急性冠状动脉综合征ACS诊断及治疗的进展精

急性冠状动脉综合征ACS诊断及治疗的进展精第1页/共48页2[概念]ACS

系不稳定性斑块的破裂，引起CA内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱。ACS包括：

(1)

不稳定性心绞痛(UA)(2)

非Q波心肌梗死(NQMI)、Q波心肌梗死

(QMI)(3)

心脏性猝死(Suddedeath)第2页/共48页3不稳定性冠状动脉疾病(UCAD)系稳定性绞痛与QMI/猝死之间中间状态。UCAD包括：

(1)UA(7~16%可发展为AMI/猝死)(2)NQMI第3页/共48页4ACS图谱静息时缺血不适无ST段↑ST段↑UANQMIQMI

由于UA/NQMI与QAMI规范治疗上有原则差别，近年来多数作者推荐UCAD分类。第4页/共48页5[发病机制]ACS发生是不稳定斑块(90%↑)所致。不稳定斑块致ACS机制：主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂(纤维帽最薄处物理应力)斑块侵蚀(女性多见，占40%)炎症细胞介导血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓QMINQMIUA急性血栓堵塞心性猝死，室颤斑块破裂第5页/共48页6斑块破裂因素四高一抽：高血压病、高血糖(糖尿病)高血脂、高体重(肥胖)、抽烟有关因素：

(1)炎症——斑块裂处、活化T淋巴细胞积聚、活化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞(为稳定斑块6~9倍)(2)血管内皮细胞功能-不稳定斑块处40%的新生内膜增生；

(3)血栓形成——富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，Tc↑，纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关

(4)血管收缩——5-羟色胺(5-HT)、血栓素A2(TXA2)(5)

遗传因素。第6页/共48页7不稳定斑块：(易损斑块)特点：

(1)

脂质含量多(占斑块40%↑)(2)

纤维帽薄

(3)

胶质与血管平滑肌少

(4)

炎症细胞多，易于破裂UCAD与AMI血栓形成的区别：UCAD：(1)

血栓为富含血小板的白血栓/灰血栓；

(2)易引起CA周期性,不完全性闭塞病变AMI：(1)

血栓富含纤维蛋白的红血栓；

(2)可引起CA完全闭塞性病变。第7页/共48页8[诊断]1.临床表现：

(1)

典型缺血性心脏疼痛： 静息性AP(>20min)

新近发生严重AP；(发病时间2个月以内)

恶化性AP；

(2)不典型： 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良； 胸部刺痛(22%)

逐渐加重呼吸困难 胸部触痛(7%)第8页/共48页92.体格检查：目的：排除(1)非心源性胸痛；(2)非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)；(3)心外原因(气胸痛)。3.心电图：静息ECG：——诊断ACS关键

(1)如何做ECG： 发作/症状时做静息ECG

症状消失时再做ECG

与过去ECG作对照从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.第9页/共48页10(2)

如何分析ECG：

ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST↑>1mm(胸导>2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血； 持续ST↑MI进展标志 短暂ST↑：变异性AP特征：

ECG正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)T波改变：胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄。第10页/共48页11多导联ST-T监测低运动负荷试验适应症：①AP发作停止24~48h；②静息ECG稳定；要求：运动后HR达100~120次/分负荷量；意义：低运动负荷试验耐受良好者，预后好，很轻运动即诱发严重缺血，近期预后极差，必尽早做PTCA/CABG。第11页/共48页124.心肌损伤的生物学标志

(1)心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌钙蛋白有三种

CTnT-心肌

CTnI-心肌

CTnC-骨骼肌①基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体；②1/3~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑，新的“金标准”；第12页/共48页13(2)CK、CK-MB(峰值>正常值上限2倍为异常)(3)

纤维蛋白原/D-=聚体，c-RP(正常<10ng/L)(非特异性炎症活动的敏感指标)]5.UCG作用：(1)LVEF：是ACS重要预后变量；

(2)

缺血时，LV壁暂时局限性运动↓或消失；

(3)

有无LVH或Aos③AMI发病3~4h后CTnT/CTnI↑持续1~2w；④UCAD发病后3~4hcTnT/cTnI↑峰值12~24h持续增高4~5d⑤cTnI特异性>cTnT(cTnT正常值<0.1g/L)第13页/共48页146.CAG(冠脉造影)TIMI临床标准：(四级)0级(无灌注)、1级(渗透而无灌注)2级(部分灌注)、3级(完全灌注)作用：(1)

提供有无CA疾病及严重性，“金标准”。

(2)LVEF第14页/共48页15[危险性分层]危险性评价建议方法：A.血栓形成的危险性标志(急性危险性)a.再发的胸痛b.ST段↓c.心肌肌钙蛋白↑

d.ST段动态改变e.CAG发现血栓B.基础疾病的标志(长期危险性)B1.临床标志：a.年龄

b.OMI;c.严重APd.糖尿病B2.生物学标志

CRP(纤维蛋白原？D-=聚体？)B3.造影标志:a.Lv功能障碍b.CAD范围第15页/共48页16UA危险性分层①AP发作步频率，严重程度，持续时间增加；无静息时发作。②AP发作的阈值下降；③2w-2个月内新发生AP.ECG正常/未改变。④CTnT、CTnI正常。(1)低危：第16页/共48页17①静息AP发作时间20min以上，现已缓解，但仍具有CAD的中、高危险因素②静息性AP(发作时间20min以上，休息或用NG后可缓解)③夜间AP④AP发作时伴有动态T波改变；⑤具有CAD中、高危因素，过去已有新近发作CCSC(加拿大心血管协会)Ⅲ或Ⅳ级AP⑥多导联出现病理Q波或静息性ST↓<1mm。⑦年龄>65a(2)

中危：第17页/共48页18①缺血性胸痛时间延长(>20min)②与缺血有关肺水肿；③静息性AP伴动态ST↑、↓>1mm;④AP时伴新近出现二漏杂音/系有二漏杂音加重；⑤AP伴S3奔马律，新近出现/加重的肺部音；⑥AP伴LBP；或AMI后AP或室性心律失常；⑦CTnT或CTnI↑(3)

高危：第18页/共48页19中国UA临床危险度分层低危中危高危AP类型初发、恶化劳力型，无静息A.1个月内出现静息AP，但48h内无发作B.MI后APA.48h内反复发作静息型APB.MI后AP发作时ST↓≤1mm>1mm>1mm持续时间<20min<20min>20minCTnT/CTnI正常正常/轻度↑↑第19页/共48页20[治疗]治疗新概念：1.

强调危险分层：高危患者作CAG或血运重建，不赞成所有ACS患者一律做PTCA。2.“预治疗”处理概念，“三抗”治疗后2~3d，以纯化不稳定斑块拟化活化。3.

“预治疗”2~3d后，仍有反复缺血发作，才推荐CAG和血运重建。第20页/共48页21治疗原则：1.

拟/诊断ACS，收入CCU，2~3d，经危险分层和积极内科治疗后，把患者分类：

(1)高危者“预治疗”2~3d早期积极作CAG和

PTCA；

(2)低危者转入普通病房治疗(3)稳定后出院，门诊随访2.

严格使用溶栓药物，UCAD禁用纤溶蛋白溶解剂(溶栓药物)第21页/共48页22CAS推荐策略：CAS(体检、ECG、血)持续ST↑溶栓或血管成形无持续ST↑三抗(抗凝、抗缺血抗脂)CTnT↑CTnI↑反复发作缺血、血流动力学/心律不稳定、MI后AP抗凝CAG入院时和12h后CTnT、CTnT正常出院前/后行运动负荷试验门诊随诊3.

规范药物治疗方案第22页/共48页23具体治疗措施(三抗)

(一)

抗缺血

1.硝酸酯类

(1)

作用：①扩张静脉致前负荷↓LVDEV↓，心肌氧耗↓

②扩张CA，增加CA侧支循环③抑制血小板聚集第23页/共48页24(2)

证据：试验规模小，为观察性，少有随机、双盲、安慰剂对照(3)

制剂：三硝基：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯二硝基：NG、硝酸异山梨醇酯(爱信、肖心痛)

单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康第24页/共48页25(4)

建议：①ACS者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至症状减轻/出现副反应；可加入极化液；②多采用短期持续滴注(24~48h)；③症状控制后改口服，或间隔或同类药物(syndonnimines)或K+通道抑制剂④注意耐药现象。第25页/共48页262.β-阻滞剂：(1)

作用：①抑制β受体mvo2↓②对AMI/MI后者降低死亡率(2)

证据：①3项双盲，随机、安慰剂对照β-A治疗UA；②荟萃分析：使AMI危险性↓13%，对UA死亡率影响无差异。第26页/共48页27(3)

制剂：选择性：美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)醋丁洛尔非选择性：普茶洛尔、纳多洛尔吲哚洛尔、氧烯洛尔-β-阻滞剂：卡维地洛(达利全、洛德、金洛)第27页/共48页28(4)

建议/注意事项：①CAS并HR↑/HBP者效果好②脂溶性β-A(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)可减少心脏性事件及AMI发生率，③从小剂量开始24~48h调整一次剂量，使HR降至60次/分以下，(60~50次/分)，清醒时HR<50次/分是安全④注意用药禁忌症：严重AVB、支哮、ALVHF第28页/共48页293.

钙拮抗剂：(1)

作用：①抑制Ca+1L通道的α1上，是血管扩张剂，扩张CA，增加心肌氧供；②对AV传导，HR有明显作用；③抑制心肌收缩力，mvo2↓第29页/共48页30(2)

依据：

UA治疗中有几个随机试验：HINT、DBT(51个月)

地尔硫卓

-及异搏定对无ST↑的AMI有保护作用，短效双氢吡啶可使CAS的剂量依赖性死亡率↑(3)

制剂：

①维拉帕米(异搏定)：异搏定，缓释异搏定，心钙灵

②硝苯地平(心痛定)：主张用控释、缓释、长效制剂：氨氯地平(络活喜施慧达)，非洛地平(波依定)：拉西地平(乐息平)拜心同等。

③地尔硫卓(硫氮卓酮、恬尔心、合心爽)。第30页/共48页31(4)

建议/注意事项：①具有减慢心率的Ca+1-A对ACS是安全有效的，但与β-A合用需谨慎；②短效双氢吡啶反射引起HR↑儿茶酚胺↑；血压波动大，加重心肌缺血，↑MI或死亡率风险，不主张单用于治疗ACS。③顽固性UA，变异型AP可联合用长效Ca+2-A④注意禁忌症：明显LVHF-AVB等。第31页/共48页32(二)抗栓1.ACCP(第六届美国胸科医师学会)关于抗栓药物治疗七项进展：

(1)低制量(80~325mg)的ASA与较大剂量

(500~1000mg)防治心脑血管病同样有效；

(2)口服GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对于心肌缺血无效；(3)和ASA与力抗栓联合使用相同，ASA和氯吡格雷(clopidogrel)联合应用对于支架安置术病人具有协同作用，而氯吡格雷使WBC↓要比力抗栓少。第32页/共48页33(4)口服抗血小板药物，氯吡格雷和静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂被公认重要抗栓药物。(5)

在ACS和静脉血栓栓塞(VTE)治疗中，低分子肝素可有效取代静脉用普通肝素。(6)AF时口服华法令(可密定)抗凝的低限国际标准化比值(INR)2.0或2.0以上(7)AF联合使用小剂量华法令或IＮR<2.0和ASA未被证明有效。第33页/共48页342分类及制剂：

抗血小板药物

ASA：药剂0.15,以后80~325mgQd

力抗栓：0.25Bid→Qd

氯吡格雷75~150mtQd(CURE试验，CAPRIE试验等)泰嘉(Talcom)25mgQd

海力生2片Bid第34页/共48页35GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂：(a)阿昔单抗(abciximab)0.25mg/kg.iv→10g/kg.h静滴×12h(b)自然产生的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：裂解素Barbourin(小响尾蛇尾)(c)人工合成的肽类/非肽类拮抗剂。第35页/共48页36肽类：

RGD肽：线性，Eptifibatidebitistatin.

环状：埃替巴肽(选择性)KG肽：(赖-甘一天冬氨酸)：Integzelin非肽类：

替罗非班(Tirofiban

默沙东AtoZ试验) 塞米非班(xemilofiban)

试验：PUKSUIT、PRISm、PRISMPLUS、PARAGON、加拿大Lamifiban研究。第36页/共48页37B.抗凝血酶：①低分子肝素(速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙)0.4ml腹壁皮下Bid②普通肝素：③水蛭素(hirudin)未批准用于ACS上述出现严重出血时，处理：即停药，用硫酸鱼精蛋白.0.1mlLMWH=1mg鱼精蛋白C.纤维蛋白溶解制(链/脲激酶应用等)

无ST↑的ACS者不推荐应用纤溶治疗。第37页/共48页38(三)抗脂(调/降脂)1.

调/降脂作用(以他订类为代表)

(1)全面调/降脂

(2)调/降脂外的作用①改善内皮功能；②减少炎症反应(CRP↓SAA↓-血清淀粉样蛋白↓)；③稳定斑块；④抑制脂质氧化； ⑤改善糖耐量；⑥减少血小板聚集； ⑦逆转LVH。第38页/共48页392.

分类及用法：他汀类： 洛伐他汀(美降之)20~40mgQN

普伐他汀(普拉固)20~40mgQN

辛伐他汀(舒降之)20~40mgQN

氯伐他汀(来适可)40~80mgQN

阿托伐他汀(立普妥，阿乐LiPitor)10~80mgQN

西立伐他汀(拜斯亭)0.3~0.8mgQN

苏洛伐他汀5~10mgqd

血脂康3~6#tid

脂必妥2#tid

第39页/共48页40贝特类 非诺贝特(立/力平酯)0.2QN0.1tid

益多脂(特调脂)0.25Bid

吉非贝齐(诺衡)0.6Bid

苯扎贝特(必阴脂)200mgtid-tid第40页/共48页41(四)冠脉血管重建(心肌再血管化、介入疗法)