窦部、主动脉瓣成形术保留主动脉瓣的根部替换术(David术等）主动脉根部替换术（Bentall术等）A型夹层主动脉根部手术术式第29页/共57页保留窦部升主动脉及其远端手术主动脉窦部、主动脉瓣成形术操作简单手术时间短并发症少术后无需服用抗凝药物有二次手术的可能性25-45%再发夹层根部瘤样扩张主动脉瓣关闭不全第30页/共57页彻底切除主动脉根部保留自体瓣膜无抗凝相关并发症手术时间长操作复杂保留主动脉瓣的根部替换术(David术）第31页/共57页彻底切除主动脉根部和瓣膜手术技术难度相对较小术中风险不高长期抗凝生存质量相对较差主动脉根部替换术(Bentall手术）第32页/共57页A型夹层采用最简单的术式（Bentall术）英国牛津的StephenWestabyDavid术的结果与Bentall术相似MatthiasKarckBentall74例David45例（AD4例）KlausKallenbachBentall64例David48例（均为AD）主动脉根部手术术式争论焦点第33页/共57页部分主动脉弓部替换术操作简单手术时间短假腔闭合率低再手术率高二次手术难度大全主动脉弓部替换＋象鼻技术操作复杂手术时间长假腔闭合率高再手术率低二次手术难度相对小A型夹层主动脉弓部手术术式第34页/共57页1983年Borst首次报道一段人工血管(“象鼻”)插入降主动脉为二期行降主动脉替换准备降主动脉真腔扩大假腔血流变缓部分病例可避免二次手术传统象鼻手术第35页/共57页传统象鼻手术第36页/共57页自膨胀特性封闭血管内膜破口扩大真腔挤压消灭假腔对原发内膜破口位于降主动脉逆行剥离者尤为突出中期随访胸段降主动脉重塑支撑型人工血管“象鼻”手术的优点

第37页/共57页支架象鼻手术第38页/共57页支架象鼻手术第39页/共57页全弓替换+象鼻手术前后对比术前术后第40页/共57页常规弓部置换手术局限需要深低温停循环脑部并发症多凝血功能障碍在高龄病人中使用受限杂交手术第41页/共57页Havehybridproceduresreplacedopenaorticarchreconstructioninhigh-riskpatients?Acomparativestudyofelectiveopenarchdebranchingwithendovascularstentgraftplacementandconventionalelectiveopentotalanddistalaorticarchreconstruction(JThoracCardiovascSurg2010;140:590-7)分为两组：常规手术组（45例）vs杂交组（27例）第42页/共57页结论：75岁以上高危病人进行弓部杂交手术死亡率低第43页/共57页杂交手术间杂交手术类型锚定分区I型杂交：升主动脉置换+头臂血管重建+支架

II型杂交：升主动脉-头臂血管搭桥+支架

Ⅲ型杂交：升主动脉+全弓置换+支架第44页/共57页StanfordB型主动脉夹层的治疗保守治疗（conservativetherapy)外科手术（opensurgery）胸主动脉覆膜支架植入术（TEVAR)杂交手术第45页/共57页复杂主动脉夹层需紧急手术或介入夹层破裂重要脏器肢体低灌注综合征（malperfusionsyndrome)难以控制的疼痛主动脉急剧扩张内科保守治疗为主（文献报道73%）抗高血压治疗+抑制心肌收缩力治疗（如尼卡地平+倍他乐克）目标：心率<60；收缩压<100第46页/共57页急性B型主动脉夹层的院内生存率（IRAD)第47页/共57页部分胸降主动脉替换术急性B型夹层的手术方法部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术第48页/共57页全胸降主动脉替换术第49页/共57页外科手术（opensurgery,OS)与胸主动脉覆膜支架植入术（thoracicendovascularaorticrepair,TEVAR）第50页/共57页急性B型夹层外科手术死亡率和并发症高TEVAR创伤小，近期结果好但传统TEVAR适应范围小：仅适用破口在左锁骨下动脉开口以远，且动脉瘤限于胸主动脉上段，及细化分型中的B1S型杂交手术扩大了介入治疗的手术适应症第51页/共57页杂交手术间杂交技术I型杂交：升主动脉置换+头臂血管重建+支架

II型杂交：升主动脉-头臂血管搭桥+支架第52页/共57页第53页/共57页济医附院心脏外科2009年-2013年成人大血管手术103例Bentall19升弓降主替换1降主动脉替换1升弓象鼻39升主A替换